杜雨茂：辨治奇难病证验案 胃脘痛 水肿 石瘿
胃脘痛
杜雨茂：辨治奇难病证验案4
王某某，女，40岁，农民。1990年1月3日初诊。患者自幼即感胃脘疼痛，30余年来曾多方治疗，时轻时重，终未根治。近一年来胃脘痛突然加剧，发作时如刀割锥刺，痛不欲生。即住西安某附属医院，经B超、胰胆造影、X线等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”。行“胆囊切除术及胆肠吻合术”后其痛更甚，呈持续性疼痛阵发性加剧，发作时翻滚呼号，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。刻诊：胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背，痛如刀绞，令人窒息，伴有口苦、食后呃逆阵作，大便干燥，2～3日一行。患者泣述剧烈发作，冬季较频，经期、劳累、进不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1～6小时，用“阿托品”后可暂轻缓，少时又复痛如故。现每日皆发。舌暗红，苔薄白腻，脉沉细无力。证属寒瘀内凝，治宜温中散寒，化瘀止痛。处方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克(先煎)，炒枳实10克，香附10克，元胡10克，丹参18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克。3剂，水煎服，日1剂。
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服药后胃脘痛略减，纳食觉香，矢气频转而便通，余症基本同前。拟上方加制川乌4克(先煎)，细辛3克，虎杖改为12克。服6剂后疼痛发作频率明显降低，程度亦减轻，可以忍耐，仍以上方加减继服30多剂而痛除体康。一年后随访未见复发。
按：杜雨茂强调，临证务必详细诊察，认真分析病情变化，鉴别疑似，去伪存真，分清标本先后缓急，抓住主证，紧扣病机，注重辨证，才能正确施治而获良效，否则会贻误病机而致变证蜂起。本案患者其痛势剧烈，且有口苦、大便干燥、胃脘胀闷，颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致。但杜雨茂经仔细推敲，其剧痛而不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，辨为寒瘀内凝之胃脘痛，处方遵乌头桂枝汤之意化裁以温中散寒，化瘀止痛，服30多剂而使数十年之顽固性脘痛顿消。此证若误寒为热投以苦寒通降之品，则无异于雪上加霜。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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水 肿
杜雨茂：辨治奇难病证验案5
潘某，女，40岁。1996年12月21日初诊。颜面及下肢浮肿5个月。患者5个月前某日因饮食不慎，突然发热、腹泻，给予抗生素后热退、泻止，但又出现肉眼血尿及浮肿，后入西安某附属医院住院治疗，经化验检查，尿常规：隐血+++；血β2-MG4406μg/L；肾穿刺病理活检示：肾组织，18个肾小球中5/18全球性硬化，硬化肾小球体积增大，系膜轻到重度增生，肾小管灶状萎缩。免疫荧光：lgM+。诊断为系膜增殖性肾小球肾炎伴肾小球硬化。给予免疫抑制剂、雷公藤多苷片等，治疗5个月，浮肿略减轻，余症如前。查：患者面浮睑肿，下肢轻度凹陷性水肿，腰酸肢软，气短乏力，畏寒，易外感，面色萎黄少华，尿利色黄，大便正常；舌淡红而暗，苔白厚，脉沉细弦。尿常规：隐血+++；血常规：血红蛋白80g/L。辨证属水肿，日久肾阴脾气俱虚，余热内扰，络伤血溢，脾湿失运，水气外泛。治拟益肾健脾，清热宁络，佐以利湿消肿。处方：生地15克，山萸肉10克，旱莲草10克，怀牛膝15克，黄芪40克，党参15克，白术12克，茯苓15克，丹皮12克，石韦15克，鱼腥草25克，生益母草25克，大、小蓟各15克，炒蒲黄12克，茜草15克，白茅根30克。28剂，每日1剂，水煎服。
