在当今信息日新月异的时代，新指南的发布让人鼓舞，却又引发深思，会议上，基层医生纷纷道出了疑惑：在临床心血管疾病诊治过程中，不同版本指南之间的差异，指南与临床实践的差距，临床医生该如何对待？而应用于同一疾病的一类药，用于男女患者，疗效是否有异？何以解释，又该如何处理？为此，特邀北京大学人民医院心内科教授李学斌与中山大学中山医学院药理学教研室教授汪雪兰为临床医生一一剖析解惑……

    惑一 指南，为何你离我那么远

    文 本报记者 王雪敏 钟海静(实习)

    【受访专家】北京大学人民医院心内科教授 李学斌

    日前，欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)/美国心律学会(HRS)分别发布了2010年和2011年更新版心房颤动(房颤)诊疗指南(以下简称为“欧洲指南”和“美国指南”)。两版新指南在房颤抗凝抗栓治疗方面存在重要分歧，指南在临床中的实施也遇到了困惑，国内临床医生特别是基层医生应如何把握？

    两大指南“不和”

    两版新指南在抗栓治疗方面存在重要分歧，主要分歧点为：

    抗凝强度 首先，在卒中风险评估方面，两版指南的评分系统不一(见附表1、2)。其次，在抗凝强度方面，美国指南指出，≥75岁患者服用华法林作为血栓栓塞事件一级预防，将国际标准化比值(INR)目标值定为1.6~2.5(Ⅱb/C)。欧洲指南建议服用华法林的患者INR靶标为2.0~3.0。不建议将INR控制在低于2.0的范围。

    抗凝范围 美国指南建议无危险因素患者服用阿司匹林，存在1项中危因素患者服用阿司匹林或华法林，存在任何高危或>1项中危因素患者服用华法林。对于不适合华法林抗凝的房颤患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件(Ⅱb/B)。

    欧洲指南则建议，存在1项主要危险因素或≥2项临床相关非主要危险因素患者服用口服抗凝药(OAC，香豆素类或华法林)，存在1项临床相关非主要危险因素患者服用OAC或阿司匹林(优先推荐OAC)，无危险因素患者可服用阿司匹林或不接受抗栓治疗(优先推荐不抗栓)。对于不适合口服抗凝药的房颤患者，如果出血风险较低，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷(Ⅱb/B)。那么，面对指南差异，应如何选择？

    华法林临床失宠

    目前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林、氯吡格雷等。房颤血栓栓塞的一级预防试验荟萃分析提示，华法林使脑卒中的相对危险降低68%，ACTIVE-W试验证实，华法林降低房颤脑卒中显著优于联用阿司匹林和氯吡格雷 ......