重视恶性肿瘤患者血栓形成的防治
静脉栓塞成肿瘤患者第二大死因
□衣晓峰 孙理
前不久，哈尔滨医科大学附属第三医院放疗一科主任徐向英教授收治了这样一个特殊病例：47岁的周先生因右肺上叶腺癌合并胸水入院拟行放、化疗。经询问病史了解到，此患者在入院前曾有过左下肢静脉栓塞病史，并接受过溶栓术治疗，而且术后未按医嘱坚持用药。徐向英认为他极有可能发生身体其他部位二次栓塞的潜在危险性，遂嘱咐科室医护人员注意观察其病情变化，同时控制他的日活动量。入院后的一天，周某突然出现严重的呼吸困难，口唇发绀，面色灰暗。当时脉搏为170次/分，血压170/110毫米汞柱，血氧饱和度35%，呼吸42次/分。徐向英初步判断他突发急性肺栓塞，立即给予其高流量吸氧、镇静、保持静脉通道、生命体征监测等措施，同时提请相关科室会诊。在排除了心肌梗死的可能后，上面的诊断得到确认。之后，进一步给周某抗凝、镇静等药物，经过近2个小时的紧张抢救，患者生命体征渐趋平稳，呼吸困难等症状得到缓解，可以平卧，血氧亦有所改善。
徐向英介绍说，静脉血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤发展及抗肿瘤治疗过程中的常见并发症，主要包括深静脉血栓和肺栓塞。有统计表明，10%~30%的恶性肿瘤患者在其病程中可能并发静脉血栓栓塞。目前，恶性肿瘤患者的静脉血栓栓塞性疾病年发病率为1/200，较普通人群高出5倍，已成为恶性肿瘤患者死亡的第二位主要原因。因此，必须给予其足够的关注与重视。
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临床上，恶性肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂。肿瘤细胞通过多种机制破坏机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡，使机体处于“易栓状态”。其危险性与多种因素密切相关，包括原发肿瘤的部位、病理类型、转移情况、年龄、活动减少、感染和治疗措施等。
徐向英指出，肿瘤类型及部位不同，其相关性血栓形成的发生率也不尽相同。据文献报告：颅内恶性肿瘤发生血栓形成的为24%，前列腺癌为17%，宫颈癌为13%，卵巢癌为10.6%。男性静脉血栓栓塞性疾病多见于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等；女性则多见于卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌等。肿瘤转移可导致病情恶化，从而使血栓形成的发生率明显上升；化疗药物如多柔比星、长春新碱、博莱霉素等可引起内皮细胞收缩和血小板黏附，而内皮细胞收缩可暴露内皮下基质，从而启动凝血系统激活，可以促进或加速血栓形成，因此化疗患者静脉血栓栓塞性疾病的发生率高于非化疗时的6.5倍；糖皮质激素可增加血小板和凝血因子活性，减少肝素释放和纤维蛋白溶解；放疗可损伤血管内皮细胞，导致肿瘤细胞促炎因子的释放；接受手术治疗和置入中心静脉导管的恶性肿瘤患者，发生深静脉血栓和肺栓塞的危险性明显升高。另外，其他因素如长期的活动受限、肿瘤压迫等，可导致恶性肿瘤患者的静脉血流处于淤滞状态，并发生涡流，从而促使并加重血栓形成。
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恶性肿瘤并发血栓栓塞性疾病，除恶性肿瘤自身的临床表现外，血栓栓塞性疾病的临床表现随栓塞的部位不同而不同。徐向英在临床中观察到：浅表静脉血栓可见病变部位皮下索状硬结，并伴有疼痛；肢体深静脉血栓表现为肢体疼痛、肿胀。其他常见的静脉血栓包括肝、脾和肠系膜静脉栓塞，表现为不同的消化道症状。而最为危重的则当属急性肺栓塞，因其可在较短的时间内导致患者死亡。该病起病突然，病情进行性加重，主要表现为呼吸困难，呼吸急促，胸闷气短；胸痛，咯血；紫绀，出汗或大汗淋漓；意识丧失，心率加快，血压下降，呼吸、心脏骤停；面色苍白，呼吸音减低或肺部出现干湿啰音；颈静脉怒张，单侧或双侧肢体肿胀。若患者存在急性肺栓塞的高危因素，一旦突然出现不明原因的上述症状时，就应该疑诊为急性肺栓塞，并考虑进行相关的血清酶学检查、心电图、胸片、增强CT/MRI、放射性核素肺灌注扫描等检查。血清D-二聚体检测可作为首选，其敏感性大于95%。肺动脉造影虽为诊断急性肺栓塞的金标准，但此检查因有创且价格昂贵，无法广泛开展。临床上，最为常用的诊断手段是放射性核素肺灌注扫描和胸部增强CT检查。胸部增强CT检查诊断急性肺栓塞的敏感性可达92%，特异性为96%。