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1997年1月20日二诊：浮肿减轻，气短乏力明显好转，外感次数减少，尿常规检验：隐血++，余如前。拟初诊方去石韦、蒲黄，加丹参15克，嘱守方常服。
5个月后复诊：各症消除，尿检多次均为阴性。为巩固疗效，患者一边上班做轻工作，一边又坚持服用二诊中药。一年之后，一切正常，面色荣润，精神振作，遂停药观察。2002年12月随访，体健如病前，尿检及其他检验均正常。
按：杜雨茂认为，奇难病证，其病机复杂，证情缠绵，往往难以在短时内显效，其疗效每有一个积累的过程，需长时间治疗。故医者要对患者耐心解释，增强患者信心，争取患者配合，坚持药物持续应用，不可半途而废，前功尽弃。医者在治疗上亦需有信心和耐心，不少奇难病证非是无效，而是治不得法，尤其是不能坚持长期治疗之故。本例患者其病证所以顽固，乃因病邪深固，病损较重，正气耗伤，邪正双方形成相持局面，治疗难取速效，故先后共坚持服药达一年半之久，使其病情病机从根本上得到好转，而获邪去正复之效。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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石 瘿
杜雨茂：辨治奇难病证验案6
蒋某某，男，35岁，军人。1978年9月14日初诊。患者在1978年8月发现颈前左侧有一椭圆形肿块，逐渐增大。经当地某医院同位素扫描：甲状腺位置正常，左叶增大，左叶结节部位显影不清晰，呈放射性缺损；右叶放射性分布均匀。印象：甲状腺左叶结节为冷结节。疑为甲状腺恶性肿瘤，建议取活检，并动员手术切除。检查患者颈部左前方，有一3.5cm×2.5cm×2cm肿块，触之坚硬，高低不平，压痛不著，皮色无异，移动度小。自感食欲不振，精神稍差。脉缓，舌红苔薄白，面黄体瘦。辨证为肝脾气机失调，气滞血瘀，加之痰湿内生，痰瘀凝于颈部，结而成瘿。治宜解郁化痰，活血消坚。处方：海藻、茯苓各12克，昆布、牡蛎、贝母、莪术、赤芍、当归尾、青皮、陈皮、柴胡、川芎各9克，黄药子、桂枝各6克。水煎服，每日1剂。
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上药服第16剂时，黄药子增至12克，另加玄参15克；服第20剂后，颈部肿块开始缩小(2.0cm×1.5cm×1.5cm)，质稍软，食欲增进，体重增加2千克。脉沉缓细，舌淡红，苔薄白。再宗前法加重活血消坚之品。上方加丹参15克，三棱9克，炒鳖甲18克，茯苓改为18克，去陈皮。
上方连服48剂，颈前肿块更为缩小，活动度增大，精神明显好转，脉缓，舌淡红，苔薄。再宗上方，另加夏枯草12克，白花舌草24克，去牡蛎、茯苓。上方共服65剂，颈前肿块已缩小至蚕豆大，精神、食欲如常，脉沉缓较前有力，舌红苔薄白。以上方增损又服80剂，颈部肿块全部消退。停药观察近1年，一切正常。
按：本例患者颈前肿块较硬，活动度小，表面凹凸不平，符合石瘿的记载，且患者食欲不振，精神稍差，面黄体瘦，脾虚之象较著。故以消瘿汤加茯苓、陈皮以健脾除湿，充实后天，增牡蛎以加强软坚散结之功；佐以桂枝辛温走散，通阳和脉，开络达邪，且善行表里，振奋脾阳。药进16剂，增黄药子以化痰散结，入玄参既防诸药辛燥伤阴，又可软坚散结，化痰消癭。继进4剂，肿块开始缩小，故加入丹参、三棱养血活血，破瘀消坚；炒鳖甲育阴潜阳，防肝阳之亢，且善软坚。守方稍事更改，连前共服药200余剂，瘿消体康。(全文完) (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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杜雨茂：辨治奇难病证验案4
