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寒热并用治慢性胃炎
http://www.100md.com 2011年5月25日 《中国中医药报》 第3517期
    编者按:全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北中医药大学梅国强教授在长期临床实践中,以经方化裁治疗慢性胃炎经验丰富,今就其寒热并用治慢性胃炎的经验和典型病案分3部分陆续刊出。

    慢性胃炎主要是由幽门螺杆菌感染所引起的胃黏膜慢性炎症,部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生。梅国强教授认为,本病以脾胃虚弱(寒)为常见,但脾胃运化不利,水湿内停,或因肝郁乘脾,常可化热(湿热),在症状上常有热象,辨属寒热错杂。本病由于个体差异,上、中、下三焦的寒热偏向有所不同,临床表现的主症也有所差别:或见既有口干口苦,舌红泛酸,又见大便溏薄易通,甚或完谷不化,小便清长的上热下寒证;或见既有清涎自涌或呕吐清水,口淡,又见大便黏腻不爽,小便短赤的上寒下热证;或间杂痰湿而表现为胸闷,脘痞,腹满,小便不利,舌红,苔厚腻,脉濡数等湿重于热,或热重于湿,或湿热均重之证。用药均宜寒热并用,辛开苦降,务求其平。常用方剂如半夏泻心汤合左金丸、金铃子散之类,常用药物有黄芩配半夏、干姜配黄连、吴茱萸配黄连等。湿热或痰热困阻较重则可用柴胡陷胸汤之类清热化痰,疏肝和胃。针对三焦脏腑寒热的不同以及湿热的偏重,又可随证加减。另外,本病到中后期阶段,由于病程较久,久病入络,气血不畅,气滞血瘀,应考虑刘寄奴、徐长卿、生蒲黄、五灵脂、桃仁、红花等活血祛瘀药的应用,以提高临床疗效。
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    病案举例

    案1 胃脘痛(糜烂性胃炎)

    朱某,女,43岁,2005年10月27日初诊。自述胃脘疼痛反复发作8年,近期胃脘疼痛发作,泛酸,呕吐清水,口淡,大便3~4日1次,干结,小便短赤,舌质红,苔白而少,脉沉弱。2005年9月胃镜提示:胃十二指肠球部溃疡,糜烂性胃炎。中医诊断为胃脘痛(寒热错杂),西医诊断为糜烂性胃炎,十二指肠球部溃疡。治以寒温并用,辛开苦降,理气止痛。方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减。处方:法半夏10克,干姜10克,黄连10克,黄芩10克,枳实25克,莱菔子15克,吴茱萸5克,乌贼骨15克,延胡索15克,郁金10克,炒川楝10克,片姜黄10克,虎杖25克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。

    11月3日二诊:胃脘不胀,疼痛减轻,不反酸,不呕吐,纳差,大便不干,二日一行,舌质淡,苔薄白,脉沉弱。守上方,7剂,水煎服,日1剂,分3次服。药后诸症消失,少有复发。
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    按:患者胃脘疼痛,泛酸,呕吐清水,口淡,大便3~4日1次,干结,小便短赤,舌质红,苔白而少,脉沉弱。梅国强认为此案辨证为上寒下热,虚实夹杂之证,且寒在上中二焦,热在下焦。寒邪客胃,胃失和降,胃气上逆,水气不化,故呕吐清水、泛酸;胃脘气机不畅,不通则痛,故胃脘疼痛;脾胃虚弱,寒邪犯胃,寒湿中阻,故口淡;热结肠府,传导不利,故大便干结,多日一行;热结膀胱,则小便短赤;舌质红亦为热象,治用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减。梅国强认为方中半夏泻心汤之主药干姜辛热,温中散寒,半夏苦辛温燥,和胃降逆,黄连、黄芩苦寒清降,寒温并用,辛开苦降,吴茱萸、乌贼骨制酸止痛,郁金、片姜黄、川芎活血行气止痛,循“久病入络”之意,厚朴消痰下气除满。针对便结加用虎杖、莱菔子清热下气通便。复诊诸症缓解,胃寒减轻,肠热亦缓,舌质转淡,效不更方,守原方巩固疗效。 (岳滢滢 湖北中医药大学临床医学院)

    
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    案2 胃脘痛(慢性萎缩性胃炎)

