转氨酶不等同肝功能 等
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转氨酶不等同肝功能
■ 第二军医大学长征医院副院长、感染科主任、教授、博士生导师 缪晓辉
长期以来，人们一直对转氨酶存在各种各样的错误认识，譬如：转氨酶代表肝功能；转氨酶升高就是肝炎；转氨酶正常就是肝功能正常，也是治疗肝病的追求目标；转氨酶正常而胆红素升高即“胆酶分离”；乙肝患者转氨酶异常就有传染性，正常就没有传染性；转氨酶水平与肝细胞损害程度呈正比等等。
什么是肝功能？在一次健康宣传教育活动中，笔者向百余名听众提出了这个问题，绝大多数听众几乎不加思索地给予了相同的答案——— 转氨酶，相信大多数读者也会给出同样的答案。
事实上，转氨酶只不过是临床上常用的检查肝脏功能的一项指标而已，很多情况下转氨酶水平正常与否，不能代表肝脏功能好坏，转氨酶的高低也不与肝功能状态呈正比。
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严格地说，转氨酶水平的高低几乎不能反映肝脏的功能，转氨酶不过是肝细胞里面的一种成分而已，相比较而言这种成分在肝细胞中的含量比较高，肝细胞一旦遭到打击和破坏，转氨酶就被释放到了血液中。而在这个时候，如果损害的肝脏细胞不多，肝脏完全能够正常工作。我们可以再次用“加工厂”来说明这个问题。要维持正常人的生存，或正常的生命活动，大约只要有1/3的肝脏“开工”即可。这就像有些工厂，生产能力大于市场需求，部分工人或部分机器停工不会影响生产线的正常运转。
我们说转氨酶水平的高低不能完全代表肝功能的好坏，更确切地说转氨酶水平与肝功能状态不成平行关系。概要地讲有这么几种情况：
1.转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在。
见于某些肝炎病人，比如所谓慢性乙型肝炎病毒携带者，这些人乙型肝炎病毒指标一直是阳性，但转氨酶从来没有升高过。对这样的病人做肝脏活组织检查却能发现肝脏炎症反应很严重，有的已经发生了纤维化，甚至肝硬化和肝癌。还有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有类似情况。
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2.转氨酶水平很高，只是一时性的肝损害。这种情况不会给肝功能造成很大影响，后果也不很严重，比如服用某种对肝脏毒性较强的药物。我们医院就曾经有位老教授，生病住院期间，就因为吃了一粒药物，转氨酶升高到2000多单位，停药后两天就恢复到正常。另外，大多数急性甲型肝炎病人在发病期转氨酶水平很高，经过短期休息和治疗后很快恢复正常。一次性大量喝酒也会有类似现象。
3.黄疸很深，转氨酶不高甚至正常。这有三种情况：一是胆道阻塞，胆汁排泄不畅，做肝功能试验检查时发现血液胆红素很高，而转氨酶不高或轻度升高，可见于胆管结石、胆道和胰头周围的肿瘤患者。二是重型肝炎。这是一种很严重的肝病，病死率很高。患病的早期，转氨酶有不同程度的升高，胆红素在较高的水平上，但随着病情的进展，胆红素越来越高，转氨酶反而下降及至正常，医学上称之为“胆酶分离”，这是病情严重的信号，靠药物治疗恐已无济于事，条件允许时最好及时做肝移植手术。我们医院在这两年里就处理过十几例这样的病人，其中有一家三兄弟均为严重肝病，经过肝移植后恢复得很好。三是瘀胆型肝炎。可由多种原因引起，以肝内小胆管损害为主，导致胆汁分泌异常，比如各种少数急性黄疸型肝炎、药物性肝炎、妊娠等。
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4.转氨酶正常，但已是肝病晚期。某些肝硬化和肝癌病人，尽管得了晚期肝病，肝功能很糟糕，但转氨酶却是正常的。不少人因为有了大量腹水、消化道出血，或者体检时发现其他异常才得知原发疾病，隐源性肝硬化是其中一种。
5.转氨酶长期异常，但水平不高。这多见于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长期大量饮酒后的酒精性肝炎等。这种转氨酶水平大多在100～200单位之间，或者小于100单位的慢性肝炎病人最需要重视，因为这类病人的人数最多，病情持续发展，预后也最差，最终可能发展为肝硬化或肝癌，宜及早采取恰当的治疗，尤其是病毒性肝炎病人的抗病毒治疗。
6.转氨酶轻度增高的脂肪肝。脂肪肝是一种现代文明病，转氨酶一般不超过100单位，这种人一般体重超标，或严重超标，与饮食结构不当、饮食过量、嗜酒无度、缺乏运动等有关，是典型的“富贵病”。
