肺癌规范诊疗路漫漫
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□ 文/图 本报记者 朱国旺
支修益在向媒体介绍如何规范化诊疗肺癌。
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吸烟是导致肺癌的首要危险因素，目前我国85%~90%的肺癌死亡都和吸烟相关。研究显示，男性吸烟者肺癌死亡率是不吸烟者的8~20倍。同时，吸烟与肺癌的发生呈剂量-效应关系：如果每天抽烟1~14根，肺癌发病率为75/10万；如果每天抽烟15~24根，肺癌的发病率可达139/10万；如果每天抽烟25根，连续抽烟20年以上，肺癌的发病率为277/10万。
除了吸烟，导致癌症高发的另外因素是“六化”：人口老龄化，城市工业化和现代化，农村城市化现代化，环境污染化，生活方式不良化，医学现代化。
恶性肿瘤是死亡率最高的一类疾病，而肺癌在各种恶性肿瘤中的死亡率又高居首位。卫生部最新数据显示，在过去的30年时间内，我国肺癌死亡率上升了4倍多，严重威胁大众健康。如何降低肺癌的死亡率，让患者获得长期生存，是摆在政府、医务工作者及患者面前的难题。
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在4月15日~21日第十七届“全国肿瘤防治宣传周”期间，搜狐健康媒体体验营走进首都医科大学宣武医院肺癌诊疗中心。据该中心主任、宣武医院胸外科主任支修益教授介绍，经过多年的不懈努力，我国肺癌的早诊率在逐年提高，同时通过多学科综合治疗手段，患者“带癌生存、带癌生活”成为可能。但是，肺癌诊疗的规范化之路漫漫，仍需继续探索。
争取早期发现
今年2月，《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》出台。作为此诊疗规范编写专家组组长，支修益介绍说，该诊疗规范指出，2005年肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。肺癌死亡率这么高，到底是什么原因造成的？支修益归纳为三点：第一是由于肺癌缺乏早期诊断的有效手段。第二，许多患者一经临床确诊就是晚期，失去了最佳的治疗机会。第三，一部分的肺癌是“治死的”：一方面是伪科学害死人，盲信偏方导致病情进展，甚至丢了性命；另一方面则是不规范治疗造成的。
随着我国经济水平的提高，人们健康意识的增强，很多人每年都接受健康体检，由此可以发现很多肿瘤患者。但支修益说，遗憾的是，即使是健康体检，很多肺癌患者被发现时也已经是晚期，这就是“早期发现晚期癌症”的尴尬。
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如何早期发现早期肺癌是目前面临的重要任务。支修益认为，要改变传统体检做法。肺部体检传统方法是胸透，现在认为针对肺部肿瘤高危人群的健康体检，一定要做深度体检，如针对长期吸烟者要做低剂量螺旋CT检查。在现实中，很多高危人群做完胸透检查发现没问题，就觉得万事大吉，即使出现血痰也不会想到是肺癌的可能。
避免医疗误区
由于早期肺癌发现较为困难，许多患者一发病就是晚期，因此十分恐惧，四处求医，盲目地到处寻找偏方和新药，找一些所谓的“祖传秘方”，接受各种各样的方法治疗。即便找到正规的医院，有些人也存在一定的误区，比如急于做手术。支修益说，患者得了肺癌以后，千万不要盲目治疗；科学正确的临床分期是规范化治疗的前提，准确的临床分期有助于医生为肺癌患者制定科学合理的治疗方案，使那些已有远处转移、不应该做手术者避免承受开胸手术之苦，使那些原本并没有转移者得到及时科学的以外科手术为主的多学科综合治疗。
