各类疾病的营养支持
恶性肿瘤恶病质的营养支持
复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪
近年来通过对代谢控制的分子基础研究，使得在肿瘤持续存在状况下阻断癌性恶病质的进展成为可能。由于肿瘤细胞以葡萄糖为唯一供能物质，而正常细胞除葡萄糖外还可以以脂肪、蛋白质为底物产能，故针对肿瘤糖酵解的抗肿瘤治疗具有肿瘤细胞特异性而不损伤正常细胞。ω-3 多不饱和脂肪酸(如尤文)对肿瘤及其恶病质具有一定的治疗效果，其可能机制在于：
1.抑制促炎促增殖物质合成：ω-3 PUFA可抑制促炎因子的产生和花生四烯酸衍生物的促炎作用和促进细胞增殖作用，可通过抑制NF-κB来减少COX-2的表达，还减少了由NF-κB诱导产生的其他细胞因子对肿瘤细胞增殖的促进作用；
2.通过调节癌基因的表达来抑制肿瘤细胞生长：ω-3 脂肪酸可通过降低肿瘤转录因子ras和AP1的活性，影响基因表达和信号转导；
, http://www.100md.com
3.修复程序性细胞凋亡：ω-3 脂肪酸促进肿瘤细胞凋亡的可能机制包括改变细胞生物膜的特性，启动脂质过氧化，影响信号传导途径，改变基因蛋白和阻滞细胞周期等，最终导致肿瘤细胞的死亡。ω-3 PUFA修复细胞功能性凋亡是通过下调NF-κB，然后依次下调COX-2的表达和Bcl-2家族基因的表达；
4.抑制肿瘤血管生成：ω-3 PUFA可通过改变前列腺素产物和抑制蛋白激酶C来实现对肿瘤新生血管形成的抑制作用；
5.介导肿瘤细胞分化：已有研究表明，ω-3 PUFA能引起乳癌细胞的分化。研究发现，二十碳五烯酸可以干扰PIF对NF-kB的激活和蛋白降解，从而逆转骨骼肌的消耗。临床研究证实，ω-3 PUFA能增加胰腺患者的瘦组织群，改善患者的生活质量。
对PD术后患者的联合营养支持
卫生部北京医院普外科 崔红元 韦军民等
, 百拇医药
北京医院2002年～2007年完成了109例胰十二指肠切除术(PD)，其中56例术后接受PN联合EN营养支持(PN+EN组)，53例单纯给予PN支持(PN组)。结果显示，胰十二指肠切除术后PN联合EN可显著降低手术患者的内毒素血症，改善其肝脏功能，减少术后感染并发症。
研究证实，营养不足是造成术后并发症和病死率高的主要原因之一，因此PD患者术后营养支持治疗显得十分重要。对于PD术后患者采用的联合营养支持(PN+EN)的方法，符合其代谢特点，有利于减轻其内毒素血症，促进其黄疸减退、肝脏功能恢复和减少术后感染并发症。近年来，国内外有学者报道PD术后在24小时内即开始EN，并观察到一些积极的作用，但病例数及对临床结局指标的观察均较少。我们认为，可在保障安全的前提下进一步展开RCT的研究，但早期EN应遵循少量、低速灌注的原则。
重型颅脑外伤的营养支持
复旦大学华山医院神经外科 高亮
, http://www.100md.com
脑外伤患者处于高代谢状态，营养不良可能导致其免疫力差、切口愈合困难、感染等并发症增加等。
目前，虽然EN增加了吸入性肺炎发生的机会，但由于其具有符合人体生理要求、营养物质易吸收、费用低、并发症少、易管理等显著优点，所以仍然是颅脑外伤优先考虑的营养支持途径。
另外，由于早期积极营养支持虽能改善负氮平衡，但不能达到正氮平衡，因此需要寻求外源性激素促进合成代谢，合理利用能量物质，以促进分解代谢的恢复。
卒中患者的营养管理
上海交通大学附属第一人民医院分院神经科 王少石
营养管理是卒中患者(急性期和康复阶段)全面管理的一部分，应该包括在医院(卒中单元)对卒中制定的常规工作范围内，并常规记录在患者的医疗文件上。卒中患者的营养风险评定和营养管理方案制定应在患者入院后48小时内进行，营养风险评定方法推荐 NRS 2002。患者出院时，应该为患者制定饮食计划，指导家庭护理员监测患者体重和饮食摄入，并将其列入随访观察指标。
对卒中患者应给予营养需求的评估，能量评估建议采用 Schofield公式。蛋白摄入至少1g/kg体重/日，在有严重消耗因素的情况下应将蛋白摄入量增至1.2g～1.5g/kg-1.d-1。碳水化合物和脂肪可各自占到总能量的50%～65%和20%～30%。膳食物纤维尽可能达到25～30g/d-1，并适当补充维生素和矿物质。
对没有肠道功能损害并需要管饲的患者应首先施行鼻饲管喂养。如果需要长期(>4W)提供肠内营养则可考虑经皮内窥镜胃造瘘术。对急性期患者可给予“序贯营养支持”治疗。, 百拇医药(董笑非整理)