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由此可以看出：恶性肿瘤并发急性肺栓塞的诊治是一个非常棘手的问题。徐向英的体会是：及时诊断，尽可能早地采取溶栓措施，以及早期生命体征的维持，可明显降低患者的死亡率。血栓栓塞性疾病治疗主要有针对栓塞病因的诊治，主要包括一般处理，如连续监测生命体征、血清酶学、血气分析，进行心电图检测，迅速高流量吸氧，镇静、止痛、解痉或溶栓处置，降低迷走神经张力，如有心衰或休克时则实施抗心衰或抗休克手段。另外还有针对原发肿瘤的治疗，包括有计划、合理地进行放、化疗或手术等。
徐向英特别强调，预防静脉血栓栓塞性疾病的发生尤为重要。从事肿瘤临床的医师应掌握和了解正确的肿瘤栓塞的相关知识，正确地认识栓塞的临床现象，对于肿瘤的诊断、发生紧急情况时制定正确的治疗措施，改进治疗手段，提高肿瘤患者生活质量，延长其生命具有重要的实际意义。同时，要对血栓形成的高危人群给予高度重视，密切观察其病情变化，尽可能降低静脉血栓栓塞性疾病的发生。
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美国临床肿瘤学会发布的数据显示，肿瘤死亡因素中，血栓形成仅次于肿瘤复发占第二位。然而，很多肿瘤科医生却不知道血栓对患者的威胁如此严重。今年9月，在由中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)主办的肿瘤与血栓专题论坛会上，CSCO颁布了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识》。据专家介绍，我国了解血栓知识的临床肿瘤医生只占10%，外科医生为30%，妇产科医生20%，放疗科医生只有5%。而美国静脉血栓栓塞(VTE)高危肿瘤患者100%进行一级预防，手术患者都要进行二级预防。由于肿瘤患者的VTE防治涉及多学科，循证医学资料多而庞杂，缺少系统。因此，此次CSCO在制定该共识的过程中，专家大量参考了国内外的循证医学证据和临床实践，旨在使这一共识能为指导我国临床医生诊治VTE方面发挥重要作用。, 百拇医药
前不久，哈尔滨医科大学附属第三医院放疗一科主任徐向英教授收治了这样一个特殊病例：47岁的周先生因右肺上叶腺癌合并胸水入院拟行放、化疗。经询问病史了解到，此患者在入院前曾有过左下肢静脉栓塞病史，并接受过溶栓术治疗，而且术后未按医嘱坚持用药。徐向英认为他极有可能发生身体其他部位二次栓塞的潜在危险性，遂嘱咐科室医护人员注意观察其病情变化，同时控制他的日活动量。入院后的一天，周某突然出现严重的呼吸困难，口唇发绀，面色灰暗。当时脉搏为170次/分，血压170/110毫米汞柱，血氧饱和度35%，呼吸42次/分。徐向英初步判断他突发急性肺栓塞，立即给予其高流量吸氧、镇静、保持静脉通道、生命体征监测等措施，同时提请相关科室会诊。在排除了心肌梗死的可能后，上面的诊断得到确认。之后，进一步给周某抗凝、镇静等药物，经过近2个小时的紧张抢救，患者生命体征渐趋平稳，呼吸困难等症状得到缓解，可以平卧，血氧亦有所改善。
徐向英介绍说，静脉血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤发展及抗肿瘤治疗过程中的常见并发症，主要包括深静脉血栓和肺栓塞。有统计表明，10%~30%的恶性肿瘤患者在其病程中可能并发静脉血栓栓塞。目前，恶性肿瘤患者的静脉血栓栓塞性疾病年发病率为1/200，较普通人群高出5倍，已成为恶性肿瘤患者死亡的第二位主要原因。因此，必须给予其足够的关注与重视。
