系统评价概述 .doc
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系统评价概述
刘 鸣
中国循证医学/Cochrane中心
华西医科大学附属第一医院神经内科
二00一年二月
目的
一、了解系统评价概念及作用
二、了解Cochrane系统评价
三、了解系统评价的基本步骤
四、帮助理解系统评价报告
主要内容
一、系统评价概念与作用
二、系统评价与Cochrane系统评价
三、系统评价的实施步骤
四、对系统评价的评价
五、怎样阅读Meta-分析图表
六、Cochrane系统评价实例演示
一、系统评价概念与作用
(一) 概念：什么是系统评价？
称Systematic review (SR)
"A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies."
--David Sackett等 2000
什么是系统评价？
? 称Systematic review (SR)
? 全面收集全世界所有有关研究
? 对所有的研究逐个进行严格评价
? 联合所有研究结果进行综合分析和评价
? 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)
? 得出综合结论(有效、无效、应进一步研究)
? 提供尽可能减少偏倚的科学证据
什么是Meta-分析？
1. 广义：系统评价的一种类型
"A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results"
--David Sackett等 2000
? 用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。
? Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。
2. 狭义：一种统计分析方法
目前经常交叉使用的名词
1) Systematic review 系统评价(日趋规范的用法)
2) Meta-analysis
3) Overview
4) Systematic overview
5) Pooling project
(二)系统评价的作用
? 增大样本含量，得出更为可靠的结论 例Stroke Unit
? 解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究)
? 对证据的质量进行了严格评价
? 结论简单明了，方便了一线临床医生的应用
? 目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据
? 卫生技术评价(HTA)及我院的药物评价均采用系统评价原则
治疗证据的质量分级
1 所有随机对照试验(RCT)的系统评价
(Systematic review)
2 单个大样本随机对照试验
3 对照试验但未随机分组
4 无对照的系列病例观察
5 专家意见
为什么提倡大样本随机对照试验?
? 疾病谱发生变化
恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾
病成为危害人民健康的主要疾病
? 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。--需要大样本RCT(Mega trial)证实
为什么要进行系统评价/Meta-分析?
? 大规模RCT消耗人力, 财力和时间
? 多数单位没有条件作大规模RCT
? 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论
? 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量
? 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)
? 系统评价使证据的使用更加方便
系统评价与EBM
实践循证医学的基本步骤：
? 提出问题
? 收集证据 (困难，系统评价可帮助)
? 评价证据 (困难，系统评价可帮助)
? 使用证据
系统评价：循证医学的最佳证据
寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。
--- David Sackett, 2000
临床医学的发展趋势
临床医学最重要的进展：
? 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜)
? 未来二十年：随机对照试验的系统评价(以 Cochrane协作网为代表，与人类基因组工程媲美)
? 目前的挑战：为第一线的临床医生提供研究依据并帮助他们应用
- David Sackett 1995
常见问题
二、系统评价与Cochrane 系统评价
什么是Cochrane 系统评价？
是Cochrane协作网协作者发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网上)的系统评价。
Cochrane系统评价的特点
特点 Cochrane系统评价一般系统评价
资料搜集全面不一定全面
质量控制措施完善不一定完善
方法学规范不一定规范
不断更新是否
反馈意见及修正 及时不一定及时
Cochrane 系统评价与EBM
Cochrane 系统评价属EBM中最高质量的证据，因为：
? 由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学研究
? 有不断更新的统一工作手册
? 各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学
