杜雨茂辨治奇难病证验案：食亦 喜唾 寒疝
陕西省名老中医杜雨茂教授，出身于中医世家，幼承庭训，孜孜于岐黄之术，尤精通仲景之学，从医从教五十余载，临床辨证准确，遣药灵巧，屡起沉疴，在奇难病辨治方面积累了丰富的经验，其学生赵天才和董正华侍诊之余，总结杜雨茂辨治奇难病证验案6则，以下为前3则。
食 亦
王某某，女，50岁，干部，1987年9月2日初诊。患者2年多以前忽感食难用饱，日进食四五顿仍有饥饿感，每于夜间醒来还要加餐，一昼夜进主食量由原来的0.5千克渐增至2千克，大便干燥，体重却渐减。曾在数家医院门诊及住院治疗，经多种检查排除了糖尿病及甲状腺功能亢进症等。其自罹病以来大便一直干燥，近因病情加重，日进食2千克仍感饥饿，四肢乏力。察患者体瘦，面色略黯，舌淡红苔灰白，脉细弦，尿黄，大便干结如栗。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，时历两载有余，体虽瘦而未至形削，且尚可坚持轻工作，别无他苦。思《素问·气厥论篇》“大肠移热于胃，善食而瘦，谓之食亦。胃热移于胆，亦曰食亦”之论，正与此病相合。分析患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳谷较多却不能很好地消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠，佐以健脾，方用白虎汤合四君子汤化裁：知母10克，生石膏25克，炙甘草3克，薏苡仁25克，升麻9克，火麻仁25克，党参15克，白术12克，云苓12克。12剂，水煎服，每日1剂。
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9月30日二诊：服上药期间饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸证复如前，用上方加黄芩9克，枳壳9克，地骨皮12克。12剂，水煎服。
10月14日三诊：疗效不显，且感口渴，脉弦缓，舌红，苔白薄。考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足，故拟用小承气、白虎及四君子汤合方化裁：酒军6克，枳实10克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克，炙甘草6克，薏苡仁30克，白术12克，沙参15克，麦冬12克。12剂，水煎服。
11月8日四诊：服6剂后即显效，继服12剂，各症渐消除，饭量正常，日进主食0.5千克左右，大便转常，近20天来体重较前增加5千克，精神明显好转，唯劳累后感气短，脉弦细而滑，舌红，苔白薄。病已告愈，为巩固疗效计，宗前法增养阴之品，以防燥热复作。处方：麦冬10克，天冬10克，丹参18克，女贞子12克，酒军6克，枳实10克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克，炙甘草6克，薏苡仁30克，白术12克。6剂，水煎服。
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服完上药，精神转佳，遂停药观察月余，前病未再反复，体健如常。
按：杜雨茂认为习医之道，首备根基，即《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》之类；根基既健，再阅诸子，博采众长，由博返约；只有知识渊博，基础雄厚，医术精湛，临证方无望洋之苦。就“食亦”病来说，临床极为少见，历代鲜见论述和报道。杜雨茂根据《内经》之论，结合自己的临床体会认为本病的主要病机当责之于中焦脾胃，可概括为本虚标实，即“脾虚胃热”是其辨证之着眼处，总以扶脾泻胃为治疗大法，以四君子汤健脾益气，合小承气或白虎汤泻胃清热为基础方，然后再据其不同兼证之病机差异灵活化裁，理法方药丝丝入扣，使两年多之顽疾得以在短时间内根除。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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喜 唾
杜雨茂 辨治奇难病证验案2
王某某，男，45岁，教师，1980年11月2日初诊。唾液增多2个月，加重2周。患者平素饮食不节，两个多月前忽觉唾液较常增多，未予在意，诸症渐次加重，两周来每分钟要唾四五大口之多，说话吃饭时更是涎液不断外涌以致不能讲课，饮食几废。曾经中西医治疗，服用西药维生素B1、B6、谷维素等以及利咽开胃之中药多剂，皆无效验。刻诊：唾液如涌，诉说病情时唾涎涟涟不绝，色清且冷，夹有白痰，咽喉干燥，四肢乏困，食欲不振，大便稀溏，小便色白不利，舌质淡嫩，苔薄白滑润，脉沉细无力。辨证属“喜唾”，由脾阳亏虚不能摄涎所致。治宜健脾温中，燥湿化痰，方用理中汤加味。处方：党参15克，炙甘草6克，干姜8克，白术15克，半夏12克，茯苓12克，陈皮9克，桔梗9克，焦山楂14克。服5剂后，唾液减少，复诊守原方略事加减，继服12剂后痊愈。半年来多次随访未见复发，病者已恢复正常教学工作。
