医疗服务透视与中国新医改方向(1)
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2011年3月1日
摘 要：中国新一轮医改进入了制度重构阶段。而作为医改的核心医疗服务体系如何改革令人瞩目。医疗服务的禀性以及相关关系的复杂性，展现了中国医改的艰巨性和重要性。实践证明，政府缺位的市场化、商业化绝不是中国新医改的根本方向。新医改要在加大财政投入、优化资源配置、多元化服务提供以及强化信息披露等方面体现出政府主导责任。
关键词：医疗服务；改革；政府责任
中图分类号：C913.4 文献标识码：A 文章编号：0257-5833(2011)03-0087-07
作者简介：戴卫东，安徽师范大学历史与社会学院副教授 (安徽 芜湖 241000)
中国新一轮医改确立了回归公益性的方向，转变了20世纪80年代以来医疗卫生服务的商业化、市场化导向。新医改注重基本制度方面的重构，尤其是公共卫生和公立医院。目前虽然还没有深入到医疗服务体系改革，但已事关到整个医疗制度改革的成败。中国医疗服务体系究竟如何去改革？要搞清楚这个问题，我们有必要先厘清医疗服务的本质，再在此基础上来探究中国医疗服务的特性及进一步改革的方向。
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一、医疗服务的禀性及关联
按照WHO定义，医疗服务是指对急症、慢性病或身体、心理疾病患者的预防、诊断和治疗，以及对因疾病或伤害导致丧失行为能力的人的康复行为等一系列维持并促进健康的活动。随着人类社会的发展，医疗服务的内涵还会不断扩大，它在人们生活中的地位也越来越重要①。与其他资源不同，医疗服务有其自身的特质。
(一)资源稀缺性与国民健康权
资源稀缺性假设是指相对于人的无穷多样需求来说，资源总是不够的。这就要求社会经济活动的目的，要以最少的资源消耗取得最大的经济效果。现代社会的经济和人口的演变与全球对各种资源的节约利用和加紧开发的事实都无不证明了资源有限性原理。毋容置疑，医疗服务同样也是一种稀缺资源，它具有一般资源的共性又有个性。
健康权是许多国家宪法赋予公民的基本权利，也是人权的重要内容。国民健康状况的改善是一个国家、社会全面发展与进步的直接体现。从国民健康权角度来看，医疗服务资源呈现出这样一些特征：第一，对国民健康权的强调，要求医疗服务资源的充分提供。我国《宪法》第45条规定：国民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。因此，综合国力的增强要求政府在目前阶段为全体国民提供基本医疗服务产品。第二，国民健康权要求医疗服务能够公平分配。人人都享有健康保障的权利，这就推动了城乡卫生医疗服务朝均等化的方向迈进。这表现在筹资均等、可及性均等、服务利用均等、健康结果均等几个方面。第三，国民健康权要求特别关注弱势群体的健康保障。在我国老、少、边、穷地区和一些农村地区，因病致贫和因贫致病的现象不再少见。财政扶持和医疗救助政策的实施有利于贫困群体的个人健康和家庭稳定，也有利于地方经济社会的发展。市场化高度发达的美国也有面向老年人的医疗保障(Medicare)和帮助贫困人口的医疗救助(Medicaid)制度。第四，国民健康权要求体现政府责任。虽然现在世界上一些国家都在提倡“有限政府”“小政府，大社会”，但是在事关民生的卫生医疗服务领域，政府的责任不仅不能“有限”、“做小”，反而更应该体现出政府的主导责任。我国过去医改不成功的教训和奥巴马政府强力推行社会医疗保险计划就说明了这一点。第五，国民健康权还要求医疗服务供给的数量和质量可持续发展。全球人口老龄化客观上刺激了医疗服务量的剧增，包括中国在内的各国国民收入的增加和健康意识的增强又使得人们不仅有条件去追求基本医疗服务以外的更多医疗资源，而且对医疗服务的质量也提出了更高的要求。社会要发展，医疗服务就不能因为资源的稀缺性而停滞不前，反而更应该可持续发展。
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总之，在医疗服务领域，资源稀缺性与国民健康权是一对矛盾的统一体。不能因为资源的稀缺性而否定或降低国民的健康权，但也不能因为过分地强调国民健康权而提出与经济社会发展水平不相适应的医疗服务需求。
(二)医疗服务体系的复杂性
诺贝尔经济学奖2009年得主埃里诺•奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)提出，在制定公共政策时，首先需要建立一个概念性框架，这一框架被用来确定一系列影响政策制定和运行的因素以及这些因素之间的相互关系(注：Elinor Ostrom,Roy Gardner and James Walker,Rules，Games，and Common-Pool Resources. Michigan：The University of Michigan Press,1994,p.329.)。因此，我们建立了医疗服务体系的分析框架，如图1所示。
