如何提高公立医院绩效(1)
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2011年3月1日
【摘要】本文通过分析影响医院绩效的因素和分析国内外医院在提高绩效方面的尝试和探索，探索如何提高公立医院的绩效。医院绩效的研究经过原来单纯的财务管理到医疗质量评估转向更为全面的医院绩效管理和评估。文章提出国内各公立医院管理者在目前国家医改政策中，要把握公立医院注重社会效益，强调公立医院公益性背景，建立一套符合中国国情的公立医院运行绩效管理评价和医院内部岗位工资激励体制。作者认为，平衡计分卡方法是一种把系统论、利益相关者理论和医院战略性竞争优势结合在一起进行分析的方法，可将政府对公立医院回归公益性的管理目标和公立医院发展战略目标有效结合，符合目前国家对我国公立医院改革的要求。
【关键词】公立医院；绩效；平衡记分卡
我国医疗改革已进行到关键时期，由多部委联合进行综合形成的我国医疗改革方案，于2009年4月获得国务院通过。目前多个省市进行医疗改革的试点工作已取得很多经验，包括医疗保险广覆盖，药品招标采购，甚至公立医院体制的改革也在进行中。通过这次医疗改革，能否真正达到在保证公立医院公益性的前提下，提高其绩效，为广大患者提供安全、优质的服务是医疗改革的重点和难点之一。
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研究[1-3]显示，我国医院绩效评价和激励研究尚处于起始阶段，由于政府对公立医院的补贴严重不足，为了生存和发展，医院有较为严重的趋利倾向。大部分医院对所属科室和岗位员工在绩效管理和评价方面，重点放在财务指标上。
本文从影响医院绩效的因素和医院绩效评价方法两个层面对国内外研究状况进行回顾，提出较为合理的绩效管理和评价方法。
一、医院绩效影响因素
1.国外研究状况
在医疗服务最发达的美国，医疗服务市场的基本格局是私人间的竞争，美国医疗服务市场经历了由管制到引入竞争，再到强调管制的改革，在这过程中，医院运营成本以及医疗服务质量均有不同的表现。而很多欧洲国家基本上由公立医院提供医疗服务。国外学者[4]围绕医疗绩效提升问题，做了大量关于影响医院绩效因素的经验分析。
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(1)提升医院绩效的内部和外部方法
Freeh(1976)认为，与营利性企业相比，非营利性企业的生产本通常比营利性企业的生产成本要高。这在一定程度上可以解释公立医院与私立非营利性医院相比运营效率不高的原因。
关于影响提升医院绩效的因素，Walshe(2003)认为，提升医院的绩效可以通过内部和外部两种方法。内部方法主要从单个医院组织的变化带来绩效的提升；而外部方法是从医院外部通过改变经营环境来促进绩效提升。两种方法的不足是把所处的环境或组织看作“黑匣子”，存在一定的局限性。
(2)医疗服务市场竞争对医院绩效的影响
关于医疗服务市场竞争是否对医院运营成本和改善医疗服务质量方面有益存在很大的争议。争议的核心问题是围绕医疗服务市场与一般市场的差异。理论以及经验分析都证实了这种分歧。
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(3)管制对医院绩效的影响
对管制机制的设计问题上，Kumaranayake(1997)强调，不健全的管制可能事实上会导致比根本没有管制更加不正当的行为。持续质量改进(Continuing Quality Improvement，CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论，也是加强管制的一个具体表现。
(4)所有权对医院绩效的激励作用
关于医院所有权对医院绩效的影响问题上，由于理论上的不确定性使得长期以来对医院所有权的福利意义一直存在争论(Sloan，2000)。研究主要集中对医院绩效中的运营成本和医疗服务质量方面，结论有所不同。例如，部分研究发现营利性医院运营成本更低(Lambert，1984)，提供的服务质量也更低(Mark，1996)，而更多研究却发现，在营利性和非营利性医院之间，营利性医院比公立和私立非营利性医院更有效率但医疗服务质量没有差异(McClellan，2002)。
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2.国内的研究现状
围绕如何提升医院绩效问题，国内不少学者进行了大量研究。有学者运用DE模型分析比较医院的绩效(戴继舫等，2005；庞瑞芝，2006)，从医院经营管理方面提出善绩效的建议，但缺乏对医院运作的制度环境的分析。关于医院产权问题，李玲(2004)通过实证研究发现，国内的非营利性医院和营利性院的经营业绩差别非常小，也就是说所有权并不是一个关键问题。
二、关于医院绩效的衡量和评价研究
医院绩效评估是医院管理的重要手段，一套科学、实用的医院绩效评估体系，对于促进医院形成良性发展的管理模式与监督制度，保持医院持续健康发展具有重要意义。
