房颤抗凝治疗 莫忽视老药的价值
□本报记者 朱国旺
不久前，美国心脏学院基金会(ACCF)、美国心脏病学会(AHA)等联合制定了2011年房颤治疗新指南，指出对不适合华法林治疗的患者可以采用近年来不断问世的新药治疗；美国心脏学会和美国卒中学会在不久前联合发布的2010年世界心血管领域十大进展中，也提到了降低房颤患者的卒中风险除了华法林又有其他很多新手段。在各种用于房颤抗凝治疗的新药不断问世的今天，传统的房颤抗凝药物华法林是否还有存在的空间？我国专家就此指出，目前我国华法林的使用还存在严重不足，我们在重视新药的发展和应用的同时，同样要加强对符合我国国情、价格便宜的传统药物华法林的普及使用。
房颤最大的危害是导致卒中
心房纤颤简称“房颤”，是心肌快速而不协调的微弱蠕动(纤维颤动)，致使心房失去了正常的有效收缩，从而使心房内部血液无法正常排空，导致血栓形成。由于很多患者的房颤没有任何症状，常规体检或心电图检查一般很少能够发现，因此常被人忽视。据我国著名的房颤病专家、北京安贞医院马长生教授介绍，很多人对房颤并不了解，但它和高血压一样，是一种常见病；它的患病率随着年龄的增长而逐渐增加，整个人群大概为0.3%~0.7%，40岁以上的人群为2%，60岁以上为4%，75岁以上为10%~15%，初步估计我国约有700~1000万名房颤患者；随着人口老龄化，作为老年病的房颤患病人数将急剧上升。
, http://www.100md.com
上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生教授解释说，正常人体的心脏非常有规律的跳动可以保证血液在心房里是完全均匀的，不会产生血栓；但如果心脏跳动不规律的话，就容易形成各种血栓，这些血栓流到哪儿就会堵到哪儿，从而导致各种血栓栓塞性疾病，其中最严重的危害就是导致卒中。他说，房颤是卒中最危险的因素，比高血压的危险性还要高；同时，房颤导致的卒中非常容易复发。研究表明，有房颤的和没有房颤的卒中人群相比，卒中复发率甚至要高出1倍。更重要的是，房颤卒中比非房颤卒中的患者1年死亡率和致残更高。
对于房颤患者来说，预防卒中是头等大事。然而，马长生说，很多人对房颤的重视度不够。很多患者，甚至很多医生都认为房颤并不是一个危险的疾病，而实际上它对患者生活质量是很有影响的，它的影响比冠心病、心肌梗死更大。
华法林的使用率目前很低
房颤的治疗主要包括三大部分：控制心率、纠正心律以及预防血栓形成。而无论是否要控制心率或纠正心律，预防血栓都是非常重要的环节。欧洲和美国的权威指南均推荐对所有房颤患者进行抗凝治疗。
, 百拇医药
不久前，马长生的“心房颤动导管消融的临床研究与推广应用”成果获得国家科技进步二等奖。但他表示，目前我国采用导管消融治疗房颤的患者毕竟很少，只有1%的患者有可能接受导管消融，而绝大多数患者要想预防卒中就必须有更充分的抗凝治疗。他说，并不是所有房颤患者都会发生卒中，对那些有近期心衰史、高血压病史、年龄超过75岁、有糖尿病及一过性脑缺血发作(TIA)病史，评分达到一定标准的患者，发生卒中的可能性很大，应该进行抗凝治疗。
常用的抗凝药物阿司匹林对房颤卒中并没有太好的预防效果，它只能减少动脉粥样硬化引起的卒中，而不能真正减少房颤血栓导致的卒中。马长生说，一直以来，华法林是降低房颤患者卒中风险的标准抗凝药物。它价格低廉、服用方便、抗凝效果确切。美国研究发现，过去10年，美国的卒中发生率降低与房颤患者华法林的应用率提高密切相关。目前美国房颤患者使用华法林的比例约为50%。尽管如此，研究人员仍然认为，美国华法林的应用还是不够。
我国华法林的应用率更低。据马长生介绍，在北京的三甲医院房颤患者华法林的使用大约会达到10%左右，只有美国的20%。如果加上社区和农村，我国整体的使用率可能只有美国的10%。他说：“在我国，房颤的治疗率比高血压还要低，全国大概只有3%~5%的房颤患者接受华法林治疗。”
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马长生介绍，研究表明，服用华法林可使所有房颤引起的栓塞减少2/3，其中卒中发病率减少62%。
使用率低的原因主要是用着麻烦
对于华法林在临床中使用率低的原因，专家大都认为是由该药使用上的不便。很多专家指出：“华法林是一个好药，非常便宜，又非常有效，唯一的问题就是不好用。”
