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编号:12087322
杨牧祥验案选析(共十则医案)
http://www.100md.com 2011年7月21日 《中国中医药报》 第3549期
     全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师杨牧祥教授,从事医、教、研至今近五十载,理论功底坚实,学术造诣深厚,临床经验丰富,擅于舌诊,长于内科,尤擅治咳喘病、慢性胃病、心脑血管病、高脂血症、脂肪肝、痤疮等疑难杂病,法严、方活、效著。其学生于文涛和史奎竹总结并详析了跟师所见十则医案。

    不明原因低热案

    杨牧祥验案选析(1)

    张某,男,66岁,已婚,2009年7月12日初诊。患者午后低热月余,体温在37.5°C~38°C之间,曾在某医院诊为不明原因发热。治疗一周未见改善,故前来就诊。就诊时该患头胀昏沉,口中黏腻,胸脘痞闷,纳呆食少,汗出乏力,身热不解,伴见阵咳,咳痰不爽,大便不畅,舌淡红,苔黄腻,脉细而滑。体温37.8°C,血常规:白细胞9.5×109/L;肿瘤4项(AFP、CEA、SF、β2-MG)均属正常范围,类风湿因子、结核菌素试验均为阴性。中医辨证为湿郁发热,治以宣畅气机,清利湿热。予三仁汤加减,处方:炒杏仁10克,桔梗10克,白蔻仁10克(后下),清半夏10克,厚朴10克,生薏苡仁15克,通草10克,竹叶10克。日1剂,水煎服,分2次温服,7剂。嘱患者忌食辛辣生冷油腻之物。
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    7月19日二诊:药后体温降至37.3°C,咳痰已减,黄厚腻苔渐消,但仍脘腹胀闷,食欲不振,考虑湿热未尽,上方加苍术10克,砂仁10克(后下),继服7剂,服法同前。

    7月26日三诊:低热已退,咳平痰净,饮食如常,舌淡红苔白,脉转缓和。一周后复查体温正常。

    按:本例患者年高体弱,脾失运化,病于长夏,暑湿当令。薛生白云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”湿遏热伏,故见长期低热不退,汗出而热不解;湿聚生痰,痰湿蕴郁于肺,肺失宣肃,因而咳痰不爽;湿热蕴结中焦,脾胃运化失常,故纳呆食少;湿性黏腻重着,气机受阻,故见头胀昏沉,口中黏腻,胸脘痞闷;苔黄厚腻,脉细而滑,大便不畅,为湿热郁阻之征象。

    三仁汤原系吴鞠通专为湿温初起而设,该方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴组合而成,旨在宣畅气机,清利湿热。方中杏仁、桔梗轻开肺气,宣畅上焦以化湿;白蔻仁、清半夏、厚朴行气宽中以祛湿,治在中焦;生薏仁甘淡渗湿于下,治在下焦。方中三仁意在宣上、畅中、渗下,使湿邪从三焦分消;所谓“辛开肺气宣达于上,芳香燥湿和降于中,甘淡渗湿利窍于下”,有三焦同治之妙,杨牧祥老师在方中酌加通草、竹叶以助清利湿热。诸药相伍,冀其湿开热透,低热自退。
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    三仁汤为《温病条辨》中治疗湿温之首剂,治疗湿温初起及暑温夹湿,症见头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡者。临证时,杨牧祥老师抓住舌苔腻滞和排便不畅作为运用三仁汤的主要依据,认为舌象乃脏腑气血盛衰及疾病虚实的反映,而病理舌苔由胃气夹邪气上泛而成,湿邪滞阻,气机不展,则舌苔腻滞不化,并多兼口中黏腻不爽之感。同时湿邪内阻,多着中州,故以便质是否干硬,察其有热无热,以排便感是否畅爽,辨其有湿无湿。故察湿热之征,当参以大便。

    中医学认为,湿为阴邪,其性黏腻,热为阳邪,易耗气伤津,湿热相结,尤难散解。因此湿郁发热的治疗,用药既不可辛燥太过,又不可苦寒直折,正如吴菊通所谓“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,故有湿热初起有忌发汗、攻下、滋阴之说。本例湿郁发热患者,运用三仁汤宣上、畅中、渗下,使湿热之邪分消走泄,湿除热清,而病告痊愈。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