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临床上，恶性肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂。肿瘤细胞通过多种机制破坏机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡，使机体处于“易栓状态”。其危险性与多种因素密切相关，包括原发肿瘤的部位、病理类型、转移情况、年龄、活动减少、感染和治疗措施等。
徐向英指出，肿瘤类型及部位不同，其相关性血栓形成的发生率也不尽相同。据文献报告：颅内恶性肿瘤发生血栓形成的为24%，前列腺癌为17%，宫颈癌为13%，卵巢癌为10.6%。男性静脉血栓栓塞性疾病多见于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等；女性则多见于卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌等。肿瘤转移可导致病情恶化，从而使血栓形成的发生率明显上升；化疗药物如多柔比星、长春新碱、博莱霉素等可引起内皮细胞收缩和血小板黏附，而内皮细胞收缩可暴露内皮下基质，从而启动凝血系统激活，可以促进或加速血栓形成，因此化疗患者静脉血栓栓塞性疾病的发生率高于非化疗时的6.5倍；糖皮质激素可增加血小板和凝血因子活性，减少肝素释放和纤维蛋白溶解；放疗可损伤血管内皮细胞，导致肿瘤细胞促炎因子的释放；接受手术治疗和置入中心静脉导管的恶性肿瘤患者，发生深静脉血栓和肺栓塞的危险性明显升高。另外，其他因素如长期的活动受限、肿瘤压迫等，可导致恶性肿瘤患者的静脉血流处于淤滞状态，并发生涡流，从而促使并加重血栓形成。
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恶性肿瘤并发血栓栓塞性疾病，除恶性肿瘤自身的临床表现外，血栓栓塞性疾病的临床表现随栓塞的部位不同而不同。徐向英在临床中观察到：浅表静脉血栓可见病变部位皮下索状硬结，并伴有疼痛；肢体深静脉血栓表现为肢体疼痛、肿胀。其他常见的静脉血栓包括肝、脾和肠系膜静脉栓塞，表现为不同的消化道症状。而最为危重的则当属急性肺栓塞，因其可在较短的时间内导致患者死亡。该病起病突然，病情进行性加重，主要表现为呼吸困难，呼吸急促，胸闷气短；胸痛，咯血；紫绀，出汗或大汗淋漓；意识丧失，心率加快，血压下降，呼吸、心脏骤停；面色苍白，呼吸音减低或肺部出现干湿啰音；颈静脉怒张，单侧或双侧肢体肿胀。若患者存在急性肺栓塞的高危因素，一旦突然出现不明原因的上述症状时，就应该疑诊为急性肺栓塞，并考虑进行相关的血清酶学检查、心电图、胸片、增强CT/MRI、放射性核素肺灌注扫描等检查。血清D-二聚体检测可作为首选，其敏感性大于95%。肺动脉造影虽为诊断急性肺栓塞的金标准，但此检查因有创且价格昂贵，无法广泛开展。临床上，最为常用的诊断手段是放射性核素肺灌注扫描和胸部增强CT检查。胸部增强CT检查诊断急性肺栓塞的敏感性可达92%，特异性为96%。
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由此可以看出：恶性肿瘤并发急性肺栓塞的诊治是一个非常棘手的问题。徐向英的体会是：及时诊断，尽可能早地采取溶栓措施，以及早期生命体征的维持，可明显降低患者的死亡率。血栓栓塞性疾病治疗主要有针对栓塞病因的诊治，主要包括一般处理，如连续监测生命体征、血清酶学、血气分析，进行心电图检测，迅速高流量吸氧，镇静、止痛、解痉或溶栓处置，降低迷走神经张力，如有心衰或休克时则实施抗心衰或抗休克手段。另外还有针对原发肿瘤的治疗，包括有计划、合理地进行放、化疗或手术等。
徐向英特别强调，预防静脉血栓栓塞性疾病的发生尤为重要。从事肿瘤临床的医师应掌握和了解正确的肿瘤栓塞的相关知识，正确地认识栓塞的临床现象，对于肿瘤的诊断、发生紧急情况时制定正确的治疗措施，改进治疗手段，提高肿瘤患者生活质量，延长其生命具有重要的实际意义。同时，要对血栓形成的高危人群给予高度重视，密切观察其病情变化，尽可能降低静脉血栓栓塞性疾病的发生。
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