? 有完善的系统评价培训体系
? 有健全的审稿和编辑系统进行质量把关
? 有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应
? 不断更新，新证据发表后及时再版
? 有完善的原始研究资料库提供原料
? 对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准
Cochrane系统评价完成过程
? 选题及在专业评价组注册题目
? 完成研究方案(Protocol)
? 送专业评价组编辑部审批
? 修改
? 接受发表
? 完成全文
? 送专业评价组编辑部审批
? 修改
? 接受发表
? 随时更新
Cochrane 系统评价的指导思想
? 以病人为中心(当今世界潮流)
解决病人的问题
? 采用与病人密切相关的判效指标
Patient oriented/Patient centered outcome
? 以实践者(医生、政府决策者)作为主要读者
语言尽可能简单明确易懂
系统评价是一种研究过程
临床研究的精髓：
一、Ask a good question
提出一个重要而恰当的问题
二、Answer it reliably
用可靠的方法去回答这个问题
三、系统评价内容和步骤
? 提出问题：临床重要并恰当可行的问题
? 背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题
? 纳入和排除临床研究的标准：范围适当
? 制定资料收集策略：尽可能全面
? 提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果
? 评价每个临床研究的质量
? 分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表：
? 得出结果
? 讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义
? 结论
评价原始临床试验的质量
? 真正随机分组？
? 排除混杂因素？
? 盲法？
? 失访情况？
? 疗效判断指标？
例：降纤酶治疗急性脑梗死的系统评价
? 到1997年止共收集到8个RCT
? 5个被排除(均为中国的研究)
? 被排除的主要原因：
? 没有真正随机分组5
? 未排除混杂因素 (A vs B)5
? 判效指标不符合要求5
? 不符合纳入标准1
国际上随机对照试验的一些趋势
? 重视大样本
? 重视随机方法是否可靠
? 重视采用与病人关系大的长期预后指标作为判效指标
? 重视采用意向治疗分析(intention-to-treat analysis ITT)法
? 重视结果的推广价值
? 对亚组分析的结果持谨慎态度，不轻易下结论
? 统计方法：RR、OR、CI
判效指标的WHO分类(四个水平)
? 病理生理：如实验室、影像学指标
? 病损： 症状体征量表
? 生活能力：ADL
? 生活质量(quality of life)
越上边的指标客观性越好但与病人关系越小，越下边的指标客观性越差但与病人关系越大，越有实用价值。
两种类型的临床试验
解释性临床试验 实效性临床试验 (Explanatory trial)(Pragmatic trial)
回答问题：药A是否缩小肿瘤 药A是否对病人利大于害
作用：解释机理提出假说回答是否有效，做出结论
试验条件理想或严格控制接近真实临床环境
推广性： 不好好
某些试验选择疗效判断指标存在的问题
? 与病人关系不大：如采用实验室/仪器测定指标
? 未采用与病人关系大的死亡、功能、残障、生活质量、病人满意度等指标
? 不容易盲法测定
例：我国急性脑卒中试验采用的判效指标
? 病理：如实验室、影像学指标40%
? 病损：症状体征量表80%
? 生活能力：ADL8%
? 生活质量：0
? 病死率：0
可信区间 (Confidence interval CI)
? 真值可能存在的范围，反映结果的精确性
? 范围越宽，横线越长，说明样本量小，结论不精确可靠
? 范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较精确可靠
发表偏倚的问题
? 阳性结果文章比阴性结果文章容易发表
? 小样本试验显示戏剧性结果时容易发表
? 对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向
? 不发表阴性结果是对病人不负责任
中外针灸试验对比
? 阳性结果率：
针灸试验：发达国家 50-60%国内 100%
非针灸试验：发达国家70%国内 大于99%
? 原因：可能主要为发表偏倚
? "使用这些国家的资料进行系统评价时要注意"
发表偏倚的可能原因
? 杂志不愿发表阴性结果
? 作者不愿发表阴性结果
? 药厂不愿发表阴性结果
? 疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多
Cochrane 系统评价对发表偏倚的措施
? 全面收集发表与未发表的研究报告
? 全面登记即将进行的临床试验并跟踪
? 得出阳性结果时：
? 检验是否存在发表偏倚的可能，如漏斗图式，失安全数。
? 在文章中分析说明发表偏倚的可能性和影响
四、评价系统评价质量的标准
? 结果的真实性
1 是否为随机对照试验？
2 有方法学描述吗？
? 收集和包括了所有有关试验吗？
? 评价了原始单个试验的真实性吗？
? 结果的重要性：使用NNT(为防止一个有害事件发生需治疗多少个病人)
? 这个真实、重要的结果可应用于我的病人吗？
怎样阅读Meta-分析图表？......（后略) ......
