麻醉药品等“无偿交回”遭遇执行难 药师热议解决途径
患者不能理解 药师执行困难
近日，一位药师在“临床药师网”发了一个帖子，讲述了他们医院药房发生的一个很普通的退药故事。
李阿姨的老伴儿因结肠癌去世后，她在整理家中剩余药品时发现，老伴儿去世前在医院开的用来止疼的芬太尼透皮贴剂还剩了好多没用完，甚至有一盒贴剂还是完整的、没有开封的。李阿姨拿着这些药到医院药房询问可不可以退掉，药房的药师告诉她，根据规定芬太尼透皮贴剂属于麻醉药品，患者不再使用的麻醉药品应当无偿交回医院。一听是无偿交回，而且还要去相关部门办手续，李阿姨觉得太麻烦了，最后还是把药带回了家。
李阿姨向药房工作人员抱怨说：“像我手里的这种芬太尼透皮贴剂都很贵，一盒是5片，要600多元一盒。我老伴的这些药虽然医保可以报销一部分费用，但就这样把好好的药无偿交回医院销毁实在可惜。”
此帖发出后，引起了不少网友的跟帖。有的网友认为，如果是公费医疗或医保的患者，无偿交回医院后经济上不会有太大损失，接受无偿退药的可能性还比较大；而如果是全部自费的患者，医院不给有偿退药，患者家属会很难接受，所谓的相关规定根本就无法实施。
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记者了解到，卫生部2005年11月发布的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条规定：“患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。”这条“无偿交回”的规定，真正执行起来会如何呢？记者为此采访了几位医院药剂科的相关人士，请他们就此类情况谈谈看法。
对于李阿姨的疑问，作为暨南大学附属第一医院药剂科副主任的金伟军也同样深感困惑。针对这项规定金伟军提出，麻醉药和精神药无偿交回医疗机构的规定值得商榷。从患者和家属的角度来说，他们花钱买了药，用不完却要无偿交回，这当然让他们难以理解和接受。
“这个规定的初衷我想是为了防止麻醉药和第一类精神药品流入非法渠道，动机是好的，但执行起来不一定有效。”金伟军分析说，一方面医院对用药患者和家属无约束力，人家想交回就交，不想交回也没有办法；另一方面不给退药费容易影响门诊药房服务的患者满意度，因此医院药房在实际操作中很难让患者做到无偿交回。
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金伟军告诉记者，目前如果自己医院药房遇到患者要退麻醉药品的情况，肯定会在向患者耐心解释的前提下，严格按规定执行——无偿交回。“即使规定不合理，我们也要执行，但迫切希望主管部门讨论并修改、细化相关的规定，使之能真正达到规范用药的目的。其实，正是由于麻醉药品的特殊性，如果不能有效收回这些剩余的药品，往往就很有可能流入其他渠道，甚至成为不法分子的生财之道。因此就需要切实可行的管理制度来加强此类药品管理，而不是看起来有效，实践起来因其容易让人反感而得不到真正落实。因此，本人认为政府应该有偿(甚至高价)回收剩余麻醉药品，才能有效达到防止这类药品流入非法渠道。”金伟军说。
北京肿瘤医院每日都有很多患者需要使用麻醉药，该院药剂科主任张艳华指出，1994年国务院颁发的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应同时取得其家属或关系人同意并签字，而使用麻醉药品和第一类精神药品就属于特殊治疗的情况。因此，医生在给患者开此类药物时，都必须先填写申请单、办理审批手续，并要求患者签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》。在该知情同意书中，除了明确要求患者不再使用此类药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院外，还提示患者和家属：此类药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致触犯刑律或者其他法律、法规，患者或代办人均要承担相应法律责任。
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张艳华认为，由于事先签署了这份知情同意书，大部分患者或家属还是有知法守法的自觉性的。他们即使不能将此类药品无偿退回医院，也不会用作其他用途。对于极少数的倒卖药品的不法分子，医院已经尽到了告知义务，他们的违法行为虽然医院无法杜绝，但终会受到相应的法律制裁。