    
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    哮病案

    杨牧祥验案选析(2)

    孙某,男,58岁,已婚,2009年2月13日初诊。患者素有哮喘病史10余年,每遇冬季或寒冷发作,两月前因受寒而诱发哮喘,呼吸急促,喉中痰鸣,胸膈满闷,咳痰稀白,神疲乏力,腰膝酸软,大便溏薄,舌淡暗,苔白滑根腻,脉弦滑。辅助检查:双侧胸廓对称,双肺叩清音,呼吸音粗糙,在肺底可闻及哮鸣音,未闻及湿性罗音,心界无扩大,心律齐,心音清晰,二尖瓣、三尖瓣听诊区未闻及杂音。X线胸片:胸膈角锐利,肺纹理清晰,未见片状阴影。血常规:白细胞:6.8×109/L,中性粒细胞75%,淋巴细胞20%,噬酸性粒细胞3.5%。过敏原检查:螨虫、粉尘、花粉、鱼肉均为阳性。支气管激发试验阳性;支气管扩张试验阳性。中医诊断为冷哮(发作期),证属风寒束肺,痰阻血瘀,脾肾气虚。治以温肺散寒,化痰祛瘀,止咳平喘,补肾纳气。处方:清半夏10克,细辛3克,莱菔子10克,紫苏子10克,白芥子6克,白前10克,炙麻黄10克,炒杏仁10克,射干10克,炙款冬花10克,紫菀10克,桃仁10克,地龙10克,炙黄芪30克,补骨脂10克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。嘱患者忌食生冷油腻,慎起居,避风寒。
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    2月27日二诊:药后喘息、喉中痰鸣、咳痰诸症递减,大便溏薄,每日1~2次,舌淡红而暗,苔白稍腻,脉弦细。前方加炒山药15克,炒扁豆15克,炒薏苡仁15克,继服14剂,煎服法同前。

    3月13日三诊:药后咳喘、痰鸣渐平,大便成形,每日1次,偶见2次,舌淡红,苔薄白,脉稍弦。西医检查:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。血常规:白细胞:5.3×109/L,中性粒细胞78%,淋巴细胞22%,噬酸性粒细胞0.5%。以桂龙咳喘宁胶囊善后,一年后随访未复发。

    按:哮病的发生主要由于宿痰伏肺,加之外感、饮食、情志、劳倦等诱因引触,以致痰阻气道,肺失宣肃,气道痉挛所致。本例患者病久,脾肾两虚,气不化津,痰浊壅聚,深伏于内,不慎感寒,相互搏结,阻塞气道,肺失宣肃,诱发哮病,呼吸急促,喉中痰鸣,胸膈满闷,咳痰稀白;神疲乏力,腰膝酸软,便溏,为脾肾两虚之征;舌淡暗,苔白滑,脉弦滑为痰阻血瘀之象。

    痰是哮喘发作的主要病因,故治哮多以祛痰为先。《丹溪心法》载有“哮喘专主于痰”,《症因脉治》亦曾记载“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,遇有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束表,则哮喘之病作矣”。杨牧祥老师认为,宿痰固然是导致本病发生的病理基础,但痰的形成又是脏腑功能失调的病理产物,尤与肺、脾、肾三脏功能失调关系密切。肺失宣肃,水道不通,聚湿生痰;脾胃虚弱,津液代谢失常,则酿湿成痰;肾气虚耗,津液气化失常,痰湿停聚。因此肺、脾、肾三脏功能失常,既是宿痰产生的原因,也是宿痰耗伤的结果。本病多反复发作,病情迁延难愈,病久则肺肾气虚,运血无力,或痰湿瘀阻,气机不畅,最终导致气血瘀滞,形成本虚标实,正虚邪恋,痰瘀互结,错综复杂的病理过程。
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    因此哮病以肺肾气虚为病之本,痰瘀阻滞为病之标,故治当温肺散寒,化痰祛瘀,止咳平喘,补肾纳气,标本兼顾。方中清半夏、细辛温肺散寒;莱菔子、紫苏子、白芥子、白前降逆祛痰;炙麻黄、炒杏仁、射干宣肺平喘,豁痰利咽;炙款冬花、紫菀化痰止咳;久病多瘀,故以桃仁、地龙活血祛瘀,有助于肺气宣肃,止咳平喘;炙黄芪补脾益气,补骨脂补肾纳气。诸药配伍,标本兼治,而获良效。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