系统评价概述
刘 鸣
中国循证医学/Cochrane中心
华西医科大学附属第一医院神经内科
二00一年二月
目的
一、了解系统评价概念及作用
二、了解Cochrane系统评价
三、了解系统评价的基本步骤
四、帮助理解系统评价报告
主要内容
一、系统评价概念与作用
二、系统评价与Cochrane系统评价
三、系统评价的实施步骤
四、对系统评价的评价
五、怎样阅读Meta-分析图表
六、Cochrane系统评价实例演示
一、系统评价概念与作用
(一) 概念：什么是系统评价？
称Systematic review (SR)
"A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies."
--David Sackett等 2000
什么是系统评价？
? 称Systematic review (SR)
? 全面收集全世界所有有关研究
? 对所有的研究逐个进行严格评价
? 联合所有研究结果进行综合分析和评价
? 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)
? 得出综合结论(有效、无效、应进一步研究)
? 提供尽可能减少偏倚的科学证据
什么是Meta-分析？
1. 广义：系统评价的一种类型
"A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results"
--David Sackett等 2000
? 用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。
? Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。
2. 狭义：一种统计分析方法
目前经常交叉使用的名词
1) Systematic review 系统评价(日趋规范的用法)
2) Meta-analysis
3) Overview
4) Systematic overview
5) Pooling project
(二)系统评价的作用
? 增大样本含量，得出更为可靠的结论 例Stroke Unit
? 解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究)
? 对证据的质量进行了严格评价
? 结论简单明了，方便了一线临床医生的应用
? 目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据
? 卫生技术评价(HTA)及我院的药物评价均采用系统评价原则
治疗证据的质量分级
1 所有随机对照试验(RCT)的系统评价
(Systematic review)
2 单个大样本随机对照试验
3 对照试验但未随机分组
4 无对照的系列病例观察
5 专家意见
为什么提倡大样本随机对照试验?
? 疾病谱发生变化
恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾
病成为危害人民健康的主要疾病
? 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。--需要大样本RCT(Mega trial)证实
为什么要进行系统评价/Meta-分析?
? 大规模RCT消耗人力, 财力和时间
? 多数单位没有条件作大规模RCT
? 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论
? 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量
? 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)
? 系统评价使证据的使用更加方便
系统评价与EBM
实践循证医学的基本步骤：
? 提出问题
? 收集证据 (困难，系统评价可帮助)
? 评价证据 (困难，系统评价可帮助)
? 使用证据
系统评价：循证医学的最佳证据
寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。
--- David Sackett, 2000
临床医学的发展趋势
临床医学最重要的进展：
? 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜)
? 未来二十年：随机对照试验的系统评价(以 Cochrane协作网为代表，与人类基因组工程媲美)
? 目前的挑战：为第一线的临床医生提供研究依据并帮助他们应用
- David Sackett 1995
常见问题
二、系统评价与Cochrane 系统评价
什么是Cochrane 系统评价？
是Cochrane协作网协作者发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网上)的系统评价。
Cochrane系统评价的特点
特点 Cochrane系统评价一般系统评价
资料搜集全面不一定全面
质量控制措施完善不一定完善
方法学规范不一定规范
不断更新是否
反馈意见及修正 及时不一定及时
Cochrane 系统评价与EBM
Cochrane 系统评价属EBM中最高质量的证据，因为：
? 由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学研究
? 有不断更新的统一工作手册
? 各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学