华法林抗凝存在一定风险，最大的问题是可能会导致大出血。“量少达不到效果，过量使用就容易发生大出血，况且，越需要抗凝治疗的房颤患者，发生出血的可能性越大。”马长生认为这是一个很大的麻烦。
李焰生解释说，华法林在治疗过程中，有个要求，就是要对患者进行有关出凝血方面的检查，患者的国际标准化比值(INR)要控制到2~3的范围内。小于2的时候，可能效果不好；大于3时出血的风险又会增加，所以需要不断监测。由于患者个体的遗传背景不同，对该药的代谢也不同；同时该药还会受到食物和药物的影响，临床难以控制，经常要检查调整，非常不方便。专家形容“使用该药就像走钢丝一样，医生需要经过培训。只有非常有经验的医生和非常配合的患者，才能够达到用药的目的。”中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授表示，华法林是一个价格低廉的药物，但要监测INR才能达到安全用药的目的。由于监测INR所用的监测设备比较昂贵，监测工作目前还只能在一些三级医院进行。患者常常需要到这些大医院排队检查，这也是导致华法林使用率低的一个因素。近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的患者INR控制在2~3之间。马长生认为，在实际临床中，这一数字可能低于50%。
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华法林使用率低的原因是多方面的，除上述原因之外，李焰生还认为知晓率低也是一个原因，很多患者和医生并不知道房颤患者需要抗凝治疗。他说，在三级医院的神经科、心脏科的医生对此知晓率还不错，但如果患者来到别的科室，如老年科，医生就未必重视，也未必知晓。其次是患者认识上存在误区。很多患者听说华法林容易导致出血就拒绝使用。“患者并不知道药物的疗效肯定是大于不良反应的，他们总想着要用没有不良反应的药。这种科学性的认识不够也导致华法林的使用率低下。”李焰生说。
马长生指出，华法林引起的颅内出血是致命性的危险，尽管应用华法林预防房颤患者脑卒中的证据很充分，但很多医生并不愿意开具华法林的处方。华法林是美国十大处方药之一，但它也是使用最麻烦的药之一。“它最大的问题就是使用麻烦，而并不是这个药效果不行。”
借新药之力推动使用
近年来，用于房颤抗凝的新药不断问世，在不久前发布的2010年世界心血管领域十大进展中，就提出有多个新药的疗效与华法林相似，可使患者的用药简化。
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据马长生介绍，人们一直在努力探索能替代华法林的新型抗凝药物，目前正在进行的房颤抗栓治疗临床评价的新型抗凝药有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。他认为，尽管华法林在房颤卒中的预防做出了重大贡献，但是由于其自身的局限性，最终必将淡出历史舞台，逐渐被正在研发和上市中的新型抗凝药物取代。新型抗凝药物预防房颤卒中近年均已取得突破性的进展，临床试验表明达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物在房颤卒中预防的作用不劣于华法林，这些新型抗凝药物的问世有可能革命性的改变目前房颤抗栓治疗的现状。
尽管如此，由于大多数患者还是难以承受新药的高价格，而价廉、疗效确切的传统老药作为标准用药仍将显示强大的生命力。胡大一教授在谈到房颤抗凝新药与老药的作用时表示，传统老药必须借力发展，借助现在新药的研发将抗凝知识和临床应用进一步推广；新药和老药并行前进才能够让真正需要抗凝、而又用不起新药的房颤患者，认识到抗凝的重要性和华法林的作用，从而推动华法林的使用。他说，我们要支持新药的研发，越来越有效、服用简单的新药肯定是代表了未来的发展方向，但是从另外一个角度出发，我们不能一脚踢开华法林，恰恰在这样一个过渡时期，给华法林提供一个机会，让更多的医生有可能掌握使用方法，用好它。
专家多次表示，要借助各种力量，提高大家对房颤和抗凝治疗的重视。随着知识的普及和认知的提高，专家认为将来房颤患者使用华法林的比例会逐渐提高。马长生预测华法林的使用率10年后会增加1倍，到2020年大概会到10%。“也可能会达到20%，甚至30%。”他对此表示乐观。, 百拇医药