    

    精癃案

    杨牧祥验案选析(3)

    刘某,男,70岁,已婚,2008年6月3日初诊。间断性小便不畅10年余,小腹胀满不适,腰膝酸软,尿频尿急,排尿无力,点滴不尽,舌淡红而暗,苔白,脉沉细涩。直肠指诊:前列腺增大,质地较硬,表面光滑,中央沟消失。B超:前列腺增生。尿常规:白细胞(+++),红细胞(++)。中医诊断为精癃,证属肝肾亏虚,瘀血阻滞,治以滋补肝肾,活血通络。予自拟八味饮加减,处方:熟地15克,山萸肉15克,怀山药15克,茯苓15克,丹皮10克,泽泻10克,女贞子15克,旱莲草15克,丹参15克,虎杖15克,香附10克,川楝子10克,桑寄生30克,杜仲10克,怀牛膝15克,夏枯草30克,王不留行10克,石韦30克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。
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    6月17日二诊:药后小腹胀满、腰膝酸软、小便频急递减,仍觉小便不畅,余沥不尽,原方加通草10克,路路通10克。继服14剂。

    7月1日三诊:患者腰膝酸软无力,小腹胀满消失,尿频尿急、排尿无力明显减轻,舌淡红苔白,脉略细。复查尿常规:白细胞、红细胞均为阴性。继服前列康胶囊善后。

    按:“精癃”为临床多发病、疑难病。杨牧祥老师认为,本病老年人多发,年老体弱,肝肾虚衰,为本病发生的病理基础。《素问》指出“年四十而阴气自半”,又谓“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而生病也”。元气亏虚,气化失司,行血无力,瘀血败精阻滞下焦,阻塞水道。正如张景岳所言:“或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也。”本例患者“精癃”的形成即为肝肾亏虚,瘀血阻滞,膀胱气化不利所致。腰为肾之府,肾主骨,肝主筋,肝肾亏虚,故见腰膝酸软无力;肾司二便,肾气亏虚,膀胱气化不利,故而尿频尿急,排尿无力,点滴不尽;下焦气机郁滞,故小腹胀满不适;舌淡红而暗,脉沉细涩,为瘀血阻滞之征象。
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    “精癃”为有形可征,其增生的前列腺腺体变大、隆起、质地较正常为硬,符合中医“癥积”的特点。但究其形成,肝肾亏虚为本,瘀血阻络为标。《医林改错》指出:“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而瘀。”肾虚与血瘀相互影响,构成“精癃”形成和发展的基本病理机制。故治疗当以补益肝肾治其本,活血化瘀治其标。但癥积已成,单纯活血化瘀往往药力不济,尚需配伍行气通络,解郁散结等功效的药物,方能取效。故方中以八味饮滋补肝肾,培元固本;酌加桑寄生、杜仲、怀牛膝,以增强补益肝肾,强健筋骨之力;丹参、虎杖、香附、川楝子行气活血通络,小腹胀满则除;夏枯草解郁散结,使增生递消;王不留行、石韦利尿通淋,尿频尿急之症则减。诸药配伍,标本兼顾,而获良效。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

    
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    湿疹案

    杨牧祥验案选析(4)

    苏某,男,35岁。2008年9月2日初诊。患下肢皮肤瘙痒10余年,病情时轻时重,每因春秋天气变化时加重,下肢内侧皮肤可见散在红色粟米状疱疹,肤色潮红,伴有抓痕,渗出、脱屑,局部可见皮肤增厚、硬结,舌尖红,苔薄黄微腻,脉浮弦略数。中医诊断为湿疹,证属湿热内蕴,风邪外袭。治宜清热祛湿,疏风活血。自拟蒲丹饮加减,处方:荆芥10克(后下),防风10克,蝉蜕6克,蒲公英15克,紫花地丁15克,丹皮10克,赤芍15克,苦参15克,土茯苓15克,地肤子15克,生甘草15克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。嘱其保持心情舒畅,避免精神紧张,忌食辛辣、油腻食品。

