循证医学 .doc
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循证医学
中国循证医学中心
华西医科大学附一院临床流行病学教研室
李静 副教授
内容
*循证医学概论
*实践循证医学的基本方法
*循证医学对疾病治疗产生的影响
循证医学概论
循证医学产生的背景(1)
*传统医学模式存在的缺陷
- 经验医学为主
- 病理生理机制进行决策
- 零散的研究报告，注重短期疗效
- 病人不参与决策
循证医学产生的背景(2)
* 卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾
- 疾病谱变化
-人口增长、年龄老化
- 高新技术、高档设备、高价药品
循证医学产生的背景(3)
* 临床医学研究的层出不穷与医务人员有限时间、精力之间的矛盾
-每年2百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6-7%
-内科医师每天需要阅读19篇医学文献
-传统教育方法的缺陷
循证医学产生的背景(4)
* 临床医学研究方法及相关技术的发展
-临床流行病学和Cochrane 协作网(有证可循)
-卫生经济学、社会医学
-医学统计学
-计算机网络技术
循证医学的起源
* 清朝乾隆时代："考证"方法解释儒家理论
* 哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎或更早
* 20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善
* 1982年：Dr. Sackett 等在McMaster 大学率先对住院医师进行以"病人问题为中心的自学"课程培训
1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
1992年：由Gordon Guyatt等在McMaster大学正式命名"循证医学", 英国Cochrane中心成立
1993年：Cochrane协作网成立、Dr.Sackett 在英国牛津大 学建立英国循证医学中心、出版《循证医学》专 著、与ACPJC联合主办"循证医学杂志"
* 全世界许多国家成立EBM中心、EBP中心
* 对医疗实践、卫生政策、新药开发、医疗保险、临床科研产生巨大影响
循证医学的概念
在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗决策。
* 个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。
* 最好研究证据：临床相关研究
-基础医学研究
-特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析
-诊断性试验(包括体格检查)的准确性和精确性
-预后指标的预测能力
-治疗、康复和预防措施的效果和安全性
* 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择
传统医学的实践模式
* 发现问题
* 根据自己的"经验"
* 咨询"值得信任"的同事或上级医师
* 查寻参考书、杂志
* 阅读综述(叙述性文献综述)
循证医学的实践模式
* 确定拟解决的具体临床问题
* 检索现有的最好临床研究证据
* 评价研究证据的真实性、临床重要性
* 应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策
* 评价实践后的效果和效率，进一步提高
两种模式的差别(1)
*检索的资料：
- 是否系统、全面？
- 是否最新、 最佳？
- 信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志
- 检索方法：手工检索、计算机检索
- 检索策略：
采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息
与图书管理员共同检索
正确选用检索词，兼顾查全率和查准率
最佳证据的来源
* 美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
* 循证医学杂志
* Best evidence
* Cochrane Library
* Clinical evidence
* Evidence-based Cardiology
* 各专业按循证医学方法建立的数据库
两种模式的差别(2)
* 评价获得的文献资料
-研究结果的真实性
* 设计方法是否优选、研究方法是否正确
* 结果是否受偏倚、混染、机遇等因素的影响
-研究结果的临床重要性
统计学意义：P值、可信区间(CI)
临床意义：治疗性研究
相对危险度降低率(RRR)
绝对危险度降低率(ARR)
避免一例事件需要治疗的病例数(NNT)
两种模式的差别(3)
* 应用研究证据解决病人的具体问题
- 临床研究结果是一" 平均效应 "
- 主管的病人与临床试验中病例可能的差别：
性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征
- 结合临床经验判断和病人的具体情况进行医疗决策
两种模式的差别(4)
* 医疗决策：个人经验、病理生理学机制个人专业知识、最佳科学研究依据与病人的选择相结合
* 研究依据：中间指标(surrogate or intermediate index)如生化指标的变化
终点指标(end point)如不良事件发生率、死亡、生存质量等
* 病人参与医疗决策
实践EBM的基本条件
* 高素质的临床医师
-丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力
-计算机知识并能熟练检索医学文献
-应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献
* 最佳临床研究证据
研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性
实践EBM的误区
* 可忽视临床经验和直觉
* 不需要基础研究和病理生理学知识
* 可忽视临床技能如病史采集、体格检查
* 最佳证据就是随机对照试验或系统评价和Meta-分析
* 实践循证医学一定会降低医疗费用
实践EBM可能存在的困难
* 缺乏相关的、结论一致的科学证据
* 难以应用证据解决单个病人的问题
* 卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践
* 缺乏查寻和评价文献资料的技巧
* 有限的时间和资源
* 缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据
实践EBM的意义
* 医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式
* 教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身自我教育者
* 科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量
* 管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，合理利用卫生资源
实践循证医学
的基本方法
应用循证医学的模式
*"实践"模式："doing"mode
提出问题、查寻、评价和应用证据：1-4步骤
*"使用"模式："using"mode
提出问题、查寻已评价过的证据和应用证据：
1、2、4步骤
*"重复"模式："replicating" mode
遵循实践过循证医学的专家的意见：1、4步骤
例：一76岁的女性，有高血压病史，近期出现快速心房纤颤，电转复律失败。检查：甲状腺功能正常，UCG示左室长大，ECG示心房纤颤，HR 124次/分，余正常。
请考虑下一步的治疗？
I.提出需要解决的临床问题
* 原发病的治疗？
* 心室率的控制？
* 非瓣膜病心房纤颤的抗凝治疗？
II.查寻文献资料
*Cochrane Library，二次文献数据库，专业文献数据库，Medline，中文科技资料目录 ······
*1个Cochrane系统评价 (EAFT)
*6个RCTs (AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF, EADT)
III.评价文献：真实性
* 采用临床流行病学/循证医学严格评价文献质量的原则和方法
* 不同的研究有不同的评价原则
具有良好的真实性
III.评价文献：临床重要性(1)
III.评价文献：临床重要性(2)
III.评价文献：临床重要性(3)
III.评价文献：结论(4)
* 结论：非瓣膜病房颤为独立危险因素，其栓塞并发症的年发生率为2.98%-6.30%, 为无房颤者的6倍；有缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、高龄>65岁这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，每一项增加4%的栓塞发生率，适当的抗凝治疗对预防非瓣膜病房颤栓塞并发症的发生十分重要，华法令预防效果最佳。
* AHA 指南：低危人群可使用阿司匹林治疗(325mg/d)；高危人群应该使用华法令治疗(INR 2.0-3.0)，如有禁忌症者选用阿司匹林。
* 危险因素：缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、年龄>65岁、心衰。
IV.应用于具体病人
* 是否有危险因素存在？
* 是否有禁忌症？
* 患者76岁，有高血压病史，应该选用华法令，但应密切监护，保持适宜的INR。
V.后效评价
* 应用后追踪患者预后
* 根据治疗后的反应，在今后的临床实践中进一步完善和改进
循证医学对疾病治疗
产生的影响
治疗性研究的证据分级
* A级：-随机对照试验的系统评价或Meta-分析
-单个的RCT
* B级：- 根据多个高质量的队列研究或病例-对照研究所进行的系统评价
-单个高质量的队列研究、病例-对照研究
* C级：- 大样本的病例报道
- 质量较差的队列研究、病例-对照研究
* D级：缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专家意见
疾病治疗学的改进
* 经验医学：根据临床指标的变化或短期疗效推论治疗措施对疾病的治疗作用：如血压、血液动力学、血液生化指标、室性心律失常等的变化
* 现代医学(循证医学)：
- 大规模的临床试验结果，特别是RCT
- 疗效判断指标：预后(终点)指标，如病死率、心血管事件发生率等
- 生活质量评价
- 卫生经济学评价
大规模临床试验的应用
* 肯定了某些治疗措施的疗效：临床治疗中广泛应用
* 否定了某些治疗措施的疗效：证明某些治疗措施无效或有害，避免在临床治疗中推广、应用
* 发现某些治疗措施缺乏证据：需要进一步研究
肯定某些治疗措施的疗效
* 慢性化脓性中耳炎
- Cochrane 系统评价， 24个临床试验，1660例患者
- 在改善中耳流脓和消除病原菌方面：
* 抗菌素+耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效