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刘某某，女，52岁，农民。1982年4月7日初诊。频吐涎沫40余天。患者于2月28日突然发生恶心呕吐，频吐涎沫，上脘部疼痛，在当地治疗半月无效收住院。经用补液、抗结核、支持疗法及黄芪建中汤、旋覆代赭汤等治疗20余日效不著。于4月7日邀杜雨茂会诊。查患者仍频频呕吐白稀涎沫，恶心不欲食，时而呃逆，每日仅进食2两左右，口不渴，头昏微疼，卧床不起，声低懒言，二便尚利，体瘦，面色萎黄少华，胃脘部柔软有轻度压痛，舌淡红，无苔而润，脉沉细。证属肝胃有寒邪，脾虚失运，反聚液为痰涎，随寒邪上逆致呕吐涎沫，因治未得法，病延日久，气阴耗伤。治当温暖肝胃，化饮降逆，兼益气阴，本吴茱萸汤加味。处方：党参14克，吴茱萸5克，半夏15克，生姜15克，公丁香2克，陈皮9克，茯苓15克，炙甘草6克，沙参15克，炙杷叶15克，川连2克。服5剂后诸症显减。继以上方稍事加减，再服12剂痊愈出院。
按：杜雨茂强调习古人之经验治今时之病，贵在灵活变通，有与病相宜者直用之，若与病不全相宜者当明其理，化其意，师其法而不泥其方，通常达变，乃为至善。诚如徐大椿《医学源流论·古方加减论》所言：“能识病情与古方合者，则全用之；有别症，则据古法加减之；如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药而去取损益之，必使无一药之不对症，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣。”
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上述二案皆以喜唾为主症，貌似同一，仔细玩味，内自有隙，证候有别，杜雨茂各依仲景所论而治愈。前案喜唾无呕，且唾涎涓涓，杜雨茂据《伤寒论》第395条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”之论分析，治以理中汤化裁温中散寒，健脾摄涎以治其本；藉二陈汤合焦楂化痰复津、消食转脾以治其标；加桔梗一可助二陈化痰利水，一则升脾气，载药上达，启肺气以宣散布化，故服5剂而诸症大减，继服十余剂而愈。后案之唾，每伴呕恶而作，且与头昏头疼、胃脘疼痛相兼，实由肝胃寒凝使然，故杜雨茂据仲景“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”的论述，以吴茱萸汤加味温肝散寒，降逆化浊；以二陈化痰利水；沙参、炙杷叶养阴益气，理胃通降；少佐黄连以防温药为里寒格拒而难入，同时又有坚厚胃肠、收浮热以止呕之妙。守法守方，终致寒祛浊消，精布唾止，康复出院。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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寒 疝
杜雨茂： 辨治奇难病证验案3
吴某某，男，27岁，本院学生。1982年8月20日初诊：以上腹部阵发性绞痛伴腹胀、呕吐6天入院，经查诊断为“粘连性不全性高位肠梗阻”，即予禁食、胃肠减压、针刺足三里、按摩，并先后给中药粘连缓解汤、甘遂大黄散、旋覆代赭汤等上注下灌。连续治疗6天无效，拟定手术治疗。但患者因16年前患阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎行阑尾切除术，术后曾多次发生粘连性肠梗阻，腹部已做过3次手术，故不愿再接受手术治疗。查患者脘腹胀满，脐上及脐旁可见圆形、长条形包块突起，按之柔软，中、下腹部时而疼痛难忍，恶心呕吐，不能食，口不渴，恶寒，大便稀，唇红，舌嫩红，苔薄白而中心无苔，脉虚弦。辨证属寒疝腹痛重证，由寒邪内凝，气机郁阻所致；因治不得法，迁延时日，郁久生热。治拟温阳散寒，兼疏解郁热，用《金匮要略》乌头桂枝汤化裁。制附片、桂枝、干姜、黄芩各8克，白芍、川厚朴、半夏、蒲公英各12克，炙甘草6克，党参15克，延胡索9克，沉香4克(后下)，柴胡10克。水煎后经胃管灌入，进药2小时后患者肠鸣频作，矢气甚多，泻下稀便三四次，呕吐止，胃脘部舒适。连进6剂，腹胀痛大减，腹部已无包块突起，可进流质饮食。宗上方化裁继服7剂后病愈出院。随访3年未见复发。