    9月16日二诊:皮肤瘙痒减轻,疱疹减少,局部仍可见皮肤增厚、硬结,舌淡红,苔薄白,脉滑。上方加夏枯草30克,连翘15克,继服14剂,煎服法同前。
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    9月30日三诊:药后四肢皮肤瘙痒明显减轻,疱疹数量显著减少,硬结消褪,舌淡红,苔薄白,脉略弦。继以上方加减调理。

    按:湿疹为临床常见的皮肤变态反应性疾病,以皮肤丘疹、瘙痒、脱屑、流水为主要表现。本病易反复发作,缠绵难愈,属于临床疑难杂症。本例患者机体素有湿热内蕴,加之风邪外袭,湿热郁积肌肤而发为湿疹。风为阳邪,善行数变,故皮肤瘙痒,走窜不定;湿热郁积,肌肤气血瘀滞,故见皮肤潮红,甚至增厚、硬结;湿为阴邪,其性趋下,故见患处发于下肢,渗出脱屑;舌尖红,苔薄黄微腻,脉浮弦略数,皆为湿热内蕴,风邪外袭之象。

    杨牧祥老师认为,本病重在风、湿、热邪为患,其基本病机为湿热内蕴,风邪外袭。《医宗必读》指出,“治风先治血,血行风自灭”,故治疗本病应以清热祛湿,疏风活血为主要治法。方中荆芥、防风、蝉蜕,疏风止痒;蒲公英、紫花地丁,清热解毒;丹皮、赤芍,凉血活血;苦参、土茯苓、地肤子,清热利湿;生甘草清热解毒,又可调和诸药。诸药配伍,使风邪去,湿热除,血脉和,则瘙痒自止。
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    该方针对“风、热、毒、瘀”的主要病机,具有清热解毒,疏风透疹,活血化瘀的功效,对于皮肤病的瘙痒、结节、丘疹、增生等症状具有显著效果,该方加减临床可用于痤疮、湿疹、神经性皮炎、过敏性皮炎等多种皮肤病症。对于本病重症,尤其皮肤反复搔抓,增生变厚,形成硬结者,杨牧祥老师重用夏枯草,配伍连翘,二者同用,取其清散郁火,解毒散结之功效以消除增生、结节等病理表现。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

    

    喘病案

    杨牧祥验案选析(5)

    杨某,女,68岁。2008年2月5日初诊。患者曾有17年慢性支气管炎病史,每遇冬寒加重。一周前不慎感寒,出现喘息气短,吸气困难,气不得续,动则更甚,伴咳声低弱,咳痰白滑量多,畏寒自汗,面白无华,神疲乏力,舌淡瘀暗,苔白滑,脉沉细。辅助检查:双侧胸廓对称,双肺叩清音,呼吸音粗糙,在肺门部可闻及少量哨笛音,未闻及湿性罗音。X线胸片:胸膈角锐利,肺纹理增粗,未见片状阴影,提示慢性支气管炎。中医诊断为喘病,证属肺肾气虚,痰阻血瘀。治以补气活血化瘀,化痰止咳平喘。自拟咳喘宁方加减:炙麻黄10克,炒杏仁10克,紫菀10克,炙款冬花10克,丹参15克,桃仁10克,地龙10克,炙黄芪30克,太子参15克,五味子15克,补骨脂10克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。
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    2月19日二诊:药后喘息咳痰、畏风自汗诸症递减,舌淡暗,苔白,脉沉细。前方加炒白术15克,防风6克,绞股蓝15克,继服14剂。

    3月4日三诊:药后喘平咳止,畏风自汗,诸症皆愈,无明显不适,舌淡红,苔薄白,脉细。遂停前药,以桂龙咳喘宁胶囊善后。半年后随访,喘咳未复发。

    按:喘病为临床难治性疾病,常反复发作,迁延难愈,故有“外不治癣,内不治喘”之说。本例患者素有喘咳,久病耗气,肺主呼吸,肾主纳气,肺肾气虚,故而喘息气短,动则喘甚,咳声低弱;肺气不足,卫外不固,则见畏风自汗;咳痰白滑量多,面白无华,神疲乏力,舌淡暗,苔白滑,脉沉细,皆为气虚痰阻血瘀之征象。