* 局部使用抗菌素比全身使用更有效
* 局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好
* 局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效
- 结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌
- 长期疗效：防止复发、闭合耳膜和改善听力方面需要进一步研究
* 冠心病和心肌梗塞
1.4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)：1994
CARE、LIPID试验
- 他汀类降低胆固醇治疗冠心病的二级预防试验
- 随机对照试验，4444例冠心病患者
- 心血管事件减少33%，病死-降低30%
2.WOSCOPS (the West of Scotland Coronary Prevention Study Group)：1995
ASCAPS/TexCAPS (the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study)：1996
- 他汀类降低胆固醇的冠心病一级预防试验
- 冠心病事件发生率分别降低：31%和37%
- 总病死率：WOSCOPS降低22%
推荐：- 无冠心病，无危险因素者：TC<5.72mmol/L, LDL<3.64mmol/L
- 无冠心病，有危险因素者： TC<5.2mmol/L, LDL<3.12mmol/L
- 有冠心病者： TC<4.68mmol/L, LDL<2.6mmol/L
* 心力衰竭
1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
- CONSENSUS-I (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival study)
死亡率降低40%，心脏缩小，利尿剂使用减少
- SOLVD (Study of Left Ventricular Dysfunction)
* Enalapril (up to 20mg/day)
* 有益于有轻-中度症状，左室射血分数<35%的心衰患者
- Meta-分析：......（后略) ......
循证医学
中国循证医学中心
华西医科大学附一院临床流行病学教研室
李静 副教授
内容
*循证医学概论
*实践循证医学的基本方法
*循证医学对疾病治疗产生的影响
循证医学概论
循证医学产生的背景(1)
*传统医学模式存在的缺陷
- 经验医学为主
- 病理生理机制进行决策
- 零散的研究报告，注重短期疗效
- 病人不参与决策
循证医学产生的背景(2)
* 卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾
- 疾病谱变化
-人口增长、年龄老化
- 高新技术、高档设备、高价药品
循证医学产生的背景(3)
* 临床医学研究的层出不穷与医务人员有限时间、精力之间的矛盾
-每年2百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6-7%
-内科医师每天需要阅读19篇医学文献
-传统教育方法的缺陷
循证医学产生的背景(4)
* 临床医学研究方法及相关技术的发展
-临床流行病学和Cochrane 协作网(有证可循)
-卫生经济学、社会医学
-医学统计学
-计算机网络技术
循证医学的起源
* 清朝乾隆时代："考证"方法解释儒家理论
* 哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎或更早
* 20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善
* 1982年：Dr. Sackett 等在McMaster 大学率先对住院医师进行以"病人问题为中心的自学"课程培训
1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
1992年：由Gordon Guyatt等在McMaster大学正式命名"循证医学", 英国Cochrane中心成立
1993年：Cochrane协作网成立、Dr.Sackett 在英国牛津大 学建立英国循证医学中心、出版《循证医学》专 著、与ACPJC联合主办"循证医学杂志"
* 全世界许多国家成立EBM中心、EBP中心
* 对医疗实践、卫生政策、新药开发、医疗保险、临床科研产生巨大影响
循证医学的概念
在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗决策。
* 个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。
* 最好研究证据：临床相关研究
-基础医学研究
-特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析
-诊断性试验(包括体格检查)的准确性和精确性
-预后指标的预测能力
-治疗、康复和预防措施的效果和安全性
* 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择
传统医学的实践模式
* 发现问题
* 根据自己的"经验"
* 咨询"值得信任"的同事或上级医师
* 查寻参考书、杂志
* 阅读综述(叙述性文献综述)
循证医学的实践模式
* 确定拟解决的具体临床问题
* 检索现有的最好临床研究证据
