对不合理使用说“不” ——专家为抗菌药物使用出谋划策
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□文/本报记者 陈铮 图/本报记者 熊昌彪
目前，我国已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的国家之一。卫生部2003年公布的统计资料显示，我国每年约有8万人死于抗菌药物不合理应用。同时，抗菌药物的不合理使用也增加了国家和患者的经济负担，加剧了“看病贵”的问题，据有关资料显示，仅不合理使用第三代头孢菌素一项，我国每年浪费的卫生资源就已达到7亿多元人民币。
近日，卫生部表示今年将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”，并将尽快起草下发《医疗机构抗菌药物管理办法》。此次专项治理重点指向预防使用抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物不合理使用等问题。众多国内药学专家均认为，这一治理行动的开展，说明国家相关部门已经清楚意识到抗菌药物不合理使用的严重后果，并希望通过这一治理行动，我国抗菌药物不合理使用能被有效遏止。
不合理使用现象多
卫生部合理用药专家委员会委员、卫生部医院感染专家组成员、浙江大学医学院肖永红教授，国家合理用药监测办公室专家组首席专家彭名炜教授、首都医科大学附属北京朝阳医院药剂科主任王鹤尧等均指出，目前我国抗菌药物临床应用存在众多问题，亟待逐一解决。
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首先是抗菌药物使用率和使用强度过高。肖永红指出，在我国，68.9%的住院病人使用抗菌药物，37%的病人联合使用抗菌药物，平均100名患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是WHO发布的全球平均值的一倍多。
其次是用药水平偏低，药物应用结构不合理。我国临床医疗机构用药水平偏低，主要表现在经验性或臆断性用药，用药前送检相关标本做微生物学检查过少，采集标本做细菌培养的不到使用抗菌药病例的1/100；适应证过宽或失控，如将抗菌药误用作退烧药，病人点名用药等，而且无适应证、目的不明确的所谓预防性用药不少；药物品种选择失当，选用广谱抗菌药偏多且依据多不充分；耐药率已高的抗菌药未及时停止使用或限制使用；用药方法不当，如联合用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。肖永红则指出，许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广，喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位。
第三，预防性应用抗菌药物现象普遍。肖永红介绍说，在医院抗菌药物应用中，治疗目的仅为48.4%，预防性应用高达51.6%。彭名炜教授则表示，目前我国临床医疗机构预防性应用抗菌药物行为缺乏规范，在没有相关指南指导和约束的情况下，以所谓“预防用药为依据”的抗菌药物不合理使用在医疗机构中十分普遍，例如我国外科Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术切口抗菌药物使用率依次为97.2%、98.9%和100%，而Ⅰ类切口按要求不应该应用抗菌药物。这与医生的用药陋习直接相关，很多医生在进行手术时，希望减少并发症的发生，无论切口类型，都会预防性地使用抗菌药物。
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此外，肖永红指出，部分疗效不确切或存在严重安全隐患的药物如土霉素、四环素、氯霉素、吉他霉素、司帕沙星、加替沙星等，以及一些复方产品，如头孢拉啶/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等，其安全性和有效性均有待于重新评估。
管理方法须科学
《中国国家处方集》主编、著名药学专家、首都医科大学金有豫教授指出，评价抗菌药物临床用药行为究竟是合理还是不合理，是规范抗菌药物使用的基础。
《中国国家处方集》是我国第一部统一的国家级权威性的处方集，它既是合理用药的指导性文件，也是实施国家药物政策的重要文件。《中国国家处方集》其中便包括“感染疾病用药”一章(第9章)，该章第3节专门对抗菌药物的适应证、注意事项、禁忌证、不良反应、用法用量均进行了详细规范。金有豫教授介绍说，人们一直都在关注合理使用抗菌药物，但长期以来，究竟怎样才算合理，谁也说不清楚，或者有些学者的意见其他学者不认同。《中国国家处方集》的出台，正是从国家层面制定的合理用药的指导性文件。有了国家处方集和各级医疗机构以此为指导制定的医疗机构处方集，抗菌药物的临床使用是否合理就有了科学的评价依据。