对于提出的由“无偿交回”变为“有偿交回”的建议，张艳华表达了对患者和家属的理解，认为患者无偿交回此类药品在经济上确实有损失。但是，她也提出，有偿交回执行起来也没有那么容易，这其中涉及到退药的费用由谁来承担的问题。如果患者因死亡中断使用麻醉药品而要求医院予以退药，医院对此并没有过错，就不应当承担退药的费用。因此，如果没有一种健全的退药补偿机制，医院只能严格遵照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条执行。
另外，张艳华提醒说，对于那些要求退回的麻醉药品看似包装完整，但是谁能担保药品没有被不法分子换成了假药，此类调包后再退药的案例以前就发生过。因此，除了收回的所有药品必须销毁不得再使用外，对麻醉药品、第一类精神药品要求无偿交回的规定也是为了防微杜渐，最大限度地保证用药安全。
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事前知情同意 事后法律约束
对于患者退药的问题，其实卫生部早就在《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：药品属于特殊商品，一旦售出，不退不换。但是，北京大学第三医院(以下简称北医三院)药剂科副主任张晓乐指出，在日常调剂工作中这条规定并不能完全有效地执行。由于宏观环境的影响和缺乏可操作执行的法规，由退药而引发的医患纠纷也越来越普遍。因此，各家医院往往根据自身的情况，采取一定的措施或制定内部退药制度，在某些条件下允许药房给患者退药。
北京药学会曾经对北京15家二、三级医疗机构退药问题进行调查与分析，结果发现，药物不良反应为患者退药的主要原因，占全部退药因素的1/3以上；患者依从性等原因的退药占第二位，占全部退药因素的1/5；占第三位的是医生开错药或多开药。而在三级医院当中，医生不合理用药的原因则超过了患者原因排在了第二位。主持此次研究的张晓乐认为，一个完善的退药规定和程序，明确了退药过程中的责任和利益关系，将有利于增强医生开具处方的法律和责任意识，同时也遏制了退药的随意性，减少因为医生因素所引起的退药。
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张晓乐介绍说，北医三院规定可退药的情形有两种：一种为经门诊药房负责人确认，药品存在明显质量问题；第二种为由经治医师和该临床科室门诊组长或科室负责人签字认可，确属处方用药不当的，如禁忌证、超治疗用量、重复用药、药物过敏史、肝肾功能障碍或说明书以外用药且未告知等，患者不宜继续使用该药以及超范围和超剂量用药，违反医疗保险的相关制度和规定的。
如果所退药品报废，那么由此造成的经济损失势必增加了医院的负担。对此，张晓乐认为不是难题。他指出，北医三院在建立完善的退药机制后的短短三年时间内，医院门诊受理退药事件由此前的7~10起/天下降为目前的2~3起/月，尽管退回的药品不再被医院使用，但月退药金额仅为几百元~2000元，2年的退药金额总计不到2万元。和那些每月退药金额动辄高达13万元之多的医院相比，这些损失已经微不足道了。
张晓乐表示，正是由于建立了手续简便、责任明确、合理完善的退药制度，促进了医师合理用药，使得药房退药金额减少到医院所能承担的范围。医院对退回药品的报损不再有负担，医院也不必再约束患者退回药品的条件，从而保障了医患双方的合法权益，也使医患矛盾得以缓和。
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“我们医院对麻醉药品和第一类精神药品的退药规定是与其他种类的药品一样对待的。”张晓乐说，也就是说，如果真的是由于本院医生的错误造成患者退麻醉药品或第一类精神药品的，医生也签字认可了，医院药房就会同意有偿退药。当然，经患者拿出医院的药品，退回后一律不再使用，由医院负责统一销毁。因为医院不但要保证退药者一个人的用药安全，还要保证其他所有患者的用药安全。
但是，张晓乐还强调，如果患者死亡或其他原因不再使用麻醉药品时，仍需按相关规定无偿交回医院，尽管执行起来非常困难。他同时表示，希望对此种情况在政策、法规上能够有所调整，允许医院有偿收回，以解决无偿交回执行困难与防止麻醉药等流入非法渠道之间的矛盾。
取得患者配合 提升执行效率, http://www.100md.com(吴若琪)