    林某,女,52岁,2004年9月29日初诊。自述胃脘胀痛10余年。近期胃脘胀痛,泛酸,口干口苦,纳差,大便日行2~3次,不成形,舌红,苔薄白,脉弦缓。胃镜提示:慢性萎缩性胃炎,HP(+)。中医诊断为胃脘痛(寒热错杂,气机阻滞),西医诊断为慢性萎缩性胃炎,治以辛开苦降,疏肝理气,和胃止痛。方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减治疗,处方:法半夏10克,干姜10克,黄连10克,黄芩10克,吴茱萸6克,乌贼骨15克,枳实25克,延胡索15克,郁金10克,炒川楝10克,片姜黄10克,当归10克,川芎10克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。

    2004年10月5日二诊:胃脘不痛不胀,纳差,二便调,无泛酸,舌红,苔薄白,脉缓。守9月29日方加广木香10克,砂仁10克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。

    2004年10月12日三诊:胃脘轻度胀痛,纳可,二便调,无泛酸,舌质红,苔腻,脉数。治以清热化痰,理气活血,散结止痛。方用小陷胸汤合左金丸、金铃子散加味。处方:法半夏10克,全瓜蒌10克,黄连10克,枳实25克,吴茱萸5克,乌贼骨15克,炒川楝10克,延胡索15克,郁金10克,片姜黄10克,当归10克,川芎10克,厚朴25克。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。
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    2004年10月19日四诊:胃脘胀痛消失,不泛酸,大便日行1~2次,舌红而胖,苔薄白,脉缓。守10月12日方,加乌药10克。7剂,水煎服,日1剂,巩固疗效。

    按:患者胃脘胀痛,口干口苦,舌红,泛酸,纳差,大便日行2~3次,不成形。此案患者与案1患者不同,为上热下寒之象。因病机为寒热错杂,气机阻滞,故仍以半夏泻心汤合左金丸、金铃子散为基本方加减。而后患者症状减轻,在此方基础上,加用行气止痛之品,如广木香、砂仁。三诊时,患者胃脘轻度胀痛,无泛酸,舌质红,苔腻,脉数,症有痰热之象,乃脾虚生湿,湿郁化热酿痰所致,遂改用小陷胸汤配合左金丸、金铃子散加味,治以清热化痰,理气活血,散结止痛。四诊时,患者胃脘胀痛消失,不泛酸,大便日行1~2次,排便不爽,脉缓,酌加乌药行气止痛,调畅肠腑。继服1周,诸症消失,少有复发。 (岳滢滢 湖北中医药大学临床医学院)

    
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    案3 胃脘痛(慢性萎缩性胃炎)

    侯某,男,34岁,2005年5月26日初诊。自诉胃脘疼痛一年半。现见胃痛,牵引右胁及脐周,伴胃脘胀,无泛酸,胸闷,咽喉不适,咽赤有滤泡,脉弦,苔白厚腻。胃镜提示:慢性萎缩性胃炎,HP(+)。中医诊断为胃脘痛,西医诊断为慢性胃炎,治以疏肝和胃,辛开苦降,佐以化湿。方用柴胡陷胸汤合左金丸加减。处方:柴胡10克,法半夏10克,黄芩10克,全瓜蒌10克,黄连10克,枳实20克,吴茱萸6克,乌贼骨15克,藿香10克,佩兰10克,延胡索15克,郁金10克,片姜黄10克,炒川楝10克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。

    2005年6月2日二诊:胃痛好转,胸闷不适,纳食尚可,二便正常,舌质红,舌苔淡黄而厚,脉弦。守5月26日方,加甘松10克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。

    2005年6月9日三诊:胃不痛,餐后饱胀感,不泛酸水,咽喉疼痛好转,另诉颈部有淋巴结1~2枚,不痛,大便正常,舌质红,舌苔黄厚,脉弦。守上方7剂,水煎服,日1剂,分3次服。
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    2005年6月16日四诊:饥饿时胃脘隐痛,餐后胃胀,咽部仍有不适,纳可,舌脉如前,方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散加减:法半夏10克,干姜10克,黄连10克,黄芩10克,枳实25克,吴茱萸6克,乌贼骨15克,藿香10克,佩兰10克,莱菔子10克,延胡索10克,郁金10克,炒川楝10克,片姜黄10克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。