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按：医者临证，诚然正治而得者多，但由于受病情隐匿、医者思维定势、诊疗水平等诸多主、客观原因的影响，误治而失者亦绝非鲜见。因此，临证还必须提高警惕，冷静思考，善于从自己或他医的失误中分析原因，汲取教训，及时矫枉纠偏，以免重蹈覆辙。杜雨茂从救误案例实践中，教诲后学不能囿于常规或某些条条框框生搬硬套，而应破除思维定势，开拓思路，认真分析病情，准确辨证论治。如对有的医者一见肠梗阻、肠痈(急、慢性阑尾炎，阑尾周围脓肿)，不论病程久暂，不辨病性寒热虚实，动辄便用苦寒通泻之承气汤类或大黄牡丹汤，一见中风后遗症，甚至缺血性脑血管病急性期，不加辨证，便用清热解毒之剂等提出批评。本案为杜雨茂救治他医误治的案例之一。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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食 亦
王某某，女，50岁，干部，1987年9月2日初诊。患者2年多以前忽感食难用饱，日进食四五顿仍有饥饿感，每于夜间醒来还要加餐，一昼夜进主食量由原来的0.5千克渐增至2千克，大便干燥，体重却渐减。曾在数家医院门诊及住院治疗，经多种检查排除了糖尿病及甲状腺功能亢进症等。其自罹病以来大便一直干燥，近因病情加重，日进食2千克仍感饥饿，四肢乏力。察患者体瘦，面色略黯，舌淡红苔灰白，脉细弦，尿黄，大便干结如栗。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，时历两载有余，体虽瘦而未至形削，且尚可坚持轻工作，别无他苦。思《素问·气厥论篇》“大肠移热于胃，善食而瘦，谓之食亦。胃热移于胆，亦曰食亦”之论，正与此病相合。分析患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳谷较多却不能很好地消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠，佐以健脾，方用白虎汤合四君子汤化裁：知母10克，生石膏25克，炙甘草3克，薏苡仁25克，升麻9克，火麻仁25克，党参15克，白术12克，云苓12克。12剂，水煎服，每日1剂。
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9月30日二诊：服上药期间饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸证复如前，用上方加黄芩9克，枳壳9克，地骨皮12克。12剂，水煎服。
10月14日三诊：疗效不显，且感口渴，脉弦缓，舌红，苔白薄。考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足，故拟用小承气、白虎及四君子汤合方化裁：酒军6克，枳实10克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克，炙甘草6克，薏苡仁30克，白术12克，沙参15克，麦冬12克。12剂，水煎服。
11月8日四诊：服6剂后即显效，继服12剂，各症渐消除，饭量正常，日进主食0.5千克左右，大便转常，近20天来体重较前增加5千克，精神明显好转，唯劳累后感气短，脉弦细而滑，舌红，苔白薄。病已告愈，为巩固疗效计，宗前法增养阴之品，以防燥热复作。处方：麦冬10克，天冬10克，丹参18克，女贞子12克，酒军6克，枳实10克，厚朴12克，知母10克，生石膏30克，炙甘草6克，薏苡仁30克，白术12克。6剂，水煎服。
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服完上药，精神转佳，遂停药观察月余，前病未再反复，体健如常。
按：杜雨茂认为习医之道，首备根基，即《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》之类；根基既健，再阅诸子，博采众长，由博返约；只有知识渊博，基础雄厚，医术精湛，临证方无望洋之苦。就“食亦”病来说，临床极为少见，历代鲜见论述和报道。杜雨茂根据《内经》之论，结合自己的临床体会认为本病的主要病机当责之于中焦脾胃，可概括为本虚标实，即“脾虚胃热”是其辨证之着眼处，总以扶脾泻胃为治疗大法，以四君子汤健脾益气，合小承气或白虎汤泻胃清热为基础方，然后再据其不同兼证之病机差异灵活化裁，理法方药丝丝入扣，使两年多之顽疾得以在短时间内根除。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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喜 唾
杜雨茂 辨治奇难病证验案2
