循证医学 .doc
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参见附件(342kb)。
循证医学
中国循证医学中心
华西医科大学附一院临床流行病学教研室
李静 副教授
内容
* 循证医学概论
* 实践循证医学的基本方法
* 循证医学对疾病治疗产生的影响
循证医学概论
循证医学产生的背景(1)
* 传统医学模式存在的缺陷
- 经验医学为主
- 病理生理机制进行决策
- 零散的研究报告，注重短期疗效
- 病人不参与决策
循证医学产生的背景(2)
* 卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾
- 疾病谱变化
- 人口增长、年龄老化
- 高新技术、高档设备、高价药品
循证医学产生的背景(3)
* 临床医学研究的层出不穷与医务人 员有限时间、精力之间的矛盾
-每年2百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6-7%
-内科医师每天需要阅读19篇医学文献
-传统教育方法的缺陷
循证医学产生的背景(4)
* 临床医学研究方法及相关技术的发展
-临床流行病学和Cochrane 协作网(有证可循)
-卫生经济学、社会医学
-医学统计学
-计算机网络技术
循证医学的起源
* 清朝乾隆时代："考证"方法解释儒家理论
* 哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎或更早
* 20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善
* 1982年：Dr. Sackett 等在McMaster 大学率先对住院医师 进行以"病人问题为中心的自学"课程培训
1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
1992年：由Gordon Guyatt等在McMaster大学正式命名"循证医学", 英国Cochrane中心成立
1993年：Cochrane协作网成立、Dr.Sackett 在英国牛津大 学建立英国循证医学中心、出版《循证医学》专 著、与ACPJC联合主办"循证医学杂志"
* 全世界许多国家成立EBM中心、EBP中心
* 对医疗实践、卫生政策、新药开发、医疗保险、临床科研产生巨大影响
循证医学的概念
在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗决策。
* 个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。
* 最好研究证据：临床相关研究
-基础医学研究
-特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析
-诊断性试验(包括体格检查)的准确性和精确性
-预后指标的预测能力
-治疗、康复和预防措施的效果和安全性
* 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择
传统医学的实践模式
* 发现问题
* 根据自己的"经验"
* 咨询"值得信任"的同事或上级医师
* 查寻参考书、杂志
* 阅读综述(叙述性文献综述)
循证医学的实践模式
* 确定拟解决的具体临床问题
* 检索现有的最好临床研究证据
* 评价研究证据的真实性、临床重要性
* 应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策
* 评价实践后的效果和效率，进一步提高
两种模式的差别(1)
* 检索的资料：
- 是否系统、全面？
- 是否最新、 最佳？
- 信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志
- 检索方法：手工检索、计算机检索
- 检索策略：
采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息
与图书管理员共同检索
正确选用检索词，兼顾查全率和查准率
最佳证据的来源
* 美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
* 循证医学杂志
* Best evidence
* Cochrane Library
* Clinical evidence
* Evidence-based Cardiology
* 各专业按循证医学方法建立的数据库
两种模式的差别(2)
* 评价获得的文献资料
-研究结果的真实性
* 设计方法是否优选、研究方法是否正确
* 结果是否受偏倚、混染、机遇等因素的影响
-研究结果的临床重要性
统计学意义：P值、可信区间(CI)
临床意义：治疗性研究
相对危险度降低率(RRR)
绝对危险度降低率(ARR)
避免一例事件需要治疗的病例数(NNT)
两种模式的差别(3)
* 应用研究证据解决病人的具体问题
- 临床研究结果是一" 平均效应 "
- 主管的病人与临床试验中病例可能的差别：
性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征
- 结合临床经验判断和病人的具体情况进行医疗决策
两种模式的差别(4)
* 医疗决策：个人经验、病理生理学机制个人专业知识、最佳科学研究依据与病人的选择相结合
* 研究依据：中间指标(surrogate or intermediate index)如生化指标的变化
终点指标(end point)如不良事件发生率、死亡、生存质量等
* 病人参与医疗决策
实践EBM的基本条件
* 高素质的临床医师
-丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力
-计算机知识并能熟练检索医学文献
-应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献
* 最佳临床研究证据
研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性
实践EBM的误区
* 可忽视临床经验和直觉
* 不需要基础研究和病理生理学知识
* 可忽视临床技能如病史采集、体格检查
* 最佳证据就是随机对照试验或系统评价和Meta-分析
* 实践循证医学一定会降低医疗费用
实践EBM可能存在的困难
* 缺乏相关的、结论一致的科学证据
* 难以应用证据解决单个病人的问题
* 卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践
* 缺乏查寻和评价文献资料的技巧
* 有限的时间和资源
* 缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据
实践EBM的意义
* 医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式 ......