很多医生也因为各种各样的原因，造成患者过度治疗：患者明明能做手术，有的医生却让他做放疗；有些患者肺癌由于不是早期，手术以后一定要加上综合治疗，而有的医生却对患者称手术做得很好，不需要做辅助治疗，后来肿瘤发生转移，反而导致治疗费用增高，患者病情恶化。支修益说，正是因为诊疗不规范，才导致医疗消费过度。相关部门制订诊疗规范，就是想通过单病种的规范化诊疗流程，在最大化发挥医务人员积极性的同时，减少不应该的医疗消费。近年来，中国抗癌协会和中华医学会就已经编辑出版发行了肺癌的临床治疗指南，要求临床医生遵循这个诊疗指南给肿瘤患者检查、诊断、分期，再选择手术治疗、药物治疗、放射治疗，或几种治疗手段的综合治疗。他强调，作为肿瘤科医生，要珍惜我们的经济资源和医疗资源，要用最少的钱办最好的事。
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优选最佳疗法
目前肺癌的治疗有六大模式：外科手术、化疗、放射治疗、中医药治疗、分子靶向治疗及心理治疗。如何把这些治疗手段综合地利用好，真正让肺癌患者受益，是每一个肿瘤医生要认真思考的问题。支修益介绍，临床上Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期非小细胞肺癌主要是采用以外科手术治疗为主的综合治疗；ⅢB和Ⅳ期非小细胞肺癌则采用以内科手术为主的综合性治疗。
支修益表示，目前手术仍然是肺癌最佳的根治方法，而且手术治疗越来越趋向于微创。例如手术，以前需要三四十厘米的大切口，现在10厘米左右的小切口就可以完成整个肺切除手术过程。
宣武医院胸外科陈东红教授谈到，微创手术已成为外科治疗领域的常规术式，肺癌的电视胸腔镜手术以其独特的微创优势改变了胸外科传统和经典的手术流程。手术只需2~3个3~4厘米的孔道，胸外科医生就可借助腔镜和器械，完成同传统开胸手术一样的肺叶切除和系统性纵隔淋巴结清扫，术后患者5~7天就可以出院，同时可以按计划接受术后的辅助治疗。
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陈东红还指出，对于不明原因的胸腔积液患者，电视胸腔镜即可帮助获取足够的胸膜组织和肺组织得以明确诊断，还可以通过胸膜固定术确保患者良好的生活质量，为综合治疗奠定很好的基础。对于晚期非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液的患者，电视胸腔镜除了完成上述两项任务外，还可通过足量标本完成相关受体的检测来指导分子靶向治疗。
实施个体化治疗
医生在肺癌临床诊治过程中常出现这样的疑惑：患者有相同的疾病分期和病理类型，但是为什么有的患者治疗就可以好转，而有些治疗就没有效果？支修益说，肿瘤的发生是因为体内多种基因(包括癌基因、抑癌基因等)发生突变的累积，加上外界不良因素的刺激造成的。虽然患者个体疾病分期和病理类型相同，但他们基因突变的情况却并不一致，因此通过对患者的基因进行检测就可以准确地分析病情并对症下药。
宣武医院胸外科张毅教授也谈到，目前，肺癌临床治疗的有效率仍然偏低，这与癌症复杂的发生机理和患者个体化差异有关。以往肺癌患者手术后的辅助治疗有一定的盲目性，常常按照经验选择化疗药物，许多肺癌患者并没有获得临床获益，有可能人为地造成过度治疗。现在可以对手术切下来的病理标本进行基因检测，即取被检测者的组织细胞、血液或胸腔积液，经提取和纯化其基因信息后，通过特定设备对特定基因作检测，分析基因的状态即可预判出癌症药物的药效，从而选择化疗药物或者靶向治疗药物，真正实施肺癌的个体化治疗。这样，可提高治疗的有效率，减少药物的毒副作用，避免用药不当而贻误治疗时机。
专家们表示，此外，近几年，随着微创外科手术、精确定位放疗、新一代化疗药物、分子靶向药物的临床应用及规范化诊疗的推广，很多的晚期肺癌患者得以长期生存。, 百拇医药