谁动了我们的手术刀 ——中医外科手术发展的困境与出路

http://www.100md.com 2011年4月1日 中国中医药报 第3489期

     ●中医外科学也隶属于现代外科学的管理体系当中，基本上遵从于西医外科学的管理模式和运行规则。这就从形式上导致了中医学与外科手术相分割，为中医师开展外科技术打下了深深的西医化烙印，动辄被戴上“中医西化”的帽子。

    ●外科手术本身只是一门技术，不归属于西医学也不归属于中医学，手术本身不具有医学行业的属性，不应该被贴上标签。

    ●为控制中医西化过热适当进行调整是必需的，但限制中医不能开展现代外科技术是不妥当的。

    ●无论中西医，只要申请外科手术职业资格，均公平入围，只要考取就可以开展外科治疗，而不能一上来就剥夺中医师的这项权力。

    华佗是东汉时杰出的医学家，因为其在外科学方面的成就而被后世誉为“外科学的鼻祖”。他以及千百年来中医所开展的外科手术是人类医疗卫生事业的一个重要部分，也是我国医学工作者救死扶伤、行医济世的一项基本技能和手段。然而今日，面对着新的医疗卫生管理体系和法律制度，中医后人在开展外科手术方面有着不少的尴尬和困惑。这不能不引起人们的思考：究竟谁动了我们的手术刀？

    中医外科手术治疗领域萎缩

    自1999年5月1日起《中华人民共和国执业医师法》正式施行，随后，卫生部相继出台了《医师资格考试暂行办法》、《医师执业注册暂行办法》等一系列医师执业规范化文件。规定中医类别专业的毕业生不得报考临床、口腔、公共卫生类别医师资格。这就给中医工作者利用现代科学技术、开展外科手术等工作带来了诸多困难。

    中医外科领域日趋狭窄

    《医师执业注册暂行办法》的附则规定，中医(包括中医、民族医、中西医结合)医疗机构的医师执业注册管理由中医(药)主管部门负责。然而，在涉及到中医学发展现状时，则又必须面对中医发展的实际情况。因为在近代中西医学共存的局面下，中医药的诊疗领域逐步萎缩，在外科领域更是如此。

    虽然从宏观上来讲，对中医外科的诊疗范围并没有什么严格的限制，没有明令禁止的规范。但是，中医在外科方面的优势和领域日趋狭窄已经是一个不争的事实。中医外科的开展从广泛的外科领域逐渐缩小到了如皮肤、乳腺、肛肠、周围血管、骨伤等几个比较有传统特色和优势的领域，并由此在社会上形成了中医不能、也不会全面开展大型外科手术的行业形象。

    中医师开展外科手术师出无名、保障无力

    中医开展外科手术虽然没有明文禁止，但是在实践过程中，一些开展外科诊疗的执业中医师也面临着不少的压力。在中医医院、中西医结合医院基本上都开展了一些除传统外科外的手术疗法。一些科室的中医师长期开展了外科手术，比如骨伤科进行骨折的处理、外科开展腹腔开放性手术、内科开展微创及腹腔镜等技术。这些诊疗和手术操作基本上严格按照行业要求和现代手术处理原则进行，手术质量也可以保证，患者也很满意。然而一旦出现医疗纠纷或者医疗事故，中医师开展的外科手术就显得师出无名，缺乏执业依据，可以被定性为非法行医。这样就把中医院的一些中医师开展外科手术诊疗置于了一个没有保障力的环境，陷于被动。

    行业竞争使中医师缺少开展外科手术的机会。

    在市场经济环境下，医院之间存在着激烈的竞争，再加上中医又归属于中医(药)主管部门管理，这就造成了形式上的分化和条块分割。中医院校毕业生或者中医工作者基本被定位于中医医院和中西医结合医院，在综合性医院里开展外科手术的可能性不大。