循证医学
中国循证医学中心
华西医科大学附一院临床流行病学教研室
李静 副教授
内容
* 循证医学概论
* 实践循证医学的基本方法
* 循证医学对疾病治疗产生的影响
循证医学概论
循证医学产生的背景(1)
* 传统医学模式存在的缺陷
- 经验医学为主
- 病理生理机制进行决策
- 零散的研究报告，注重短期疗效
- 病人不参与决策
循证医学产生的背景(2)
* 卫生资源匮乏与人类需求不断增长之间的矛盾
- 疾病谱变化
- 人口增长、年龄老化
- 高新技术、高档设备、高价药品
循证医学产生的背景(3)
* 临床医学研究的层出不穷与医务人 员有限时间、精力之间的矛盾
-每年2百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6-7%
-内科医师每天需要阅读19篇医学文献
-传统教育方法的缺陷
循证医学产生的背景(4)
* 临床医学研究方法及相关技术的发展
-临床流行病学和Cochrane 协作网(有证可循)
-卫生经济学、社会医学
-医学统计学
-计算机网络技术
循证医学的起源
* 清朝乾隆时代："考证"方法解释儒家理论
* 哲学思想起源于19世纪中叶的巴黎或更早
* 20世纪80年代，理论体系逐渐形成和完善
* 1982年：Dr. Sackett 等在McMaster 大学率先对住院医师 进行以"病人问题为中心的自学"课程培训
1991年：建立美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
1992年：由Gordon Guyatt等在McMaster大学正式命名"循证医学", 英国Cochrane中心成立
1993年：Cochrane协作网成立、Dr.Sackett 在英国牛津大 学建立英国循证医学中心、出版《循证医学》专 著、与ACPJC联合主办"循证医学杂志"
* 全世界许多国家成立EBM中心、EBP中心
* 对医疗实践、卫生政策、新药开发、医疗保险、临床科研产生巨大影响
循证医学的概念
在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗决策。
* 个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。
* 最好研究证据：临床相关研究
-基础医学研究
-特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析
-诊断性试验(包括体格检查)的准确性和精确性
-预后指标的预测能力
-治疗、康复和预防措施的效果和安全性
* 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择
传统医学的实践模式
* 发现问题
* 根据自己的"经验"
* 咨询"值得信任"的同事或上级医师
* 查寻参考书、杂志
* 阅读综述(叙述性文献综述)
循证医学的实践模式
* 确定拟解决的具体临床问题
* 检索现有的最好临床研究证据
* 评价研究证据的真实性、临床重要性
* 应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策
* 评价实践后的效果和效率，进一步提高
两种模式的差别(1)
* 检索的资料：
- 是否系统、全面？
- 是否最新、 最佳？
- 信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志
- 检索方法：手工检索、计算机检索
- 检索策略：
采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息
与图书管理员共同检索
正确选用检索词，兼顾查全率和查准率
最佳证据的来源
* 美国内科医师学院杂志俱乐部(ACPJC)
* 循证医学杂志
* Best evidence
* Cochrane Library
* Clinical evidence
* Evidence-based Cardiology
* 各专业按循证医学方法建立的数据库
两种模式的差别(2)
* 评价获得的文献资料
-研究结果的真实性
* 设计方法是否优选、研究方法是否正确
* 结果是否受偏倚、混染、机遇等因素的影响
-研究结果的临床重要性
统计学意义：P值、可信区间(CI)
临床意义：治疗性研究
相对危险度降低率(RRR)
绝对危险度降低率(ARR)
避免一例事件需要治疗的病例数(NNT)
两种模式的差别(3)
* 应用研究证据解决病人的具体问题
- 临床研究结果是一" 平均效应 "
- 主管的病人与临床试验中病例可能的差别：
性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征
- 结合临床经验判断和病人的具体情况进行医疗决策
两种模式的差别(4)
* 医疗决策：个人经验、病理生理学机制个人专业知识、最佳科学研究依据与病人的选择相结合
* 研究依据：中间指标(surrogate or intermediate index)如生化指标的变化
终点指标(end point)如不良事件发生率、死亡、生存质量等
* 病人参与医疗决策
实践EBM的基本条件
* 高素质的临床医师
-丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力
-计算机知识并能熟练检索医学文献
-应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献
* 最佳临床研究证据
研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性
实践EBM的误区
* 可忽视临床经验和直觉
* 不需要基础研究和病理生理学知识
* 可忽视临床技能如病史采集、体格检查
* 最佳证据就是随机对照试验或系统评价和Meta-分析
* 实践循证医学一定会降低医疗费用
实践EBM可能存在的困难
* 缺乏相关的、结论一致的科学证据
* 难以应用证据解决单个病人的问题
* 卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践
* 缺乏查寻和评价文献资料的技巧
* 有限的时间和资源
* 缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据
实践EBM的意义
* 医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式 ......
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