复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪
近年来通过对代谢控制的分子基础研究，使得在肿瘤持续存在状况下阻断癌性恶病质的进展成为可能。由于肿瘤细胞以葡萄糖为唯一供能物质，而正常细胞除葡萄糖外还可以以脂肪、蛋白质为底物产能，故针对肿瘤糖酵解的抗肿瘤治疗具有肿瘤细胞特异性而不损伤正常细胞。ω-3 多不饱和脂肪酸(如尤文)对肿瘤及其恶病质具有一定的治疗效果，其可能机制在于：
1.抑制促炎促增殖物质合成：ω-3 PUFA可抑制促炎因子的产生和花生四烯酸衍生物的促炎作用和促进细胞增殖作用，可通过抑制NF-κB来减少COX-2的表达，还减少了由NF-κB诱导产生的其他细胞因子对肿瘤细胞增殖的促进作用；
2.通过调节癌基因的表达来抑制肿瘤细胞生长：ω-3 脂肪酸可通过降低肿瘤转录因子ras和AP1的活性，影响基因表达和信号转导；
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3.修复程序性细胞凋亡：ω-3 脂肪酸促进肿瘤细胞凋亡的可能机制包括改变细胞生物膜的特性，启动脂质过氧化，影响信号传导途径，改变基因蛋白和阻滞细胞周期等，最终导致肿瘤细胞的死亡。ω-3 PUFA修复细胞功能性凋亡是通过下调NF-κB，然后依次下调COX-2的表达和Bcl-2家族基因的表达；
4.抑制肿瘤血管生成：ω-3 PUFA可通过改变前列腺素产物和抑制蛋白激酶C来实现对肿瘤新生血管形成的抑制作用；
5.介导肿瘤细胞分化：已有研究表明，ω-3 PUFA能引起乳癌细胞的分化。研究发现，二十碳五烯酸可以干扰PIF对NF-kB的激活和蛋白降解，从而逆转骨骼肌的消耗。临床研究证实，ω-3 PUFA能增加胰腺患者的瘦组织群，改善患者的生活质量。
对PD术后患者的联合营养支持
卫生部北京医院普外科 崔红元 韦军民等
, 百拇医药
北京医院2002年～2007年完成了109例胰十二指肠切除术(PD)，其中56例术后接受PN联合EN营养支持(PN+EN组)，53例单纯给予PN支持(PN组)。结果显示，胰十二指肠切除术后PN联合EN可显著降低手术患者的内毒素血症，改善其肝脏功能，减少术后感染并发症。
研究证实，营养不足是造成术后并发症和病死率高的主要原因之一，因此PD患者术后营养支持治疗显得十分重要。对于PD术后患者采用的联合营养支持(PN+EN)的方法，符合其代谢特点，有利于减轻其内毒素血症，促进其黄疸减退、肝脏功能恢复和减少术后感染并发症。近年来，国内外有学者报道PD术后在24小时内即开始EN，并观察到一些积极的作用，但病例数及对临床结局指标的观察均较少。我们认为，可在保障安全的前提下进一步展开RCT的研究，但早期EN应遵循少量、低速灌注的原则。
重型颅脑外伤的营养支持
复旦大学华山医院神经外科 高亮
, http://www.100md.com
脑外伤患者处于高代谢状态，营养不良可能导致其免疫力差、切口愈合困难、感染等并发症增加等。
目前，虽然EN增加了吸入性肺炎发生的机会，但由于其具有符合人体生理要求、营养物质易吸收、费用低、并发症少、易管理等显著优点，所以仍然是颅脑外伤优先考虑的营养支持途径。
另外，由于早期积极营养支持虽能改善负氮平衡，但不能达到正氮平衡，因此需要寻求外源性激素促进合成代谢，合理利用能量物质，以促进分解代谢的恢复。
卒中患者的营养管理
上海交通大学附属第一人民医院分院神经科 王少石
营养管理是卒中患者(急性期和康复阶段)全面管理的一部分，应该包括在医院(卒中单元)对卒中制定的常规工作范围内，并常规记录在患者的医疗文件上。卒中患者的营养风险评定和营养管理方案制定应在患者入院后48小时内进行，营养风险评定方法推荐 NRS 2002。患者出院时，应该为患者制定饮食计划，指导家庭护理员监测患者体重和饮食摄入，并将其列入随访观察指标。
对卒中患者应给予营养需求的评估，能量评估建议采用 Schofield公式。蛋白摄入至少1g/kg体重/日，在有严重消耗因素的情况下应将蛋白摄入量增至1.2g～1.5g/kg-1.d-1。碳水化合物和脂肪可各自占到总能量的50%～65%和20%～30%。膳食物纤维尽可能达到25～30g/d-1，并适当补充维生素和矿物质。
对没有肠道功能损害并需要管饲的患者应首先施行鼻饲管喂养。如果需要长期(>4W)提供肠内营养则可考虑经皮内窥镜胃造瘘术。对急性期患者可给予“序贯营养支持”治疗。, 百拇医药(董笑非整理)