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全国政协委员、中国药品生物制品检定所菌苗室主任王国治则指出，有了科学的依据，还需要科学的方法来规范抗菌药物的使用，进行抗菌药物分类管理和使用便是比较好的方法之一。建议加强对临床抗菌药物的分类管理，根据药物适用范围、疗效、安全性及价格等因素，对医院使用的抗菌药物进行分类：将抗菌谱窄、疗效确定、不良反应小、价格相对低廉的抗菌药物定为一类；抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的抗菌药物定为二类；疗效独特但毒副作用较大、价格昂贵、新药品种以及一旦发生耐药即会产生严重不良反应、需严格控制使用的抗菌药物定为三类。其次是明确抗菌药物的使用权限，要求不同级别的医生只能使用对应类别的药物，如住院医师只能使用一类抗菌药物；主治医师或以上职称的医师可使用一、二类抗菌药物；三类抗菌药物须经副主任医师或以上职称医师或医院医疗小组负责人签字同意后方能使用。未经授权越级使用抗菌药物达3次者，将受到降低使用权限的处罚。这对有效遏制随意使用高档抗菌药物能起到很好的监控作用。
卫生部医院管理研究所药事管理研究所主任、中国医院协会药事管理专业委员会名誉主任委员吴永佩教授则指出，目前，我国各级医疗机构中抗菌药物合理使用尚缺少一个监督和执行的职能机构，因此，我国各级医疗机构亟待建立“药物与治疗学委员会”来担当这一监督执行者的角色。这一机构可以协调临床与药学等各机构，在改善药品使用方式、处方集的制定和管理、新药评估、药物安全性评价与管理、制定临床治疗指南或临床路径、医院感染和抗菌药物合理使用、耐药控制、药物应用评价与处方点评等众多关键领域，都能发挥重要作用。
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监督机制不可少
王国治表示，我国在加强抗菌药物合理应用方面做了很多工作，但抗菌药物不合理使用现象仍然猖獗，其中一部分原因是由于目前国内抗菌药物合理应用工作缺乏监督机制，这一“短板”使得抗菌药物合理应用仅停留在文件和口号上，难以落到实处。
王国治指出，虽然卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部于2004年10月已经联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，并责成各级医疗机构制定相关实施细则。但是，有些地方贯彻力度并不大。以沿海某发达城市的实施细则为例，对抗菌药物使用的评价监控措施仅有“每年两次定期公布抗菌药物用量”、“每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行公布”、“随机抽查出院病人病史100份，统计使用抗菌药物病人百分比”等，而没有一项是针对规范临床实际处方行为的措施。换言之，目前我国各级医疗机构的临床医生所开出的抗菌药物处方是否合理，用药是否适当，由于没有评价方法而无从得知；且临床医生使用抗菌药物并不受监控，受到监控的，只是一段时间之内的“抗菌药物使用情况”的一些数字而已，完全无法对医生使用抗菌药物的行为形成制约。
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王国治说，目前我国医疗机构是抗菌药物使用的重点区域，若这个“主阵地”失守，“合理使用抗菌药物”就会成为一句空话。为此，医疗机构必须以强化临床用药管理为核心，制定一整套完善的制度，采取严格有效的执行手段，形成以抗菌药物为重点的合理用药监管体系，并使用该体系切实对临床医生抗菌药物使用进行评价和监控，这才是医院合理使用抗菌药物的关键所在。
日前，卫生部表示将尽快起草下发的《医疗机构抗菌药物管理办法》，就将通过限制医师特殊使用类抗菌药物处方权的获得，加强医疗机构高级别抗菌药物临床使用的管理；通过加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制，严控抗菌药物的不合理使用；将抗菌药物使用管理与临床重点专科和医院等级评审工作结合，实行一票否决；引入社会监督机制，督促医疗机构和医务人员提高抗菌药物合理应用水平。可见，这一文件将是一部细化的、具有可执行性的监管细则，医师对抗菌药物的处方行为将得到规范，这一“短板”有望得到修补。, 百拇医药