警惕艰难梭菌引发的医院感染 抗生素不合理应用是主要诱因
抗生素不合理应用是主要诱因
□ 程 颖 卢金星
据近日媒体报道，加拿大安大略省尼加拉郡地区爆发梭状芽胞杆菌疫情，已造成16人死亡。爆发疫情的3家医院分别为大尼加拉总医院，4人死亡；圣凯瑟琳总医院，10人死亡；威兰医院，2人死亡。经文献检索，引起此次加拿大疫情的真正元凶是艰难梭菌。
引发医院感染的“超级臭虫”
梭状芽胞杆菌是一群革兰氏阳性、能形成芽胞的大杆菌，芽胞直径大于菌体。芽胞抵抗力强大，主要分布于土壤、人和动物肠道，多数为腐生菌，少数为致病性，如破伤风梭状芽胞杆菌(破伤风梭菌)、产气荚膜梭状芽胞杆菌(产气荚膜梭菌)、肉毒梭状芽胞杆菌(肉毒梭菌)、艰难梭状芽胞杆菌(艰难梭菌)等。在欧美很多国家，艰难梭菌早已成为医院感染领域臭名昭著的“超级臭虫”。早在2003年，艰难梭菌就在加拿大多个省引起感染疫情暴发。截至2008年10月，高致病性和高病死率的艰难梭菌核糖体027型，至少引起美国40个州的医院内感染暴发。这次北美流行的菌株基因发生变异，产毒能力增加，表现出高病死率(并发中毒性巨结肠后，高达65%)和高复发率(20%)特征。在北美发现027型后不久，欧洲有17个国家也相继出现了艰难梭菌的爆发流行。欧洲已将艰难梭菌列为强制监测病原体，在欧盟疾病预防控制中心(CDC)领导下分别于2002年、2005年、2008年进行了三次全欧洲流行病学调查。
感染的主要表现是腹泻
抗生素的不合理使用是引发这次艰难梭菌感染的主要诱因。抗生素不合理使用导致的腹泻称之为抗生素性腹泻(AAD)。其中，25%的AAD是由艰难梭菌引发，即艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)。CDAD临床表现可从轻度、短暂性、自限性腹泻到可致命的伪膜性结肠炎。一般腹泻次数多于1天4次，水泻，多数有痉挛性腹痛。约半数腹泻出现在应用抗生素过程中，或停用抗生素短期内，偶有停药数月后发病。重症出现消耗性腹泻，每日可达20～30次，症状包括腹泻、腹痛、发热、白细胞增高、粪便白细胞、中毒性巨结肠；CT检查可显示结肠增厚；内镜和活检可见结肠特征性改变：散在，点状，黄、棕、绿色斑块，偶尔表现为急腹症及暴发性致死性结肠炎；腹部X光片可见麻痹性肠梗阻及“拇指纹”症；可并发肠穿孔、电解质紊乱等。CDAD的高危人群尤以应用广谱青霉素(氨苄青霉素、阿莫西林)及头孢菌素的患者最甚。另外，胃肠道因素(反复灌肠、鼻胃管插入两天以上的胃肠道操作、肠梗阻等)、应用抗肿瘤化疗药物、年龄>60岁(65岁以上老年人占到了CDAD患者的60%)、女性、有严重并发症、长期住院治疗等均易引发CDAD。
CDAD的主要传播途径为接触性传播。CDAD患者粪便中含有大量艰难梭菌及其芽胞，应用抗生素将造成肠道易感性增加。艰难梭菌可通过口-粪途径定植在结肠，并可通过与患者、被污染设备或物品(例如便盆、澡盆和电子直肠温度计)直接接触，医护人员间接接触，经过几天到8周的潜伏期，引起医院内艰难梭菌感染暴发。艰难梭菌感染病例经过治疗后，约40%成为病原携带者，不断产生芽胞。由于芽胞对于理化消毒方法抵抗力极强，可以在医院环境中长期存在，所以一旦医院发生艰难梭菌感染暴发，难以在短时间内根除。
合理使用抗生素、注意卫生是防控要点
鉴于艰难梭菌在医院感染中的严重危害性，中国疾控中心传染病预防控制所早在几年前就开始关注该类细菌，并将其列为医院感染控制室的主要研究目标。经过几年的技术储备，该所已经建立了艰难梭菌的诊断、分离、鉴定、分型、保存等技术方法和工作体系，并与欧盟CDC、美国CDC以及国际艰难梭菌参比实验室建立了良好合作关系。借助“十一五”国家传染病重大专项对我国艰难梭菌流行情况进行了初步监测，完成了亚洲第一株艰难梭菌全基因组测序工作，为应对我国可能出现的艰难梭菌疫情监测和控制，做好了技术上的准备。
医院一旦出现艰难梭菌感染暴发，建议采取如下措施：限制患者使用其他抗生素，可选用甲硝唑、万古霉素，并配合微生态制剂调节肠道菌群；减少患者肠道污染，采用肥皂水洗手，并采取隔离措施，使用手套，避免有暴露可能的医疗操作等；环境表面消毒，采用次氯酸盐(1000ppm)，每天至少进行2次表面消毒，特别是触摸频率高的部位(门把手、床边、床头柜等)；CDAD患者家庭可用10%的漂白粉擦洗卫生间用具，家人注意多用肥皂水洗手等。
综上所述，艰难梭菌是引起医院内细菌性感染的主要元凶，抗生素不合理使用是引发其感染的关键因素。因此，合理使用抗生素、配合使用微生态制剂，注意手卫生和环境卫生，医院艰难梭菌性腹泻是可防可治的。
(作者单位：中国疾控中心传染病所医院感染控制室、传染病预防控制国家重点实验室), 百拇医药
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