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ALT和AST
关于转氨酶还有一个称谓问题。在大众口头上，转氨酶、GPT、PT、大PT、小PT等等，用得比较混乱。医学上被简称为转氨酶的有两种，分别是“丙氨酸氨基转移酶”和“门冬氨酸氨基转移酶”。过去分别用英文字母GPT、GOT来简称，现在分别称ALT和AST，各家医院的肝功能化验单上都注明了这两种转氨酶。他们都是肝细胞内的酶，如果两种都比较高，而且AST水平超过ALT，一般说明肝细胞损害比较严重，而且特别多见于酒精性肝炎。
“优化”抗病毒治乙肝事半功倍
■ 本报记者 汤雷
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我国是乙肝病毒感染人数最多的国家，每年近30万人死于乙肝相关疾病。由于患者众多，有关乙肝防治方面的进展一直以来都受到大家的关注。记者了解到，近年来我国乙肝防治工作取得了良好的效果，新生儿乙肝疫苗接种的普及使得乙肝病毒携带者减少了近三千万人，同时耐药已经不再是乙肝治疗中的一个障碍，临床上已经有很多方法能够很好地管理耐药问题。
乙肝病毒感染率已明显下降
根据1992年乙肝血清流行病调查数据，我国有1.2亿乙肝病毒携带者。而最新的乙肝血清流行病学数据表明，我国的乙肝病毒表面抗原携带者已从1.2亿降至0.93亿，我国已由一个乙肝的“高流行地区”降低到了“中流行地区”水平。
山东大学济南市传染病医院院长、博士研究生导师陈士俊介绍说，携带乙肝病毒的母亲如果没有预防接种，在分娩、哺乳或密切接触造成新生儿或婴幼儿感染乙肝病毒是乙肝传播的重要途径之一。阻断乙肝母婴传播可有效控制和降低乙肝的流行，为此我国从1992年开始实行对新生儿乙肝疫苗计划免疫管理和乙肝健康教育；2002年，新生儿乙肝疫苗接种被列入国家免疫规划，开始实行免费接种；2005年，乙肝免疫正式纳入国家计划免疫，实现了免费为全体新生儿接种乙肝疫苗。
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经过近十多年持续不断的努力，我国少年儿童乙肝病毒感染率明显下降，近年国内各地所作乙肝流行病学调查结果显示，在很多地方，15岁以下少年儿童乙肝病毒携带率已降至2%以下，人群乙肝病毒携带率也降至8%以下。据此，我国已由乙肝高度流行区降为中度流行区。
优化治疗可有效管理耐药问题
乙肝患者在使用抗病毒药物时最担心的问题是耐药。基于各种原因，能够坚持长期抗病毒治疗的病人很少，耐药成为他们不能有效控制疾病的绊脚石，如何突破这一瓶颈成为困扰乙肝治疗的难题。
不过，陈士俊院长告诉记者，如今耐药已经不再是慢乙肝治疗中的一个障碍，通过优化治疗可以有效提高疗效和预防耐药的发生，阻止疾病进展是乙肝治疗的头等大事，乙肝患者切忌“因噎废食”，因为担心耐药而放弃抗病毒治疗。
陈士俊院长指出，耐药其实只是乙肝抗病毒治疗中的一个环节，乙肝耐药可防可治，并不可怕，患者不必放大耐药的危害。临床上已经证实抗乙肝病毒优化治疗是预防和管理耐药最有效的手段。优化治疗包括治疗药物和治疗时机的选择，以及治疗过程中的检测。乙肝抗病毒治疗首先要严格筛选病人，即基线优化，通过相关检测指标进行综合评估，选择最佳治疗时机，不能无视患者是否有适应证就盲目进行抗病毒。比方说，转氨酶水平比较高的，HBVDNA水平比较低的，这些患者的治疗效果会较好。有一些人处于免疫耐受期或病毒携带状态，这些患者可以不必立即开始抗病毒治疗，但要定期检查，一旦条件符合立即抗病毒治疗。
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同时，在抗病毒治疗过程中，乙肝病人要坚持定期监测和随访，根据抗病毒治疗患者的早期应答情况决定继续单药治疗或及时加药调整治疗以达到最好疗效。此外，乙肝患者选药时不仅要考虑短期疗效，而是要牢记“减少肝硬化、肝癌的发生几率”才是治疗的终极目标。乙肝患者选择抗病毒药物时还应尽量选择那些抗病毒疗效好，耐药率低，不良反应少，有长期循证医学依据的药物，同时要考虑经济因素。另外，疗程个体化，根据病毒学、血清学、生化学等应答情况决定病人疗程。
专家还指出，乙肝抗病毒治疗的效果，不仅取决于病人的依从性，更在很大程度上取决于医生的专业程度。因此，乙肝患者在准备进行抗病毒治疗时，首先是要到专业的医院，找专业的医生去治疗，不要急病乱投医，治疗时要遵循医嘱，有治疗指证就要坦然接受抗病毒治疗，按时按量服药，积极配合治疗，如此才能取得良好的疗效。
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