* 评价研究证据的真实性、临床重要性
* 应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策
* 评价实践后的效果和效率，进一步提高
两种模式的差别(1)
*检索的资料：
- 是否系统、全面？
- 是否最新、 最佳？
- 信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志
- 检索方法：手工检索、计算机检索
- 检索策略：
采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息
与图书管理员共同检索
正确选用检索词，兼顾查全率和查准率
最佳证据的来源
* 美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
* 循证医学杂志
* Best evidence
* Cochrane Library
* Clinical evidence
* Evidence-based Cardiology
* 各专业按循证医学方法建立的数据库
两种模式的差别(2)
* 评价获得的文献资料
-研究结果的真实性
* 设计方法是否优选、研究方法是否正确
* 结果是否受偏倚、混染、机遇等因素的影响
-研究结果的临床重要性
统计学意义：P值、可信区间(CI)
临床意义：治疗性研究
相对危险度降低率(RRR)
绝对危险度降低率(ARR)
避免一例事件需要治疗的病例数(NNT)
两种模式的差别(3)
* 应用研究证据解决病人的具体问题
- 临床研究结果是一" 平均效应 "
- 主管的病人与临床试验中病例可能的差别：
性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征
- 结合临床经验判断和病人的具体情况进行医疗决策
两种模式的差别(4)
* 医疗决策：个人经验、病理生理学机制个人专业知识、最佳科学研究依据与病人的选择相结合
* 研究依据：中间指标(surrogate or intermediate index)如生化指标的变化
终点指标(end point)如不良事件发生率、死亡、生存质量等
* 病人参与医疗决策
实践EBM的基本条件
* 高素质的临床医师
-丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力
-计算机知识并能熟练检索医学文献
-应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献
* 最佳临床研究证据
研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性
实践EBM的误区
* 可忽视临床经验和直觉
* 不需要基础研究和病理生理学知识
* 可忽视临床技能如病史采集、体格检查
* 最佳证据就是随机对照试验或系统评价和Meta-分析
* 实践循证医学一定会降低医疗费用
实践EBM可能存在的困难
* 缺乏相关的、结论一致的科学证据
* 难以应用证据解决单个病人的问题
* 卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践
* 缺乏查寻和评价文献资料的技巧
* 有限的时间和资源
* 缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据
实践EBM的意义
* 医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式
* 教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身自我教育者
* 科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量
* 管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，合理利用卫生资源
实践循证医学
的基本方法
应用循证医学的模式
*"实践"模式："doing"mode
提出问题、查寻、评价和应用证据：1-4步骤
*"使用"模式："using"mode
提出问题、查寻已评价过的证据和应用证据：
1、2、4步骤
*"重复"模式："replicating" mode
遵循实践过循证医学的专家的意见：1、4步骤
例：一76岁的女性，有高血压病史，近期出现快速心房纤颤，电转复律失败。检查：甲状腺功能正常，UCG示左室长大，ECG示心房纤颤，HR 124次/分，余正常。
请考虑下一步的治疗？
I.提出需要解决的临床问题
* 原发病的治疗？
* 心室率的控制？
* 非瓣膜病心房纤颤的抗凝治疗？
II.查寻文献资料
*Cochrane Library，二次文献数据库，专业文献数据库，Medline，中文科技资料目录 ······
*1个Cochrane系统评价 (EAFT)
*6个RCTs (AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF, EADT)
III.评价文献：真实性
* 采用临床流行病学/循证医学严格评价文献质量的原则和方法
* 不同的研究有不同的评价原则
具有良好的真实性
III.评价文献：临床重要性(1)
III.评价文献：临床重要性(2)
III.评价文献：临床重要性(3)
III.评价文献：结论(4)