不久前，美国心脏学院基金会(ACCF)、美国心脏病学会(AHA)等联合制定了2011年房颤治疗新指南，指出对不适合华法林治疗的患者可以采用近年来不断问世的新药治疗；美国心脏学会和美国卒中学会在不久前联合发布的2010年世界心血管领域十大进展中，也提到了降低房颤患者的卒中风险除了华法林又有其他很多新手段。在各种用于房颤抗凝治疗的新药不断问世的今天，传统的房颤抗凝药物华法林是否还有存在的空间？我国专家就此指出，目前我国华法林的使用还存在严重不足，我们在重视新药的发展和应用的同时，同样要加强对符合我国国情、价格便宜的传统药物华法林的普及使用。
房颤最大的危害是导致卒中
心房纤颤简称“房颤”，是心肌快速而不协调的微弱蠕动(纤维颤动)，致使心房失去了正常的有效收缩，从而使心房内部血液无法正常排空，导致血栓形成。由于很多患者的房颤没有任何症状，常规体检或心电图检查一般很少能够发现，因此常被人忽视。据我国著名的房颤病专家、北京安贞医院马长生教授介绍，很多人对房颤并不了解，但它和高血压一样，是一种常见病；它的患病率随着年龄的增长而逐渐增加，整个人群大概为0.3%~0.7%，40岁以上的人群为2%，60岁以上为4%，75岁以上为10%~15%，初步估计我国约有700~1000万名房颤患者；随着人口老龄化，作为老年病的房颤患病人数将急剧上升。
, http://www.100md.com
上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生教授解释说，正常人体的心脏非常有规律的跳动可以保证血液在心房里是完全均匀的，不会产生血栓；但如果心脏跳动不规律的话，就容易形成各种血栓，这些血栓流到哪儿就会堵到哪儿，从而导致各种血栓栓塞性疾病，其中最严重的危害就是导致卒中。他说，房颤是卒中最危险的因素，比高血压的危险性还要高；同时，房颤导致的卒中非常容易复发。研究表明，有房颤的和没有房颤的卒中人群相比，卒中复发率甚至要高出1倍。更重要的是，房颤卒中比非房颤卒中的患者1年死亡率和致残更高。
对于房颤患者来说，预防卒中是头等大事。然而，马长生说，很多人对房颤的重视度不够。很多患者，甚至很多医生都认为房颤并不是一个危险的疾病，而实际上它对患者生活质量是很有影响的，它的影响比冠心病、心肌梗死更大。
华法林的使用率目前很低
房颤的治疗主要包括三大部分：控制心率、纠正心律以及预防血栓形成。而无论是否要控制心率或纠正心律，预防血栓都是非常重要的环节。欧洲和美国的权威指南均推荐对所有房颤患者进行抗凝治疗。
, 百拇医药
不久前，马长生的“心房颤动导管消融的临床研究与推广应用”成果获得国家科技进步二等奖。但他表示，目前我国采用导管消融治疗房颤的患者毕竟很少，只有1%的患者有可能接受导管消融，而绝大多数患者要想预防卒中就必须有更充分的抗凝治疗。他说，并不是所有房颤患者都会发生卒中，对那些有近期心衰史、高血压病史、年龄超过75岁、有糖尿病及一过性脑缺血发作(TIA)病史，评分达到一定标准的患者，发生卒中的可能性很大，应该进行抗凝治疗。
常用的抗凝药物阿司匹林对房颤卒中并没有太好的预防效果，它只能减少动脉粥样硬化引起的卒中，而不能真正减少房颤血栓导致的卒中。马长生说，一直以来，华法林是降低房颤患者卒中风险的标准抗凝药物。它价格低廉、服用方便、抗凝效果确切。美国研究发现，过去10年，美国的卒中发生率降低与房颤患者华法林的应用率提高密切相关。目前美国房颤患者使用华法林的比例约为50%。尽管如此，研究人员仍然认为，美国华法林的应用还是不够。
我国华法林的应用率更低。据马长生介绍，在北京的三甲医院房颤患者华法林的使用大约会达到10%左右，只有美国的20%。如果加上社区和农村，我国整体的使用率可能只有美国的10%。他说：“在我国，房颤的治疗率比高血压还要低，全国大概只有3%~5%的房颤患者接受华法林治疗。”
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马长生介绍，研究表明，服用华法林可使所有房颤引起的栓塞减少2/3，其中卒中发病率减少62%。
使用率低的原因主要是用着麻烦
对于华法林在临床中使用率低的原因，专家大都认为是由该药使用上的不便。很多专家指出：“华法林是一个好药，非常便宜，又非常有效，唯一的问题就是不好用。”