1.国外的研究现状
(1)对医院运行效率或员工工作效率的评价
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医院的效率是医院的技术效率和配置效率，即医院是否在既定的投入下生产尽可能多的产出，以及在产出不变的情况下，医院通过选择不同的投入组合降低成本。优质的医疗服务包括提供医疗服务过程的优质性，包括诊断、治疗、预防和病人教育的全过程。按照Bull(1994)的定义，医疗服务质量是指，所提供服务的效率、适当性和有效性间的平衡；Tuchman(1980)认为，医疗服务质量可以简单参考产品或服务优秀的程度；Papp(2002)的观点是，医疗服务质量可能描述了诸如患者安全、临床的有效性和服务质量的服务结果特征。许多人把医疗服务质量等同于生命的延长。
(2)几个有代表性的国家医院绩效评价的进展
1)英国星级医院评审：患者和公众有权了解国家卫生机构的绩效，不同的国家卫生机构也应知道与其他机构相比自己做的如何，并分享成功的经验，找出不足并改正。2)美国马里兰医院绩效评价指导：利用医院绩效评价指导对马里兰州的40所急性医疗医院进行了全面的评价。3)其他OECD国家的医院绩效评价：重点是如何在不影响可及性和公平性的前提下提高质量和降低成本，而医院服务的质量成了卫生系统关注的焦点。
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(3)平衡记分卡理论在医院绩效管理中的使用
平衡一记分卡是哈佛大学罗伯特•卡普兰(RobertK即lan)教授等开发的，从财务、客户、流程和学习/成长四个维度帮助管理层对所有具有战略重要性的领域做全方位思考，以确保日常业务运作与管理经营战略保持一致。
在1994年第一篇关于医疗领域平衡计分卡的学术论文发表，随后大量的有关文章出现在医疗服务和管理文献中。Zelman等(2003)确认了平衡记分卡与医疗系统的相关性，但提醒注意医疗系统有其独特性；Pieeper(2005)对如何管理记分卡作了研究。在2006年美国健康管理杂志学术年会上，Kenton等(2006)对采用平衡记分卡提高医院绩效进行了综述，文章认为，在医院中使用平衡记分卡至少有以下几个方面优势：1)使医院更好贯彻以患者为中心的战略；2)对医院的整体战略执行情况起到促进、监督和评估的作用；3)提供了一种沟通与合作的机制。
2.国内医院绩效评价的现状
(1)我国医院绩效评价研究可分为两个层面
国家层面和医院实践层面我国从1987年开始研究医院分级管理评审工作。1989年11月，卫生部正式颁发了实行医院分级管理的通知和办法。1994年，国务院颁发《医疗机构管理办法》，对医院评审工作做出法规性规定，从而将医疗机构执业的条件及其审批、医院工作的评审纳入法制化轨道。国内医院管理和研究人员关于医院绩效管理理论和评价指标体系的研究中，比较有代表性的有以下几个：, http://www.100md.com(曾庆玉 吴冬梅)
【关键词】公立医院；绩效；平衡记分卡
我国医疗改革已进行到关键时期，由多部委联合进行综合形成的我国医疗改革方案，于2009年4月获得国务院通过。目前多个省市进行医疗改革的试点工作已取得很多经验，包括医疗保险广覆盖，药品招标采购，甚至公立医院体制的改革也在进行中。通过这次医疗改革，能否真正达到在保证公立医院公益性的前提下，提高其绩效，为广大患者提供安全、优质的服务是医疗改革的重点和难点之一。
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研究[1-3]显示，我国医院绩效评价和激励研究尚处于起始阶段，由于政府对公立医院的补贴严重不足，为了生存和发展，医院有较为严重的趋利倾向。大部分医院对所属科室和岗位员工在绩效管理和评价方面，重点放在财务指标上。
本文从影响医院绩效的因素和医院绩效评价方法两个层面对国内外研究状况进行回顾，提出较为合理的绩效管理和评价方法。
一、医院绩效影响因素
1.国外研究状况
在医疗服务最发达的美国，医疗服务市场的基本格局是私人间的竞争，美国医疗服务市场经历了由管制到引入竞争，再到强调管制的改革，在这过程中，医院运营成本以及医疗服务质量均有不同的表现。而很多欧洲国家基本上由公立医院提供医疗服务。国外学者[4]围绕医疗绩效提升问题，做了大量关于影响医院绩效因素的经验分析。
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(1)提升医院绩效的内部和外部方法
Freeh(1976)认为，与营利性企业相比，非营利性企业的生产本通常比营利性企业的生产成本要高。这在一定程度上可以解释公立医院与私立非营利性医院相比运营效率不高的原因。
关于影响提升医院绩效的因素，Walshe(2003)认为，提升医院的绩效可以通过内部和外部两种方法。内部方法主要从单个医院组织的变化带来绩效的提升；而外部方法是从医院外部通过改变经营环境来促进绩效提升。两种方法的不足是把所处的环境或组织看作“黑匣子”，存在一定的局限性。
(2)医疗服务市场竞争对医院绩效的影响