    喘病辨治,历代医家重视首辨虚实,《景岳全书》指出:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”故实喘治宜祛邪,重在治肺;虚喘治宜培补摄纳,重在治肾。但从临床来看,虚实夹杂证更为多见。杨牧祥老师认为,喘病的形成多因外邪袭肺,久咳不愈,损伤肺气,脏腑机能减退,表现为邪减肺虚之象;或素有肺虚,而后外邪侵袭,形成本虚标实之证。无论肺气虚弱还是肺气壅滞,皆可导致“血瘀”及痰浊凝滞,痰瘀互结是必然的病理结果。因此本病是脏虚为病本,尤以肺、脾、肾三脏气虚最为关键,寒、热、痰、湿、血之瘀积为病标,本虚标实之间互为因果。杨牧祥老师根据“气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血瘀”的气血相关理论,认为治疗应遵循气血同治原则,在止咳平喘祛痰的治法中注意补益脏腑以固本,并强调补气活血化瘀贯通于治疗之始终。
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    本例患者证属肺肾气虚,痰阻血瘀,故治当标本兼顾,以补气活血化瘀,化痰止咳平喘为主要治法。方中炙麻黄与炒杏仁配伍,为宣肃肺气,止咳平喘要药;紫菀重在祛痰,款冬花功擅止咳,故二药常相合使用,相得益彰;久病多瘀入络,故以丹参、桃仁、地龙活血化瘀通络,有助于肃肺止咳平喘,上述诸药共治其标。以炙黄芪、太子参补益肺气,以复肺脏宣肃之功;补骨脂、五味子补肾纳气,以利肺气肃降,共顾其本。诸药配伍,共奏补气活血化瘀,化痰止咳平喘之功效,恰合病机,故获良效。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

    

    眩晕案

    杨牧祥验案选析(6)
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    刘某,女,71岁。2008年9月10日初诊。患者头晕间断发作6年余,重时眼前景物旋转,站立不稳,伴头痛,耳鸣,两目干涩,失眠多梦,腰膝酸软,便干难下,舌质稍红而暗,少苔,脉弦细。曾服用伊那普利,无明显疗效。辅助检查:血压:180/100mmHg;双目等大等圆,颈抵抗无,神经反射存在,病理反射未引出。中医诊断为眩晕,证属肝肾阴虚,肝阳上亢。治以滋补肝肾,平肝潜阳,活血通络。自拟四草饮加减:天麻10克,钩藤15克(后下),刺蒺藜15克,女贞子15克,旱莲草15克,夏枯草30克,益母草15克,决明子15克,丹参15克,虎杖15克,桑寄生30克,杜仲10克,怀牛膝15克,茯神15克,远志10克,合欢花15克,合欢皮15克,夜交藤30克,郁李仁15克,火麻仁15克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。

    9月24日二诊:药后头晕、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软明显减轻,便已不干,血压150/90mmHg。原方减去郁李仁、火麻仁,加枸杞子15克,菊花10克,生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎)。继服14剂。
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    10月8日三诊:诸症悉除,血压130~140/80~90mmHg。考虑血压已平稳,故以复方降压胶囊善后。

    按:眩晕为临床常见病证,中老年人多发,可见于现代医学高血压病、颈椎病、高脂血症、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作等多种疾病。杨牧祥老师认为,本病可由气血不足,肝肾亏虚,头目失荣,或肝阳上亢,痰火上逆,上扰清窍等多种因素所致。本例患者忧郁恼怒,肝失疏泄,郁而化火,暗耗肝阴,或肾阴素亏,水不涵木,肝阳上亢,风阳升动,循经上扰清窍,发为眩晕。肝肾阴虚,肝阳上亢,故见头晕头痛,甚则肝阳化风,视物旋转,站立不稳;阴虚火旺,虚热扰神,因而失眠多梦;阴虚肠燥,故大便干结;耳鸣,两目干涩,腰膝酸软,少苔,脉弦细,皆为肝肾阴亏之征象。