    如时下就有一些综合医院出台规定，限制在综合医院工作的中医师开展外科手术，对于中医教育机构培养的外科手术人才不予录用或拒之门外。而一些地方卫生局则明确表示，在综合医院中医不能进入外科，不能手术，否则属于超范围行医。这些规定虽然与国家有关政策不相符，却堂而皇之地存在于综合性医院的医师管理制度之中。

    外科手术不只属于西医

    外科手术的分类方法很多，从学科领域来讲主要有中医外科学和西医外科学。按照当今外科学的发展趋势和模式，外科学基本上被西医外科学的概念所同化，形成了西医外科统领外科技术的局面。在这样的情况下，手术基本上就等同于西医外科手术，专业分化则更为细致，依据现代医疗科学技术，基本上形成了庞大而又系统化的现代外科手术体系。

    与之相对应的则是中医的外科技术，不过因为行业管理的需要，中医外科在运行模式上已经不能与西医外科学相提并论，很多领域逐渐萎缩，现存的主要集中在骨科、眼科、皮肤科、周围血管等少数几个领域，对于一些高端的外科手术(如器官移植、心脏介入手术等)仅仅属于探索或者是小范围运行状态。

    因为医疗行业管理的统一化、规范化需要，在外科技术的管理和临床实践上，中医外科学也隶属于现代外科学的管理体系当中，基本上遵从于西医外科学的管理模式和运行规则。这就从形式上导致了中医学与外科手术相分割，为中医师开展外科技术打下了深深的西医化烙印，动辄被戴上“中医西化”的帽子，这就为一些医院和管理者限制中医开展外科手术提供了依据。

    回顾我国外科手术的历史可以说是源远流长。早在周代，我国就出现了专门的外科医生——“疡医”，并曾开展各种外科手术。与此同时，止血、麻醉技术也得到了很大程度的发展，中国的外科手术技术一度走在世界的前列。

    纵观中国外科手术的历史可以看出，在过去的几千年中，并没有什么明晰的中医外科与西医外科的区别，开展外科手术也是中医师治病救人的一项基本手段技能，开展外科手术一直是中医师的分内工作。而且与西方外科手术技术相比，在一定历史时期内还曾处于领先地位，其差距的显著形成主要是近百年间的事情。

    笔者认为，手术本身并不具有中西医之分。外科手术本身只是一门技术，不归属于西医学也不归属于中医学，手术本身不具有医学行业的属性，不应该被贴上标签，更不能简单地用西医化的分科方法一统天下。外科手术应该回归到其本来的面目和属性，行业管理更应该体现出中医人的意志和利益。对中医师的外科手术权利应该给予充分的保障。

    中医师开展外科手术的局限性

    之所以出现当前中医师开展外科手术的困局和尴尬，既有中医领域自身的原因，更有人为因素的干扰和影响。

    对国家政策贯彻不力是造成中医师外科受限的根本

    中医是中国的国粹，外科技术是其重要的组成部分。党和政府十分关心中医药事业的发展，《宪法》明确了中医的地位，提出了中西医并重的方针和要求。然而，在具体的操作上，对于中西医并重的贯彻并不到位。某些综合医院和地方管理部门的领导对中医不重视，出台一些不顾及中医自身特色、规律和特点的规章制度，无法保障中医外科手术的发展。

    医疗规范化管理的同时，忽视了中医的自身规律

    常言说，没有规矩，不成方圆。《医师法》和其他相关法律的出台，也是对医疗行业的一个规范性运作，利国利民。但是，笔者认为相关法律的出台，却将中医与现代的临床医学相剥离而独成一体，忽视了中医自身的发展规律和要求，把中医在外科手术方面的优势和特色进行了行政化的约束。没有了准入的机会，中医人进入外科手术领域的机会就大大缩小了，开展外科手术就会师出无名。

    中医外科手术发展没有跟上时代步伐

    通过回顾中国外科手术发展史，我们可以看到中国外科手术技术经历了一个萌芽、发展以及衰落的过程。在发展势头良好时中医外科没能及时吸收最新科技成果，错过了发展自己的机会，导致目前世人普遍认为手术“姓西”不“姓中”。再加上中医发展的滞后，使中医外科手术的手段日趋落后，失去了特色和优势。