从图1可知，医疗服务体系的大框架由三个环节构成。每个环节有多个主体组成，而三个环节的众多主体相互作用就形成了错综复杂的关系。在医疗服务提供体系中有4个关键因素：政府的强烈介入、资源的有效使用、服务提供的分散化、供需双方的规制和协调(注：Mwabu G, Ugaz C and White G,Social Provision in Low-income Countries:New Patterns and Emerging Trends. New York：Oxford University Press, 2001.)。按世界各国的经验，政府一般在筹资、支付环节上直接介入，通过支付环节的价格机制来反作用于药品行业的生产。资源的有效使用与否体现在利用、支付环节，如医疗服务需求方无法使用或过度使用服务，就导致了浪费和高成本。供需双方在利用环节通过博弈从而达成协调的趋势。绝大多数国家的公立和民营(包括民营非营利性组织和民营营利性组织)医疗服务供应方的多种类型就说明了医疗服务分散化提供的事实。为了便于观察与分析，同时，也是基于医疗服务体系的系统性和全面性，图1框架并没有局限在单一的利用环节上。
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(三)医疗服务体系主体利益的多元性
这里我们重点分析利用环节即医疗服务递送机制中各主体以及各主体间的相互利益分配关系，以了解众多利益主体的独特性和关联性。
1.医疗服务机构的利益。在大多数市场经济国家中，医疗服务常常被分为初级(一般门诊)、二级(专科医院)和三级(特护医院)三类。其中，提供初级门诊服务的“全科医生”(general practitioners) 扮演了所谓“守门人”的角色，即如果不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务(注：顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》2005年第6期。)。三级机构上下级之间和每级机构内部都有自己的利益追求。如在英国NHS体系里，服务效率往往为人所诟病，门诊等待期一般为18周，这是政府规定的硬性指标，也就是说事实上不止这个候诊时间。始自1980年代后期撒切尔夫人的“内部市场化”改革以来，工党上台以后把更多权利交到病人手里，在NHS服务体系内部他们可以有选择权，一个病人可以在4所属于国民卫生服务体系的医院里面选择看病或做手术，他们甚至可以去私人医生那里看病，由NHS服务体系出钱。这样一来，全科医生们竞争压力也加大，初级门诊服务机构的利益面临更大的风险，他们的收入与医疗服务质量和治疗效果进行直接挂钩。
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关键词：医疗服务；改革；政府责任
中图分类号：C913.4 文献标识码：A 文章编号：0257-5833(2011)03-0087-07
作者简介：戴卫东，安徽师范大学历史与社会学院副教授 (安徽 芜湖 241000)
中国新一轮医改确立了回归公益性的方向，转变了20世纪80年代以来医疗卫生服务的商业化、市场化导向。新医改注重基本制度方面的重构，尤其是公共卫生和公立医院。目前虽然还没有深入到医疗服务体系改革，但已事关到整个医疗制度改革的成败。中国医疗服务体系究竟如何去改革？要搞清楚这个问题，我们有必要先厘清医疗服务的本质，再在此基础上来探究中国医疗服务的特性及进一步改革的方向。
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一、医疗服务的禀性及关联
按照WHO定义，医疗服务是指对急症、慢性病或身体、心理疾病患者的预防、诊断和治疗，以及对因疾病或伤害导致丧失行为能力的人的康复行为等一系列维持并促进健康的活动。随着人类社会的发展，医疗服务的内涵还会不断扩大，它在人们生活中的地位也越来越重要①。与其他资源不同，医疗服务有其自身的特质。
(一)资源稀缺性与国民健康权
资源稀缺性假设是指相对于人的无穷多样需求来说，资源总是不够的。这就要求社会经济活动的目的，要以最少的资源消耗取得最大的经济效果。现代社会的经济和人口的演变与全球对各种资源的节约利用和加紧开发的事实都无不证明了资源有限性原理。毋容置疑，医疗服务同样也是一种稀缺资源，它具有一般资源的共性又有个性。