华法林抗凝存在一定风险，最大的问题是可能会导致大出血。“量少达不到效果，过量使用就容易发生大出血，况且，越需要抗凝治疗的房颤患者，发生出血的可能性越大。”马长生认为这是一个很大的麻烦。
李焰生解释说，华法林在治疗过程中，有个要求，就是要对患者进行有关出凝血方面的检查，患者的国际标准化比值(INR)要控制到2~3的范围内。小于2的时候，可能效果不好；大于3时出血的风险又会增加，所以需要不断监测。由于患者个体的遗传背景不同，对该药的代谢也不同；同时该药还会受到食物和药物的影响，临床难以控制，经常要检查调整，非常不方便。专家形容“使用该药就像走钢丝一样，医生需要经过培训。只有非常有经验的医生和非常配合的患者，才能够达到用药的目的。”中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授表示，华法林是一个价格低廉的药物，但要监测INR才能达到安全用药的目的。由于监测INR所用的监测设备比较昂贵，监测工作目前还只能在一些三级医院进行。患者常常需要到这些大医院排队检查，这也是导致华法林使用率低的一个因素。近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的患者INR控制在2~3之间。马长生认为，在实际临床中，这一数字可能低于50%。
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华法林使用率低的原因是多方面的，除上述原因之外，李焰生还认为知晓率低也是一个原因，很多患者和医生并不知道房颤患者需要抗凝治疗。他说，在三级医院的神经科、心脏科的医生对此知晓率还不错，但如果患者来到别的科室，如老年科，医生就未必重视，也未必知晓。其次是患者认识上存在误区。很多患者听说华法林容易导致出血就拒绝使用。“患者并不知道药物的疗效肯定是大于不良反应的，他们总想着要用没有不良反应的药。这种科学性的认识不够也导致华法林的使用率低下。”李焰生说。
马长生指出，华法林引起的颅内出血是致命性的危险，尽管应用华法林预防房颤患者脑卒中的证据很充分，但很多医生并不愿意开具华法林的处方。华法林是美国十大处方药之一，但它也是使用最麻烦的药之一。“它最大的问题就是使用麻烦，而并不是这个药效果不行。”
借新药之力推动使用
近年来，用于房颤抗凝的新药不断问世，在不久前发布的2010年世界心血管领域十大进展中，就提出有多个新药的疗效与华法林相似，可使患者的用药简化。
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据马长生介绍，人们一直在努力探索能替代华法林的新型抗凝药物，目前正在进行的房颤抗栓治疗临床评价的新型抗凝药有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。他认为，尽管华法林在房颤卒中的预防做出了重大贡献，但是由于其自身的局限性，最终必将淡出历史舞台，逐渐被正在研发和上市中的新型抗凝药物取代。新型抗凝药物预防房颤卒中近年均已取得突破性的进展，临床试验表明达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物在房颤卒中预防的作用不劣于华法林，这些新型抗凝药物的问世有可能革命性的改变目前房颤抗栓治疗的现状。
尽管如此，由于大多数患者还是难以承受新药的高价格，而价廉、疗效确切的传统老药作为标准用药仍将显示强大的生命力。胡大一教授在谈到房颤抗凝新药与老药的作用时表示，传统老药必须借力发展，借助现在新药的研发将抗凝知识和临床应用进一步推广；新药和老药并行前进才能够让真正需要抗凝、而又用不起新药的房颤患者，认识到抗凝的重要性和华法林的作用，从而推动华法林的使用。他说，我们要支持新药的研发，越来越有效、服用简单的新药肯定是代表了未来的发展方向，但是从另外一个角度出发，我们不能一脚踢开华法林，恰恰在这样一个过渡时期，给华法林提供一个机会，让更多的医生有可能掌握使用方法，用好它。
专家多次表示，要借助各种力量，提高大家对房颤和抗凝治疗的重视。随着知识的普及和认知的提高，专家认为将来房颤患者使用华法林的比例会逐渐提高。马长生预测华法林的使用率10年后会增加1倍，到2020年大概会到10%。“也可能会达到20%，甚至30%。”他对此表示乐观。, 百拇医药