    发展滞后与中医人认识局限有关

    在我们的宣传中，经常讲到一些名老中医医术精湛，怎么用药、不用开刀动手术就治疗了疾病，而且动辄喜欢与外科手术进行比较；一些媒体在做宣传时，也是利用“纯中药治疗，不开刀不手术”等言辞。这些就会使世人产生思维定势，形成中医不做手术的错误认识。近些年来，中医内部也出现了一些说法，就是凡事都被斥为“中医西化”。而实质上，中医西化并没有统一的概念，开展外科手术本来也是中医的权力。为了扭转中医西化，一些中医人士提倡“中医能保守不外科”等。而事实上很多外科手术并不能在当前阶段实现中医理论的覆盖，这样首先就否定了甚至放弃了自己开展外科手术的权力。

    笔者认为，为控制中医西化过热适当进行调整是必需的，但限制中医不能开展西医(其实是现代科学技术，不是西医的专利)、外科技术是不妥当的。

    市场竞争和行业生存的需要

    在市场经济下，具有简便效廉优势的中医药因为不能为医院创造高收入，常被人忽视。而另一方面，新特药、大检查、外科手术利润空间大，深得医院的肯定和期许，中医医院为了自身的生存发展，开展外科尤其是一些现代高端的外科技术就变成了一个热点。而另一方面，中西医院之间、中医院的中西医科室之间也存在市场竞争，为了保障西医外科手术科室的生存需要，避免内部出现竞争也是很自然的事情。

    发展外科学术之路该如何走

    中医在外科手术的尴尬局面必须引起高度的关注，这既涉及到中医人的命运，同时也影响着整个医疗行业的稳定与和谐发展。笔者一直认为，中医药是解决我国人民看病难看病贵问题的一剂良药。对此，党和政府也做出了英明决断大力扶植中医药事业，出台了相应的制度和规范，保障中医的健康快速和谐发展。

    为此，在我们中医领域充分适应社会分工、专科分化需要的前提下，也必须进行权利的争取。

    纠正限制中医开展外科手术的行为

    一是外科是我国医学的组成部分，中医外科源远流长，具有自己独特的优势；开展外科手术是一种延续、继承和发展，是中医人的一种生存技能和本领。

    二是外科领域是指导中西医结合的前沿阵地和舞台，是未来医学发展模式的探索和实验，对于人们健康水平意义重大。中医与西医一样是医学的一种模式，是一门系统医学，有其自身的特色和形式，不是肢解的；但多数情况下，中医系统在宣传中医时也应注意补充群众对中医外科认知的空白。

    三是发展中医外科技术是知识产权保护的需要，也是发挥中医优势的需要。当前，我国在一些外科技术上还受到西方知识产权的垄断和封锁，而实质上我国在长期的临床实践中积累了大量有效的外科技术(如正骨技术等等)，对于这些本土的拥有自己知识产权的外科技术应该进行大力的提倡、发扬。因此，我们要大力扶植中医外科学的发展。

    通过法律保障中医开展外科手术的权利

    笔者认为，国家应有一个明确的规定，在一些中医低端外科技术和传统技术开展上实现无障碍化，发挥中医外科学的传统优势；在一些新技术新方法上要允许中医师开展外科手术，对职业范围进行界定。

    国家层面要从大医学、大卫生的角度认识当前的医疗工作，取消行业条块分割管理，不应该限制中医考取西医，西医考中医，只要考核通过、统一发放医疗职业资格证书。

    开展外科手术的核心是资质的问题，而不是西医还是中医。这个资质是保证手术的高效、安全。外科是以现代医学为基础的专科化领域，需要相应的专业知识，为了规避风险，进行严格的考核、资格的认定是必需的，要建立外科手术资格准入制度，从严入手。无论中医西医，只要申请外科手术职业资格，均公平入围，只要考取就可以来开展外科治疗，而不能一上来就剥夺中医师的这项权力。(孟长海 王治英 河南中医学院)

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