王某某，男，45岁，教师，1980年11月2日初诊。唾液增多2个月，加重2周。患者平素饮食不节，两个多月前忽觉唾液较常增多，未予在意，诸症渐次加重，两周来每分钟要唾四五大口之多，说话吃饭时更是涎液不断外涌以致不能讲课，饮食几废。曾经中西医治疗，服用西药维生素B1、B6、谷维素等以及利咽开胃之中药多剂，皆无效验。刻诊：唾液如涌，诉说病情时唾涎涟涟不绝，色清且冷，夹有白痰，咽喉干燥，四肢乏困，食欲不振，大便稀溏，小便色白不利，舌质淡嫩，苔薄白滑润，脉沉细无力。辨证属“喜唾”，由脾阳亏虚不能摄涎所致。治宜健脾温中，燥湿化痰，方用理中汤加味。处方：党参15克，炙甘草6克，干姜8克，白术15克，半夏12克，茯苓12克，陈皮9克，桔梗9克，焦山楂14克。服5剂后，唾液减少，复诊守原方略事加减，继服12剂后痊愈。半年来多次随访未见复发，病者已恢复正常教学工作。
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刘某某，女，52岁，农民。1982年4月7日初诊。频吐涎沫40余天。患者于2月28日突然发生恶心呕吐，频吐涎沫，上脘部疼痛，在当地治疗半月无效收住院。经用补液、抗结核、支持疗法及黄芪建中汤、旋覆代赭汤等治疗20余日效不著。于4月7日邀杜雨茂会诊。查患者仍频频呕吐白稀涎沫，恶心不欲食，时而呃逆，每日仅进食2两左右，口不渴，头昏微疼，卧床不起，声低懒言，二便尚利，体瘦，面色萎黄少华，胃脘部柔软有轻度压痛，舌淡红，无苔而润，脉沉细。证属肝胃有寒邪，脾虚失运，反聚液为痰涎，随寒邪上逆致呕吐涎沫，因治未得法，病延日久，气阴耗伤。治当温暖肝胃，化饮降逆，兼益气阴，本吴茱萸汤加味。处方：党参14克，吴茱萸5克，半夏15克，生姜15克，公丁香2克，陈皮9克，茯苓15克，炙甘草6克，沙参15克，炙杷叶15克，川连2克。服5剂后诸症显减。继以上方稍事加减，再服12剂痊愈出院。
按：杜雨茂强调习古人之经验治今时之病，贵在灵活变通，有与病相宜者直用之，若与病不全相宜者当明其理，化其意，师其法而不泥其方，通常达变，乃为至善。诚如徐大椿《医学源流论·古方加减论》所言：“能识病情与古方合者，则全用之；有别症，则据古法加减之；如不尽合，则依古方之法，将古方所用之药而去取损益之，必使无一药之不对症，自然不倍于古人之法，而所投必有神效矣。”
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上述二案皆以喜唾为主症，貌似同一，仔细玩味，内自有隙，证候有别，杜雨茂各依仲景所论而治愈。前案喜唾无呕，且唾涎涓涓，杜雨茂据《伤寒论》第395条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”之论分析，治以理中汤化裁温中散寒，健脾摄涎以治其本；藉二陈汤合焦楂化痰复津、消食转脾以治其标；加桔梗一可助二陈化痰利水，一则升脾气，载药上达，启肺气以宣散布化，故服5剂而诸症大减，继服十余剂而愈。后案之唾，每伴呕恶而作，且与头昏头疼、胃脘疼痛相兼，实由肝胃寒凝使然，故杜雨茂据仲景“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”的论述，以吴茱萸汤加味温肝散寒，降逆化浊；以二陈化痰利水；沙参、炙杷叶养阴益气，理胃通降；少佐黄连以防温药为里寒格拒而难入，同时又有坚厚胃肠、收浮热以止呕之妙。守法守方，终致寒祛浊消，精布唾止，康复出院。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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杜雨茂： 辨治奇难病证验案3
吴某某，男，27岁，本院学生。1982年8月20日初诊：以上腹部阵发性绞痛伴腹胀、呕吐6天入院，经查诊断为“粘连性不全性高位肠梗阻”，即予禁食、胃肠减压、针刺足三里、按摩，并先后给中药粘连缓解汤、甘遂大黄散、旋覆代赭汤等上注下灌。连续治疗6天无效，拟定手术治疗。但患者因16年前患阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎行阑尾切除术，术后曾多次发生粘连性肠梗阻，腹部已做过3次手术，故不愿再接受手术治疗。查患者脘腹胀满，脐上及脐旁可见圆形、长条形包块突起，按之柔软，中、下腹部时而疼痛难忍，恶心呕吐，不能食，口不渴，恶寒，大便稀，唇红，舌嫩红，苔薄白而中心无苔，脉虚弦。辨证属寒疝腹痛重证，由寒邪内凝，气机郁阻所致；因治不得法，迁延时日，郁久生热。治拟温阳散寒，兼疏解郁热，用《金匮要略》乌头桂枝汤化裁。制附片、桂枝、干姜、黄芩各8克，白芍、川厚朴、半夏、蒲公英各12克，炙甘草6克，党参15克，延胡索9克，沉香4克(后下)，柴胡10克。水煎后经胃管灌入，进药2小时后患者肠鸣频作，矢气甚多，泻下稀便三四次，呕吐止，胃脘部舒适。连进6剂，腹胀痛大减，腹部已无包块突起，可进流质饮食。宗上方化裁继服7剂后病愈出院。随访3年未见复发。
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