? 有完善的系统评价培训体系
? 有健全的审稿和编辑系统进行质量把关
? 有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应
? 不断更新，新证据发表后及时再版
? 有完善的原始研究资料库提供原料
? 对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准
Cochrane系统评价完成过程
? 选题及在专业评价组注册题目
? 完成研究方案(Protocol)
? 送专业评价组编辑部审批
? 修改
? 接受发表
? 完成全文
? 送专业评价组编辑部审批
? 修改
? 接受发表
? 随时更新
Cochrane 系统评价的指导思想
? 以病人为中心(当今世界潮流)
解决病人的问题
? 采用与病人密切相关的判效指标
Patient oriented/Patient centered outcome
? 以实践者(医生、政府决策者)作为主要读者
语言尽可能简单明确易懂
系统评价是一种研究过程
临床研究的精髓：
一、Ask a good question
提出一个重要而恰当的问题
二、Answer it reliably
用可靠的方法去回答这个问题
三、系统评价内容和步骤
? 提出问题：临床重要并恰当可行的问题
? 背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题
? 纳入和排除临床研究的标准：范围适当
? 制定资料收集策略：尽可能全面
? 提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果
? 评价每个临床研究的质量
? 分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表：
? 得出结果
? 讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义
? 结论
评价原始临床试验的质量
? 真正随机分组？
? 排除混杂因素？
? 盲法？
? 失访情况？
? 疗效判断指标？
例：降纤酶治疗急性脑梗死的系统评价
? 到1997年止共收集到8个RCT
? 5个被排除(均为中国的研究)
? 被排除的主要原因：
? 没有真正随机分组5
? 未排除混杂因素 (A vs B)5
? 判效指标不符合要求5
? 不符合纳入标准1
国际上随机对照试验的一些趋势
? 重视大样本
? 重视随机方法是否可靠
? 重视采用与病人关系大的长期预后指标作为判效指标
? 重视采用意向治疗分析(intention-to-treat analysis ITT)法
? 重视结果的推广价值
? 对亚组分析的结果持谨慎态度，不轻易下结论
? 统计方法：RR、OR、CI
判效指标的WHO分类(四个水平)
? 病理生理：如实验室、影像学指标
? 病损： 症状体征量表
? 生活能力：ADL
? 生活质量(quality of life)
越上边的指标客观性越好但与病人关系越小，越下边的指标客观性越差但与病人关系越大，越有实用价值。
两种类型的临床试验
解释性临床试验 实效性临床试验 (Explanatory trial)(Pragmatic trial)
回答问题：药A是否缩小肿瘤 药A是否对病人利大于害
作用：解释机理提出假说回答是否有效，做出结论
试验条件理想或严格控制接近真实临床环境
推广性： 不好好
某些试验选择疗效判断指标存在的问题
? 与病人关系不大：如采用实验室/仪器测定指标
? 未采用与病人关系大的死亡、功能、残障、生活质量、病人满意度等指标
? 不容易盲法测定
例：我国急性脑卒中试验采用的判效指标
? 病理：如实验室、影像学指标40%
? 病损：症状体征量表80%
? 生活能力：ADL8%
? 生活质量：0
? 病死率：0
可信区间 (Confidence interval CI)
? 真值可能存在的范围，反映结果的精确性
? 范围越宽，横线越长，说明样本量小，结论不精确可靠
? 范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较精确可靠
发表偏倚的问题
? 阳性结果文章比阴性结果文章容易发表
? 小样本试验显示戏剧性结果时容易发表
? 对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向
? 不发表阴性结果是对病人不负责任
中外针灸试验对比
? 阳性结果率：
针灸试验：发达国家 50-60%国内 100%
非针灸试验：发达国家70%国内 大于99%
? 原因：可能主要为发表偏倚
? "使用这些国家的资料进行系统评价时要注意"
发表偏倚的可能原因
? 杂志不愿发表阴性结果
? 作者不愿发表阴性结果
? 药厂不愿发表阴性结果
? 疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多
Cochrane 系统评价对发表偏倚的措施
? 全面收集发表与未发表的研究报告
? 全面登记即将进行的临床试验并跟踪
? 得出阳性结果时：
? 检验是否存在发表偏倚的可能，如漏斗图式，失安全数。
? 在文章中分析说明发表偏倚的可能性和影响
四、评价系统评价质量的标准
? 结果的真实性
1 是否为随机对照试验？
2 有方法学描述吗？
? 收集和包括了所有有关试验吗？
? 评价了原始单个试验的真实性吗？
? 结果的重要性：使用NNT(为防止一个有害事件发生需治疗多少个病人)
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