健康权是许多国家宪法赋予公民的基本权利，也是人权的重要内容。国民健康状况的改善是一个国家、社会全面发展与进步的直接体现。从国民健康权角度来看，医疗服务资源呈现出这样一些特征：第一，对国民健康权的强调，要求医疗服务资源的充分提供。我国《宪法》第45条规定：国民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。因此，综合国力的增强要求政府在目前阶段为全体国民提供基本医疗服务产品。第二，国民健康权要求医疗服务能够公平分配。人人都享有健康保障的权利，这就推动了城乡卫生医疗服务朝均等化的方向迈进。这表现在筹资均等、可及性均等、服务利用均等、健康结果均等几个方面。第三，国民健康权要求特别关注弱势群体的健康保障。在我国老、少、边、穷地区和一些农村地区，因病致贫和因贫致病的现象不再少见。财政扶持和医疗救助政策的实施有利于贫困群体的个人健康和家庭稳定，也有利于地方经济社会的发展。市场化高度发达的美国也有面向老年人的医疗保障(Medicare)和帮助贫困人口的医疗救助(Medicaid)制度。第四，国民健康权要求体现政府责任。虽然现在世界上一些国家都在提倡“有限政府”“小政府，大社会”，但是在事关民生的卫生医疗服务领域，政府的责任不仅不能“有限”、“做小”，反而更应该体现出政府的主导责任。我国过去医改不成功的教训和奥巴马政府强力推行社会医疗保险计划就说明了这一点。第五，国民健康权还要求医疗服务供给的数量和质量可持续发展。全球人口老龄化客观上刺激了医疗服务量的剧增，包括中国在内的各国国民收入的增加和健康意识的增强又使得人们不仅有条件去追求基本医疗服务以外的更多医疗资源，而且对医疗服务的质量也提出了更高的要求。社会要发展，医疗服务就不能因为资源的稀缺性而停滞不前，反而更应该可持续发展。
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总之，在医疗服务领域，资源稀缺性与国民健康权是一对矛盾的统一体。不能因为资源的稀缺性而否定或降低国民的健康权，但也不能因为过分地强调国民健康权而提出与经济社会发展水平不相适应的医疗服务需求。
(二)医疗服务体系的复杂性
诺贝尔经济学奖2009年得主埃里诺•奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)提出，在制定公共政策时，首先需要建立一个概念性框架，这一框架被用来确定一系列影响政策制定和运行的因素以及这些因素之间的相互关系(注：Elinor Ostrom,Roy Gardner and James Walker,Rules，Games，and Common-Pool Resources. Michigan：The University of Michigan Press,1994,p.329.)。因此，我们建立了医疗服务体系的分析框架，如图1所示。
从图1可知，医疗服务体系的大框架由三个环节构成。每个环节有多个主体组成，而三个环节的众多主体相互作用就形成了错综复杂的关系。在医疗服务提供体系中有4个关键因素：政府的强烈介入、资源的有效使用、服务提供的分散化、供需双方的规制和协调(注：Mwabu G, Ugaz C and White G,Social Provision in Low-income Countries:New Patterns and Emerging Trends. New York：Oxford University Press, 2001.)。按世界各国的经验，政府一般在筹资、支付环节上直接介入，通过支付环节的价格机制来反作用于药品行业的生产。资源的有效使用与否体现在利用、支付环节，如医疗服务需求方无法使用或过度使用服务，就导致了浪费和高成本。供需双方在利用环节通过博弈从而达成协调的趋势。绝大多数国家的公立和民营(包括民营非营利性组织和民营营利性组织)医疗服务供应方的多种类型就说明了医疗服务分散化提供的事实。为了便于观察与分析，同时，也是基于医疗服务体系的系统性和全面性，图1框架并没有局限在单一的利用环节上。
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(三)医疗服务体系主体利益的多元性
这里我们重点分析利用环节即医疗服务递送机制中各主体以及各主体间的相互利益分配关系，以了解众多利益主体的独特性和关联性。
1.医疗服务机构的利益。在大多数市场经济国家中，医疗服务常常被分为初级(一般门诊)、二级(专科医院)和三级(特护医院)三类。其中，提供初级门诊服务的“全科医生”(general practitioners) 扮演了所谓“守门人”的角色，即如果不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务(注：顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》2005年第6期。)。三级机构上下级之间和每级机构内部都有自己的利益追求。如在英国NHS体系里，服务效率往往为人所诟病，门诊等待期一般为18周，这是政府规定的硬性指标，也就是说事实上不止这个候诊时间。始自1980年代后期撒切尔夫人的“内部市场化”改革以来，工党上台以后把更多权利交到病人手里，在NHS服务体系内部他们可以有选择权，一个病人可以在4所属于国民卫生服务体系的医院里面选择看病或做手术，他们甚至可以去私人医生那里看病，由NHS服务体系出钱。这样一来，全科医生们竞争压力也加大，初级门诊服务机构的利益面临更大的风险，他们的收入与医疗服务质量和治疗效果进行直接挂钩。
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