    眩晕一证,虽因致病因素不同,临床表现各异,但其病位在脑窍,与肝肾密切相关。《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩,皆属于肝”,肝为刚脏,肝气易升、易动,达巅而致眩晕。肝体阴而用阳,病理上表现为阳常有余,阴常不足。故本病以肝肾阴虚为本,阴虚不能敛阳,肝阳上亢,清窍受扰而为标,正如叶天士所云:“水亏不能涵木,厥阳化火鼓动,烦劳阳升,病期发矣。”故治疗当以滋养肝肾,平肝熄风为主要治法。方中女贞子、旱莲草、桑寄生、杜仲补益肝肾;天麻、钩藤、刺蒺藜、夏枯草、决明子平肝潜阳;久病多瘀入络,故以益母草、丹参、虎杖活血化瘀通络,怀牛膝引血下行;茯神、远志、合欢花、合欢皮、夜交藤养心安神;火麻仁、郁李仁润肠通便。
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    杨牧祥老师认为,眩晕之证,多反复发作,久病入络,瘀血阻络不容忽视,酌加活血之品往往效果更佳,故本方筛选丹参、虎杖等药,以活血化瘀通络。并嘱患者应尽量避免精神刺激,保持情绪乐观,饮食以清淡为主,忌食辛辣油腻之品。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

    

    眩晕案

    杨牧祥验案选析(7)

    张某,男,63岁,2010年2月12日初诊。患者6年前出现胸闷胸痛,在当地医院诊断为冠心病,经治疗其功效不明显,胸闷胸痛时作,遇寒即发。近一个月来天气寒冷,加之劳累出现心胸憋闷作痛,痛引肩背内臂,伴见心悸不安,气短乏力,面色白光白,畏寒肢冷,舌淡暗,苔薄白,脉细涩而迟。叩诊心界向左下扩大,心音低钝,心律整齐,心率74次/分,二尖瓣听诊区可闻及少量吹风样杂音。心电图显示窦性心律,标Ⅱ、AVF、V3的T波低平或倒置。心脏彩超显示左心室肥厚,二尖瓣轻度关闭不全,心室舒张功能下降。中医诊断为胸痹,证属心阳亏虚,心脉痹阻。治以温阳益气,活血通络。自拟甘桂饮加减:炙甘草30克,桂枝15克,太子参15克,丹参15克,当归15克,川芎15克,郁金10克,姜黄10克,瓜蒌15克,薤白10克,细辛3克。日1剂,水煎服,分2次温服,7剂。嘱患者注意休息,忌劳累恼怒,慎起居。
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    2月19日二诊:药后心胸憋闷作痛,畏寒肢冷,气短乏力递减,仍心悸不宁时作,舌淡略暗,苔薄白,脉细涩。上方加茯神10克,远志10克,柏子仁10克,继服14剂。

    3月4日三诊:药后胸闷胸痛、心悸气短、畏寒乏力诸症明显减轻,舌淡红,苔薄白,脉细。前方加刺五加30克,红景天15克,继服14剂。

    3月18日四诊:药后胸闷胸痛未发,心悸气短、畏寒肢冷、神疲乏力诸症皆失,舌淡红,苔薄白,脉细。口服通心络胶囊善后,随访至今未复发。

    按:胸痹,为胸阳痹阻之证,尤在泾指出:“痹者,闭也。”《类证治裁》:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”本病多因素体阳虚,感受寒邪,寒凝心脉;或阳气久虚,无力运血,心脉瘀阻;或过食肥甘,损伤脾胃,聚湿生痰,闭阻心脉而致。本例患者年老体衰,心阳素虚,加之外感寒邪,寒凝气滞,血行不畅,胸阳不振,而发本病。心主血脉,阳气不足,血行不畅,故而心胸憋闷作痛;手少阴心经之脉直行上出腋下,循内臂,故痛引肩背内臂;心气亏虚,鼓动无力,心动失常,故而心悸不宁;阳气亏虚,温煦失职,故面色白光白,畏寒肢冷;舌淡暗,脉细涩而迟,均为心阳亏虚,心脉瘀阻之征象。
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    关于本病病机,仲景提出“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,胸阳不振,下焦阴寒之邪上乘所致。杨牧祥老师认为,本病的病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系,盖心主血脉的正常功能有赖于肝气条达,脾气健运,肾阳温煦等功能正常,其病机有虚实两方面,虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚,尤以气虚、阳虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀,又以血瘀多见。临床之证,多本虚标实,虚实夹杂,致使病情缠绵难愈。本例患者证属心阳亏虚,心脉痹阻,故治以温阳益气,活血通络,方中瓜蒌、薤白、桂枝温阳化气,振奋胸阳,炙甘草、太子参、丹参、当归、川芎益气活血;郁金、姜黄、细辛温经散寒,活血通络。诸药配伍,共奏温阳益气,活血通络之功效。

