分娩镇痛：医学技术带来的人文关怀

http://www.100md.com 2011年1月24日 科学松鼠会

     作者：赵承渊

    在科技日新月异的21世纪，如果说还有什么阴影笼罩在所有女性心头的话，那便是分娩了。特别在中国这样一个医疗环境尚不尽如人意的欠发达国家，分娩无疑会让孕妇产生恐慌情绪，加上影视剧等媒体多年以来对生产过程过于惊悚的渲染，“生子犹如过鬼门关”的观念至今仍在一些人心中根深蒂固——然而这也无可厚非，本来分娩过程就是伴随剧烈疼痛的过程，即便产程顺利，对于初产妇来说也是疼痛压倒一切。在医学上通行的疼痛主观评分表上，疼痛程度从0级到10级逐级加重，对最疼痛也就是10级疼痛的描述就是生产的疼痛，可见分娩疼痛之剧烈。由于我国目前大多数夫妇只生一个孩子，因此大多数孕妇都将是初产妇，对分娩疼痛的恐惧使很多人宁愿选择剖腹产来逃避痛苦，这也是为什么我国剖腹产率世界第一的原因之一。

    然而医学技术的发展为人类带来了新的选择。随着麻醉学的进步，创伤小、效果好的分娩镇痛技术应运而生了。它极大地减少了分娩的痛苦，尤其是初产的痛苦，并使产妇能够在相对舒适平和的情绪之下配合助产士完成分娩，顺产的胎儿经过产道刺激更为健康，顺产的母亲则比剖腹产母亲恢复得更快更好，产后并发症也少。上世纪80年代末，美国就已经大范围开展分娩镇痛了，哈佛大学附属医院在1989年就已在4万名产妇身上应用可行走硬膜外镇痛。所谓可行走硬膜外镇痛，就是指这种镇痛甚至能让产妇在必要时下地行走，意味着感觉—运动分离的麻醉技术已经非常成熟。到1994年，该医院70%以上的产妇均接受这种镇痛方式，效果令人非常满意。现在，在欧洲和美国，分娩镇痛的普及率已经达到85%以上，部分地区甚至高达95%，对于大多数欧美母亲来说，分娩不再是一个令人痛苦不堪的过程，医学技术的发展终于把人类从所有哺乳动物的痛苦中解救了出来。
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    但是我国的情况仍不乐观。尽管分娩镇痛技术已经非常成熟，无痛分娩在我国的普及率仍然非常低。甚至在北京这样一个医疗资源相对充裕的城市，仍有很多大型三级甲等医院不提供分娩镇痛，有很多产妇不了解甚至排斥分娩镇痛。我国大量的初产妇仍不能享受这一由医学技术带来的人文关怀，这是非常可惜的事情。据报道，在2008年的广州，无痛分娩只占正常分娩的10%。广州这一经济相对发达的省尚且如此，可以想见那些经济欠发达的地区会怎样。笔者作为北京大学附属医院的医生，在8年前还处于实习医生阶段时就已经接触了分娩镇痛，当时医院基本是作为常规向产妇推荐，绝大多数产妇都接受，选择不镇痛顺产的产妇非常少，实习医生往往称这些产妇为“英雄母亲”。但当笔者了解到目前国内分娩镇痛推广的现状时，才惊愕地发现原来我国大多数产妇都还做着“英雄母亲”，分娩镇痛还需要花大力气宣传和普及。

    要了解分娩镇痛，就要先了解硬膜外阻滞麻醉。我们的脊髓是一个柔软的条状组织，浸泡在脑脊液的河流里。脊髓和脑脊液藏在脊柱中，被层层的被膜保护着。最外面的一层膜称为硬脊膜，硬脊膜又从一节一节的脊柱缝隙里伸出一根根脊神经，支配着我们身体不同区域的感觉和运动。不同的脊神经节段分管着不同的身体部位，比方说我们乳头水平的感觉由第四对胸脊神经支配，肚脐平面的感觉则归第十对胸脊神经。因此，只要我们用药物麻醉相应节段的神经根，该区域的感觉(当然包括痛觉)就会暂时消失，达到手术的要求。当然，直接向脑脊液里注射麻醉药也是可行的，学名叫做蛛网膜下腔阻滞，不过比起硬膜外给药，前者麻醉的可控性低，选择性也较差，因此目前一般并不用于分娩镇痛。
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    当孕妇临产、子宫口开放达到要求的时候，麻醉医生会向产妇腰椎某节段的硬膜外腔里注射一点点麻醉药物，这点药物的作用是恰好麻醉感觉神经，使下腹部的痛觉消失，而运动神经不受影响，这样，产妇在生产过程中痛苦会大大减小，同时子宫收缩和其他运动如常，不影响产妇用力。注射药物的地方会埋进一根细管，便于继续给药，甚至可以让产妇自己根据需求调整药量。如此一来，用药剂量可以达到个体化，镇痛效果也最好。这种可行走硬膜外镇痛也不会影响产后下地活动，非常灵活。极低剂量的麻醉药物不会对胎儿产生不良影响。

    当然，硬膜外麻醉也是一种有创操作技术，有它固有的风险。首先，要排除产妇对麻醉药品过敏。通常所用的药物是布比卡因，过敏率很低。如果产妇过去有过对麻醉药品过敏的经历，应该向医生及时指出；第二，麻醉药品注射部位是硬脊膜外腔，在注射药物的同时，有千分之一的几率刺破硬脊膜，千分之二的几率术后发生头痛，万分之一的几率将药物直接注入附近的血管，十万分之一的几率刺伤神经本身，另外，还有极小的几率损伤附近血管造成血肿压迫脊神经发生截瘫。这些风险麻醉医生都将在操作前告知家属和产妇本人；第三，穿刺部位原有感染的产妇不能做分娩镇痛，因为导致局部感染的病原微生物可能经过穿刺通路造成中枢神经系统感染；凝血功能障碍的产妇也不能做，因为一旦椎管内血管破裂发生难以控制的出血，后果将很严重。这些风险与施行剖宫产麻醉的风险几乎是完全一样的。分娩镇痛不充分的几率大约是5%，镇痛失败的几率是1%。有研究认为，实施早期分娩镇痛可能会延长第二产程15-30分钟，并可能增加器械助产的几率，不过如果只因为这几点就排斥分娩镇痛，笔者认为代价未免有些沉痛。特别是对于那些试产或可能需要产钳助产的产妇，有分娩镇痛作为保障，可以在最短时间内建立剖宫产所需要的麻醉，比起临时再改体位做麻醉更是节省了宝贵的时间。

    总体看来，分娩镇痛所带来的益处远远超过了它可能带来的风险。推广无痛分娩不但能大大减少分娩痛苦，还可能由此降低居高不下的剖腹产率，节省医疗费用，规避医疗风险(剖腹产的风险远大于分娩镇痛)。无痛分娩这一医学科技带来的人文关怀20年前就已在欧美推广，2011年的今天，我国更应迎头赶上。, 百拇医药(科学松鼠会)

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