    2005年6月23日五诊:胃脘疼痛消失,胃胀亦轻,咽部仍有不舒,另诉精神郁闷,纳可,食少,少腹不适,舌质红,舌苔白厚,脉缓。守6月23日方稍作调整,处方:法半夏10克,干姜10克,黄连10克,黄芩10克,枳实25克,吴茱萸6克,乌贼骨15克,藿香10克,佩兰10克,莱菔子10克,玄胡15克,郁金10克,炒川楝10克,片姜黄10克,射干10克。7剂,水煎服,日1剂,分3次服。继服1周,诸症消失,少有复发。

    按:患者胃脘疼痛,牵引胁腹,咽喉不适,胸闷,舌红,苔白厚腻。此案与前两则案例均有所不同,梅国强认为此患者有湿热之象,患者情志不舒,肝气郁滞,横逆犯胃,胃气不和,则胃脘疼痛,牵引胁腹;肝失条达,气机阻滞,则胸闷;肝经“上贯膈,布胁肋,循喉咙之后”,肝郁化热,肝火上炎,故咽赤有滤泡;肝郁客脾土,脾胃运化不利,酿痰生湿蕴热,则有舌红,苔白厚腻等湿热之象。总病机为肝胃不和,湿热中阻,故治法以疏肝和胃,辛开苦降,清热化湿为主,与案1、案2均不同,方用柴胡陷胸汤加减。小柴胡汤疏肝解郁,小陷胸汤清热涤痰,二方相合,疏肝和胃,清热化痰,加用藿香、佩兰燥湿健脾,乌贼骨制酸止痛,枳实、炒川楝、玄胡行气止痛,郁金、片姜黄活血行气,加强止痛之功。四诊时患者饥饿则胃脘隐痛,餐后胃胀,咽部仍有不适,舌质红,苔白厚,脉弦,乃上炎之肝火未尽,胃热已除,痰湿残余,但寒象初起之上热下寒,寒热错杂之象,病机与前两案似,方用半夏泻心汤合左金丸、金铃子散随证加减,因夹杂痰湿,另用藿香、佩兰芳香醒脾燥湿,病人症状缓解,基本痊愈。 (岳滢滢 湖北中医药大学临床医学院)
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    中医治疗慢性胃炎

    慢性胃炎是指各种原因引起的胃粘膜慢性炎症性改变,是一种病因尚未完全阐明的慢性胃病,临床一般分为慢性浅表性、慢性萎缩性与慢性肥厚性3类。由于溃疡病、胃息肉与胃癌等都可并见慢性胃炎,彼此关系密切,因此加强对慢性胃炎的研究,对于防治上述疾病有十分重要的意义。

    中医根据临床症状进行分型辨证治疗,有较好的效果。

    1.肝胃气滞型 多见于慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎或萎缩性胃炎之初期,多因情志不畅而诱发。胃部饱胀以进食后为甚,或胃部胀痛连胁,嗳气频作,得矢气稍适,或恶心欲呕,口苦泛酸,大便排出不畅等症,舌边尖稍红,苔薄白,脉弦。治宜疏肝和胃、理气消胀。方用柴胡疏肝散。
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    2.脾虚胃热型 多见于慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎反复发作,或萎缩性胃炎活动期,表现为本虚挟有胃热,呈虚实寒热错杂之象。证见胃部嘈杂,或胃部灼痛,痛无定时,饥时觉痛,饱时觉胀,口苦干而不多饮,纳食量减,大便时稀时秘等,舌质淡或淡红,舌苔薄黄,脉细弦。治宜健脾补气,和中清胃。方用半夏泻心汤。

    3.脾胃虚弱型 多见于萎缩性胃炎,或浅表性胃炎久病实证已消除仍余脾虚证。证见胃部虚痞,或隐隐作痛,按之较舒适,喜进热食,食后腹胀,或呕吐清涎,面色萎黄,神疲乏力,大便溏薄等,舌质淡、体胖,苔白润,脉细弱。治宜健脾补气,温中和胃。方用香砂六君子汤。

    4.胃阴不足型 多见于慢性萎缩性胃炎,或其他证型胃炎久病久治伤阴所致,证见胃痛日久,胃部微灼痛,或嘈杂不适,口干纳呆,或食后饱胀,大便干结,舌质红少津,苔薄白稍于,脉细数。治宜养阴益胃、缓急止痛。方用益胃汤。

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