王某某，女，40岁，农民。1990年1月3日初诊。患者自幼即感胃脘疼痛，30余年来曾多方治疗，时轻时重，终未根治。近一年来胃脘痛突然加剧，发作时如刀割锥刺，痛不欲生。即住西安某附属医院，经B超、胰胆造影、X线等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”。行“胆囊切除术及胆肠吻合术”后其痛更甚，呈持续性疼痛阵发性加剧，发作时翻滚呼号，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。刻诊：胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背，痛如刀绞，令人窒息，伴有口苦、食后呃逆阵作，大便干燥，2～3日一行。患者泣述剧烈发作，冬季较频，经期、劳累、进不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1～6小时，用“阿托品”后可暂轻缓，少时又复痛如故。现每日皆发。舌暗红，苔薄白腻，脉沉细无力。证属寒瘀内凝，治宜温中散寒，化瘀止痛。处方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克(先煎)，炒枳实10克，香附10克，元胡10克，丹参18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克。3剂，水煎服，日1剂。
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服药后胃脘痛略减，纳食觉香，矢气频转而便通，余症基本同前。拟上方加制川乌4克(先煎)，细辛3克，虎杖改为12克。服6剂后疼痛发作频率明显降低，程度亦减轻，可以忍耐，仍以上方加减继服30多剂而痛除体康。一年后随访未见复发。
按：杜雨茂强调，临证务必详细诊察，认真分析病情变化，鉴别疑似，去伪存真，分清标本先后缓急，抓住主证，紧扣病机，注重辨证，才能正确施治而获良效，否则会贻误病机而致变证蜂起。本案患者其痛势剧烈，且有口苦、大便干燥、胃脘胀闷，颇似热结胃脘，腑气不通之阳明燥结所致。但杜雨茂经仔细推敲，其剧痛而不伴有热感，且冬季易发，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，辨为寒瘀内凝之胃脘痛，处方遵乌头桂枝汤之意化裁以温中散寒，化瘀止痛，服30多剂而使数十年之顽固性脘痛顿消。此证若误寒为热投以苦寒通降之品，则无异于雪上加霜。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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水 肿
杜雨茂：辨治奇难病证验案5
潘某，女，40岁。1996年12月21日初诊。颜面及下肢浮肿5个月。患者5个月前某日因饮食不慎，突然发热、腹泻，给予抗生素后热退、泻止，但又出现肉眼血尿及浮肿，后入西安某附属医院住院治疗，经化验检查，尿常规：隐血+++；血β2-MG4406μg/L；肾穿刺病理活检示：肾组织，18个肾小球中5/18全球性硬化，硬化肾小球体积增大，系膜轻到重度增生，肾小管灶状萎缩。免疫荧光：lgM+。诊断为系膜增殖性肾小球肾炎伴肾小球硬化。给予免疫抑制剂、雷公藤多苷片等，治疗5个月，浮肿略减轻，余症如前。查：患者面浮睑肿，下肢轻度凹陷性水肿，腰酸肢软，气短乏力，畏寒，易外感，面色萎黄少华，尿利色黄，大便正常；舌淡红而暗，苔白厚，脉沉细弦。尿常规：隐血+++；血常规：血红蛋白80g/L。辨证属水肿，日久肾阴脾气俱虚，余热内扰，络伤血溢，脾湿失运，水气外泛。治拟益肾健脾，清热宁络，佐以利湿消肿。处方：生地15克，山萸肉10克，旱莲草10克，怀牛膝15克，黄芪40克，党参15克，白术12克，茯苓15克，丹皮12克，石韦15克，鱼腥草25克，生益母草25克，大、小蓟各15克，炒蒲黄12克，茜草15克，白茅根30克。28剂，每日1剂，水煎服。