近日，一位药师在“临床药师网”发了一个帖子，讲述了他们医院药房发生的一个很普通的退药故事。
李阿姨的老伴儿因结肠癌去世后，她在整理家中剩余药品时发现，老伴儿去世前在医院开的用来止疼的芬太尼透皮贴剂还剩了好多没用完，甚至有一盒贴剂还是完整的、没有开封的。李阿姨拿着这些药到医院药房询问可不可以退掉，药房的药师告诉她，根据规定芬太尼透皮贴剂属于麻醉药品，患者不再使用的麻醉药品应当无偿交回医院。一听是无偿交回，而且还要去相关部门办手续，李阿姨觉得太麻烦了，最后还是把药带回了家。
李阿姨向药房工作人员抱怨说：“像我手里的这种芬太尼透皮贴剂都很贵，一盒是5片，要600多元一盒。我老伴的这些药虽然医保可以报销一部分费用，但就这样把好好的药无偿交回医院销毁实在可惜。”
此帖发出后，引起了不少网友的跟帖。有的网友认为，如果是公费医疗或医保的患者，无偿交回医院后经济上不会有太大损失，接受无偿退药的可能性还比较大；而如果是全部自费的患者，医院不给有偿退药，患者家属会很难接受，所谓的相关规定根本就无法实施。
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记者了解到，卫生部2005年11月发布的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条规定：“患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。”这条“无偿交回”的规定，真正执行起来会如何呢？记者为此采访了几位医院药剂科的相关人士，请他们就此类情况谈谈看法。
对于李阿姨的疑问，作为暨南大学附属第一医院药剂科副主任的金伟军也同样深感困惑。针对这项规定金伟军提出，麻醉药和精神药无偿交回医疗机构的规定值得商榷。从患者和家属的角度来说，他们花钱买了药，用不完却要无偿交回，这当然让他们难以理解和接受。
“这个规定的初衷我想是为了防止麻醉药和第一类精神药品流入非法渠道，动机是好的，但执行起来不一定有效。”金伟军分析说，一方面医院对用药患者和家属无约束力，人家想交回就交，不想交回也没有办法；另一方面不给退药费容易影响门诊药房服务的患者满意度，因此医院药房在实际操作中很难让患者做到无偿交回。
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金伟军告诉记者，目前如果自己医院药房遇到患者要退麻醉药品的情况，肯定会在向患者耐心解释的前提下，严格按规定执行——无偿交回。“即使规定不合理，我们也要执行，但迫切希望主管部门讨论并修改、细化相关的规定，使之能真正达到规范用药的目的。其实，正是由于麻醉药品的特殊性，如果不能有效收回这些剩余的药品，往往就很有可能流入其他渠道，甚至成为不法分子的生财之道。因此就需要切实可行的管理制度来加强此类药品管理，而不是看起来有效，实践起来因其容易让人反感而得不到真正落实。因此，本人认为政府应该有偿(甚至高价)回收剩余麻醉药品，才能有效达到防止这类药品流入非法渠道。”金伟军说。
北京肿瘤医院每日都有很多患者需要使用麻醉药，该院药剂科主任张艳华指出，1994年国务院颁发的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应同时取得其家属或关系人同意并签字，而使用麻醉药品和第一类精神药品就属于特殊治疗的情况。因此，医生在给患者开此类药物时，都必须先填写申请单、办理审批手续，并要求患者签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》。在该知情同意书中，除了明确要求患者不再使用此类药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院外，还提示患者和家属：此类药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致触犯刑律或者其他法律、法规，患者或代办人均要承担相应法律责任。
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张艳华认为，由于事先签署了这份知情同意书，大部分患者或家属还是有知法守法的自觉性的。他们即使不能将此类药品无偿退回医院，也不会用作其他用途。对于极少数的倒卖药品的不法分子，医院已经尽到了告知义务，他们的违法行为虽然医院无法杜绝，但终会受到相应的法律制裁。
