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古代治疗富贵病的经典方——加减胃苓汤
http://www.100md.com 2011年3月1日 《中国医药报》 2011.03.01
     □杨桢 高琳

    加减胃苓汤是明代御医龚廷贤《寿世保元》中的方剂,由苍术、陈皮、厚朴(姜炒)、猪苓、泽泻、白术、白茯苓、藿香、半夏(姜炒)、大腹皮、山楂、萝卜子、三棱、莪术、青皮、甘草、生姜、大枣组成;可行气和胃、利湿化坚;主治黄胖病,症见饮食无味、四肢无力、行步倦怠、脉涩而减,或腹有积块胀满。现代部分医家认为,黄胖病可能与感染钩虫密切相关,证候多表现为湿热。但从加减胃苓汤的组方配伍分析,本方的治疗范围远不仅限于此。那么本方又能治疗什么样的疾病呢?

    我们先从作者的两则医案说起。龚廷贤生于明代江西的医学世家,龚家三代为朝廷御医。在龚廷贤的诸多病案中,载有如下两则奇案。

    其一,当朝刑、工二部尚书刘纫推荐龚廷贤出任御医,刘纫的一位朋友找龚廷贤看病。此人年逾五十,患病八年;其人嗜酒如命,一日不饮,必转辗不安;餐后腹部胀痛,气从两肩下胸至胃脘,痛不可忍,食卧不安,消瘦骨立;疼痛难忍的时候,让家仆们轮换着按摩,才能缓解。龚廷贤处方:先用甘遂、大戟、芫花、黑牵牛、大黄,并取名神佑丸;再用参苓白术散进行调理善后,使其疼痛消失。神佑丸为峻下逐水之品,参苓白术散为培土制水之品,两药先后收功,可知本患者的腹部胀痛当为腹水所致,且此人素来嗜酒,极可能与酒精性肝损伤所致肝硬化有关。
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    其二,明万历年间,鲁藩国国君鲁恭王的张妃生病,遍邀名医诊治均不见好转,最后太医院又派龚廷贤前去。见张妃年近50岁,腹胀如臌、左胁积块刺痛、四肢羸瘦、不能饮食、大小便不利、咳喘吐痰不止、坐卧不宁、昼夜不眠、食欲不振,脉象“六部虚浮,散乱急促,气口紫盛,脉无至数”, 命已垂危。龚廷贤认定当下病人元气大伤、脾胃极度亏损,肝阴不足,肝火亢盛。于是拟定健脾益气、滋养肝肾、清热平肝法治疗,以补中益气汤重用人参、白术,加制熟地、黄芩、黄连。处方一出,异议纷起,众医生因惧怕补药引起邪火,断不敢用补。而龚廷贤坚持看法,舍症从脉,力主用少量人参观察疗效。张妃服药三十多剂渐脉象好转;后加养阴益气、健脾调血之品相佐调补,至百剂后,诸症悉平,完全康复。鲁藩国君非常高兴,对龚廷贤的医术大加赞赏,称其为“真天下其魁之国手”,龚廷贤更受御赐 “医林状元”匾额,名声大振。观此病例,其证虽复杂,但核心仍为腹水臌胀,也当与现代所述肝硬化腹水相关。

    上述两例病人虽治法方法不同,但病证皆为肝硬化引起的臌胀,且取得良好疗效,可见龚廷贤对这类疾病治疗很有经验。龚廷贤认为,过量饮酒可引起臌胀。酒为病,生湿助热,伤脾伤肝。酒入于体,脾胃先受,日积月累,则为湿所害,故可见饮食无味、腹胀腹泻、恶心呕吐等,久则倦怠乏力、少气懒言。酒为阳精,易伤阳脏,故五脏之中,最易害心伤肝,害心则神识昏蒙、扰乱清窍;伤肝则胁肋疼痛、癥瘕痞结;久则进一步伤脾,引起水液泛滥而生腹水。故立法当以行气和胃、利湿化坚为主。
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    从本方的组成来看,其制方思想来源于胃苓汤。胃苓汤是治疗脾湿过盛之浮肿泄泻、呕吐黄疸、小便不利的代表方,在明代应用非常广泛。方中配伍的苍术、陈皮、厚朴(姜炒)、甘草是有名的平胃散,长于燥湿运脾、行气和胃;另配伍藿香、半夏,解表、止呕力增强,即成著名的不换金正气散;方中还配伍猪苓、泽泻、白术、白茯苓、大腹皮,即五苓散去桂枝加大腹皮,突出化湿行水之功。另有萝卜子、青皮行气消胀;山楂、三棱、莪术活血化瘀、化坚散结。尤其是龚廷贤在本方的主治中已经明确指出,本方针对“腹有积块胀满”,故本方消积散结的意图是清楚的,对于肝硬化、肝脾肿大等形成的胁下癥瘕痞块具有明确的治疗作用。

    研发前景

    本方的现代研究较少,但本方主要由平胃散和五苓散二张名方组合变化而成,对这两张名方的研究非常丰富。药理研究显示,平胃散具有促进胃肠蠕动、增强胃排空、增加胃肠激素的分泌、修复肠黏膜屏障损伤等作用,用于治疗慢性胃炎、浅表性胃炎、腹泻、过敏性肠综合征、慢性消化不良、顽固性消化不良、脂肪肝等多种疾病。五苓散调节水液代谢、调节血脂、增强胃动力、改善消化不良的作用突出,对肾性高血压、肾性水肿、特发性水肿、消化不良、充血性心力衰竭、慢性腹泻、肝硬化腹水、梅尼埃病等均有明显治疗作用。而平胃散与五苓散合方在临床上大量用于腹泻、肝硬化腹水、湿疹、高脂血症等的治疗,对高尿酸血症也有治疗作用。
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    从理论分析和现代研究应用不难看出,加减胃苓汤对早期的脂肪肝、酒精肝均应该有很好的疗效,且适用人群众多。酒精肝和脂肪肝是盛世中放纵饮食的恶果。随着生活水平的日益提高和社交圈的扩大,全球酒类的消费量猛增,酒精肝的发病率亦显著增加。此外,饮食结构的变化,特别是油脂类食物摄入过多,使得近年来脂肪肝的发病率也逐年上升,并且还有年轻化的趋势,整个人群中的发病率已经超过5%。因此,开发针对性强、疗效确切的治疗酒精肝和脂肪肝的药物,是社会的普遍需求。

    目前,市场上与加减胃苓汤名称相近的只有一个中成药品种,但方药组成不尽相同,功效也主要定位于水湿内停所致的吐泻等病症。如能将本方进行针对性的现代拓展运用,将其定位于早期酒精肝和脂肪肝的治疗,应该具有广阔的市场前景。

    (本文作者为北京中医药大学中医方药系副教授), 百拇医药