关于医疗服务市场竞争是否对医院运营成本和改善医疗服务质量方面有益存在很大的争议。争议的核心问题是围绕医疗服务市场与一般市场的差异。理论以及经验分析都证实了这种分歧。
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(3)管制对医院绩效的影响
对管制机制的设计问题上，Kumaranayake(1997)强调，不健全的管制可能事实上会导致比根本没有管制更加不正当的行为。持续质量改进(Continuing Quality Improvement，CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论，也是加强管制的一个具体表现。
(4)所有权对医院绩效的激励作用
关于医院所有权对医院绩效的影响问题上，由于理论上的不确定性使得长期以来对医院所有权的福利意义一直存在争论(Sloan，2000)。研究主要集中对医院绩效中的运营成本和医疗服务质量方面，结论有所不同。例如，部分研究发现营利性医院运营成本更低(Lambert，1984)，提供的服务质量也更低(Mark，1996)，而更多研究却发现，在营利性和非营利性医院之间，营利性医院比公立和私立非营利性医院更有效率但医疗服务质量没有差异(McClellan，2002)。
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2.国内的研究现状
围绕如何提升医院绩效问题，国内不少学者进行了大量研究。有学者运用DE模型分析比较医院的绩效(戴继舫等，2005；庞瑞芝，2006)，从医院经营管理方面提出善绩效的建议，但缺乏对医院运作的制度环境的分析。关于医院产权问题，李玲(2004)通过实证研究发现，国内的非营利性医院和营利性院的经营业绩差别非常小，也就是说所有权并不是一个关键问题。
二、关于医院绩效的衡量和评价研究
医院绩效评估是医院管理的重要手段，一套科学、实用的医院绩效评估体系，对于促进医院形成良性发展的管理模式与监督制度，保持医院持续健康发展具有重要意义。
1.国外的研究现状
(1)对医院运行效率或员工工作效率的评价
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医院的效率是医院的技术效率和配置效率，即医院是否在既定的投入下生产尽可能多的产出，以及在产出不变的情况下，医院通过选择不同的投入组合降低成本。优质的医疗服务包括提供医疗服务过程的优质性，包括诊断、治疗、预防和病人教育的全过程。按照Bull(1994)的定义，医疗服务质量是指，所提供服务的效率、适当性和有效性间的平衡；Tuchman(1980)认为，医疗服务质量可以简单参考产品或服务优秀的程度；Papp(2002)的观点是，医疗服务质量可能描述了诸如患者安全、临床的有效性和服务质量的服务结果特征。许多人把医疗服务质量等同于生命的延长。
(2)几个有代表性的国家医院绩效评价的进展
1)英国星级医院评审：患者和公众有权了解国家卫生机构的绩效，不同的国家卫生机构也应知道与其他机构相比自己做的如何，并分享成功的经验，找出不足并改正。2)美国马里兰医院绩效评价指导：利用医院绩效评价指导对马里兰州的40所急性医疗医院进行了全面的评价。3)其他OECD国家的医院绩效评价：重点是如何在不影响可及性和公平性的前提下提高质量和降低成本，而医院服务的质量成了卫生系统关注的焦点。
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(3)平衡记分卡理论在医院绩效管理中的使用
平衡一记分卡是哈佛大学罗伯特•卡普兰(RobertK即lan)教授等开发的，从财务、客户、流程和学习/成长四个维度帮助管理层对所有具有战略重要性的领域做全方位思考，以确保日常业务运作与管理经营战略保持一致。
在1994年第一篇关于医疗领域平衡计分卡的学术论文发表，随后大量的有关文章出现在医疗服务和管理文献中。Zelman等(2003)确认了平衡记分卡与医疗系统的相关性，但提醒注意医疗系统有其独特性；Pieeper(2005)对如何管理记分卡作了研究。在2006年美国健康管理杂志学术年会上，Kenton等(2006)对采用平衡记分卡提高医院绩效进行了综述，文章认为，在医院中使用平衡记分卡至少有以下几个方面优势：1)使医院更好贯彻以患者为中心的战略；2)对医院的整体战略执行情况起到促进、监督和评估的作用；3)提供了一种沟通与合作的机制。
2.国内医院绩效评价的现状
(1)我国医院绩效评价研究可分为两个层面
国家层面和医院实践层面我国从1987年开始研究医院分级管理评审工作。1989年11月，卫生部正式颁发了实行医院分级管理的通知和办法。1994年，国务院颁发《医疗机构管理办法》，对医院评审工作做出法规性规定，从而将医疗机构执业的条件及其审批、医院工作的评审纳入法制化轨道。国内医院管理和研究人员关于医院绩效管理理论和评价指标体系的研究中，比较有代表性的有以下几个：, http://www.100md.com(曾庆玉 吴冬梅)