对于提出的由“无偿交回”变为“有偿交回”的建议，张艳华表达了对患者和家属的理解，认为患者无偿交回此类药品在经济上确实有损失。但是，她也提出，有偿交回执行起来也没有那么容易，这其中涉及到退药的费用由谁来承担的问题。如果患者因死亡中断使用麻醉药品而要求医院予以退药，医院对此并没有过错，就不应当承担退药的费用。因此，如果没有一种健全的退药补偿机制，医院只能严格遵照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条执行。
另外，张艳华提醒说，对于那些要求退回的麻醉药品看似包装完整，但是谁能担保药品没有被不法分子换成了假药，此类调包后再退药的案例以前就发生过。因此，除了收回的所有药品必须销毁不得再使用外，对麻醉药品、第一类精神药品要求无偿交回的规定也是为了防微杜渐，最大限度地保证用药安全。
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事前知情同意 事后法律约束
对于患者退药的问题，其实卫生部早就在《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：药品属于特殊商品，一旦售出，不退不换。但是，北京大学第三医院(以下简称北医三院)药剂科副主任张晓乐指出，在日常调剂工作中这条规定并不能完全有效地执行。由于宏观环境的影响和缺乏可操作执行的法规，由退药而引发的医患纠纷也越来越普遍。因此，各家医院往往根据自身的情况，采取一定的措施或制定内部退药制度，在某些条件下允许药房给患者退药。
北京药学会曾经对北京15家二、三级医疗机构退药问题进行调查与分析，结果发现，药物不良反应为患者退药的主要原因，占全部退药因素的1/3以上；患者依从性等原因的退药占第二位，占全部退药因素的1/5；占第三位的是医生开错药或多开药。而在三级医院当中，医生不合理用药的原因则超过了患者原因排在了第二位。主持此次研究的张晓乐认为，一个完善的退药规定和程序，明确了退药过程中的责任和利益关系，将有利于增强医生开具处方的法律和责任意识，同时也遏制了退药的随意性，减少因为医生因素所引起的退药。
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张晓乐介绍说，北医三院规定可退药的情形有两种：一种为经门诊药房负责人确认，药品存在明显质量问题；第二种为由经治医师和该临床科室门诊组长或科室负责人签字认可，确属处方用药不当的，如禁忌证、超治疗用量、重复用药、药物过敏史、肝肾功能障碍或说明书以外用药且未告知等，患者不宜继续使用该药以及超范围和超剂量用药，违反医疗保险的相关制度和规定的。
如果所退药品报废，那么由此造成的经济损失势必增加了医院的负担。对此，张晓乐认为不是难题。他指出，北医三院在建立完善的退药机制后的短短三年时间内，医院门诊受理退药事件由此前的7~10起/天下降为目前的2~3起/月，尽管退回的药品不再被医院使用，但月退药金额仅为几百元~2000元，2年的退药金额总计不到2万元。和那些每月退药金额动辄高达13万元之多的医院相比，这些损失已经微不足道了。
张晓乐表示，正是由于建立了手续简便、责任明确、合理完善的退药制度，促进了医师合理用药，使得药房退药金额减少到医院所能承担的范围。医院对退回药品的报损不再有负担，医院也不必再约束患者退回药品的条件，从而保障了医患双方的合法权益，也使医患矛盾得以缓和。
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“我们医院对麻醉药品和第一类精神药品的退药规定是与其他种类的药品一样对待的。”张晓乐说，也就是说，如果真的是由于本院医生的错误造成患者退麻醉药品或第一类精神药品的，医生也签字认可了，医院药房就会同意有偿退药。当然，经患者拿出医院的药品，退回后一律不再使用，由医院负责统一销毁。因为医院不但要保证退药者一个人的用药安全，还要保证其他所有患者的用药安全。
但是，张晓乐还强调，如果患者死亡或其他原因不再使用麻醉药品时，仍需按相关规定无偿交回医院，尽管执行起来非常困难。他同时表示，希望对此种情况在政策、法规上能够有所调整，允许医院有偿收回，以解决无偿交回执行困难与防止麻醉药等流入非法渠道之间的矛盾。
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