* 结论：非瓣膜病房颤为独立危险因素，其栓塞并发症的年发生率为2.98%-6.30%, 为无房颤者的6倍；有缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、高龄>65岁这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，每一项增加4%的栓塞发生率，适当的抗凝治疗对预防非瓣膜病房颤栓塞并发症的发生十分重要，华法令预防效果最佳。
* AHA 指南：低危人群可使用阿司匹林治疗(325mg/d)；高危人群应该使用华法令治疗(INR 2.0-3.0)，如有禁忌症者选用阿司匹林。
* 危险因素：缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、年龄>65岁、心衰。
IV.应用于具体病人
* 是否有危险因素存在？
* 是否有禁忌症？
* 患者76岁，有高血压病史，应该选用华法令，但应密切监护，保持适宜的INR。
V.后效评价
* 应用后追踪患者预后
* 根据治疗后的反应，在今后的临床实践中进一步完善和改进
循证医学对疾病治疗
产生的影响
治疗性研究的证据分级
* A级：-随机对照试验的系统评价或Meta-分析
-单个的RCT
* B级：- 根据多个高质量的队列研究或病例-对照研究所进行的系统评价
-单个高质量的队列研究、病例-对照研究
* C级：- 大样本的病例报道
- 质量较差的队列研究、病例-对照研究
* D级：缺乏明确标准或者基于生理、基础研究结果的专家意见
疾病治疗学的改进
* 经验医学：根据临床指标的变化或短期疗效推论治疗措施对疾病的治疗作用：如血压、血液动力学、血液生化指标、室性心律失常等的变化
* 现代医学(循证医学)：
- 大规模的临床试验结果，特别是RCT
- 疗效判断指标：预后(终点)指标，如病死率、心血管事件发生率等
- 生活质量评价
- 卫生经济学评价
大规模临床试验的应用
* 肯定了某些治疗措施的疗效：临床治疗中广泛应用
* 否定了某些治疗措施的疗效：证明某些治疗措施无效或有害，避免在临床治疗中推广、应用
* 发现某些治疗措施缺乏证据：需要进一步研究
肯定某些治疗措施的疗效
* 慢性化脓性中耳炎
- Cochrane 系统评价， 24个临床试验，1660例患者
- 在改善中耳流脓和消除病原菌方面：
* 抗菌素+耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效
* 局部使用抗菌素比全身使用更有效
* 局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好
* 局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效
- 结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌
- 长期疗效：防止复发、闭合耳膜和改善听力方面需要进一步研究
* 冠心病和心肌梗塞
1.4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)：1994
CARE、LIPID试验
- 他汀类降低胆固醇治疗冠心病的二级预防试验
- 随机对照试验，4444例冠心病患者
- 心血管事件减少33%，病死-降低30%
2.WOSCOPS (the West of Scotland Coronary Prevention Study Group)：1995
ASCAPS/TexCAPS (the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study)：1996
- 他汀类降低胆固醇的冠心病一级预防试验
- 冠心病事件发生率分别降低：31%和37%
- 总病死率：WOSCOPS降低22%
推荐：- 无冠心病，无危险因素者：TC<5.72mmol/L, LDL<3.64mmol/L
- 无冠心病，有危险因素者： TC<5.2mmol/L, LDL<3.12mmol/L
- 有冠心病者： TC<4.68mmol/L, LDL<2.6mmol/L
* 心力衰竭
1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
- CONSENSUS-I (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival study)
死亡率降低40%，心脏缩小，利尿剂使用减少
- SOLVD (Study of Left Ventricular Dysfunction)
* Enalapril (up to 20mg/day)
* 有益于有轻-中度症状，左室射血分数<35%的心衰患者
- Meta-分析：......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
相关资料2：
- 《图解黄帝内经灵枢》(刘越)扫描版.pdf
- 《养生保健28常:走向健康长寿之路》(吴庆宏)扫描版.pdf
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- 《换一种态度去生活:获得幸福的76条生存法则》(李洁)扫描版.pdf
- 《百病自养1000法》.徐树楠.扫描版.PDF
- 1998至2008年word版全国硕士研究生统一入学考试西医综合试题及答案.doc.rar
- 《有一种爱叫心痛》扫描版.pdf
- 《中药十八反研究》扫描版.pdf
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- 镇痛药肾病.pdf
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- 《孩子最满意父母的10种做法》.pdf