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1997年1月20日二诊：浮肿减轻，气短乏力明显好转，外感次数减少，尿常规检验：隐血++，余如前。拟初诊方去石韦、蒲黄，加丹参15克，嘱守方常服。
5个月后复诊：各症消除，尿检多次均为阴性。为巩固疗效，患者一边上班做轻工作，一边又坚持服用二诊中药。一年之后，一切正常，面色荣润，精神振作，遂停药观察。2002年12月随访，体健如病前，尿检及其他检验均正常。
按：杜雨茂认为，奇难病证，其病机复杂，证情缠绵，往往难以在短时内显效，其疗效每有一个积累的过程，需长时间治疗。故医者要对患者耐心解释，增强患者信心，争取患者配合，坚持药物持续应用，不可半途而废，前功尽弃。医者在治疗上亦需有信心和耐心，不少奇难病证非是无效，而是治不得法，尤其是不能坚持长期治疗之故。本例患者其病证所以顽固，乃因病邪深固，病损较重，正气耗伤，邪正双方形成相持局面，治疗难取速效，故先后共坚持服药达一年半之久，使其病情病机从根本上得到好转，而获邪去正复之效。 (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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石 瘿
杜雨茂：辨治奇难病证验案6
蒋某某，男，35岁，军人。1978年9月14日初诊。患者在1978年8月发现颈前左侧有一椭圆形肿块，逐渐增大。经当地某医院同位素扫描：甲状腺位置正常，左叶增大，左叶结节部位显影不清晰，呈放射性缺损；右叶放射性分布均匀。印象：甲状腺左叶结节为冷结节。疑为甲状腺恶性肿瘤，建议取活检，并动员手术切除。检查患者颈部左前方，有一3.5cm×2.5cm×2cm肿块，触之坚硬，高低不平，压痛不著，皮色无异，移动度小。自感食欲不振，精神稍差。脉缓，舌红苔薄白，面黄体瘦。辨证为肝脾气机失调，气滞血瘀，加之痰湿内生，痰瘀凝于颈部，结而成瘿。治宜解郁化痰，活血消坚。处方：海藻、茯苓各12克，昆布、牡蛎、贝母、莪术、赤芍、当归尾、青皮、陈皮、柴胡、川芎各9克，黄药子、桂枝各6克。水煎服，每日1剂。
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上药服第16剂时，黄药子增至12克，另加玄参15克；服第20剂后，颈部肿块开始缩小(2.0cm×1.5cm×1.5cm)，质稍软，食欲增进，体重增加2千克。脉沉缓细，舌淡红，苔薄白。再宗前法加重活血消坚之品。上方加丹参15克，三棱9克，炒鳖甲18克，茯苓改为18克，去陈皮。
上方连服48剂，颈前肿块更为缩小，活动度增大，精神明显好转，脉缓，舌淡红，苔薄。再宗上方，另加夏枯草12克，白花舌草24克，去牡蛎、茯苓。上方共服65剂，颈前肿块已缩小至蚕豆大，精神、食欲如常，脉沉缓较前有力，舌红苔薄白。以上方增损又服80剂，颈部肿块全部消退。停药观察近1年，一切正常。
按：本例患者颈前肿块较硬，活动度小，表面凹凸不平，符合石瘿的记载，且患者食欲不振，精神稍差，面黄体瘦，脾虚之象较著。故以消瘿汤加茯苓、陈皮以健脾除湿，充实后天，增牡蛎以加强软坚散结之功；佐以桂枝辛温走散，通阳和脉，开络达邪，且善行表里，振奋脾阳。药进16剂，增黄药子以化痰散结，入玄参既防诸药辛燥伤阴，又可软坚散结，化痰消癭。继进4剂，肿块开始缩小，故加入丹参、三棱养血活血，破瘀消坚；炒鳖甲育阴潜阳，防肝阳之亢，且善软坚。守方稍事更改，连前共服药200余剂，瘿消体康。(全文完) (赵天才 董正华 陕西中医学院)
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