    杨牧祥老师治疗本病常根据病情变化,在温阳活血之品中酌加茯神、远志、柏子仁等养心安神之剂,《灵枢·本神》所谓“心藏脉,脉舍神”,胸阳不振,心脉瘀阻,神无所舍,故本病多伴神志不宁,心悸不寐等症,可酌加养心安神之剂,既可起到标本兼顾的作用,又可缓解患者紧张焦虑的情绪,减轻心脏负荷,有助于病情恢复。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)
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    痹证案

    杨牧祥验案选析(8)

    付某,女,2008年10月9日初诊。间断性四肢酸痛麻木3年,加重3天。患者3年前因受寒出现四肢酸痛麻木,伴头项、肩背、肢体僵硬不舒,腰膝酸冷,下肢无力,遇寒加重,舌淡暗,苔薄白,脉沉细涩。颈椎CT:颈椎2~7曲度变直,5~6椎间盘突出。腰椎CT:腰椎2~4骨质增生。中医诊断为痹证,证属肝肾亏虚,寒湿痹阻。治法:补益肝肾,祛寒胜湿,通络止痛。自拟秦防饮加减:防风10克,秦艽10克,桂枝10克,细辛3克,当归15克,川芎15克,独活10克,桑寄生30克,川断10克,杜仲10克,怀牛膝15克,鸡血藤30克,络石藤15克,海风藤15克,青风藤15克,威灵仙10克。日1剂,水煎服,分早晚2次饭后温服,14剂。嘱患肢注意保暖,避风寒。
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    10月23日二诊:四肢麻木疼痛明显减轻,周身仍觉僵硬不舒,舌淡红而暗,苔薄白,脉沉细略涩。上方加木瓜10克,丝瓜络6克,继服14剂,煎服法同前。

    11月7日三诊:四肢麻木疼痛,头项、肩背、腰部僵硬不舒明显缓解,偶有上肢麻木,舌淡红,苔薄白,脉沉细。上方减木瓜、丝瓜络,加嫩桑枝15克,继服14剂,煎服法同前。

    11月21日四诊:患者诸症消失,肢体活动自如,舌淡红,苔薄白,脉细。随访半年余,未见复发。

    按:《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”指出痹证的发生主要由风、寒、湿邪侵袭人体,导致经络痹阻,气血运行不畅所致。但所谓“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,痹证的形成多以正气虚衰为内因,风寒湿邪为外因。本例患者年高体弱,肝肾亏虚,风寒湿邪外袭,经脉气血不畅,故见肢体酸痛麻木,周身僵硬不舒;肝主筋,肾主骨,腰为肾之府,肝肾亏虚,故见腰膝酸软无力;风寒为患,故遇寒加重;舌淡暗,苔薄白,脉沉细涩为寒湿痹阻经脉,气血不畅之象。
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    本例患者以肝肾亏虚为本,寒湿痹阻为标,故治疗当标本兼顾,扶正祛邪,以补益肝肾,祛寒胜湿,通络止痛为主要治法。方中防风、秦艽、独活、威灵仙祛风除湿,活络通痹为主药;桑寄生、川断、杜仲、怀牛膝补益肝肾,强壮筋骨为辅药;川芎、当归活血通络;佐以桂枝、细辛以温经散寒,祛风止痛,鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤,四藤合用,舒筋活络,通络止痛。全方以辛温散之,甘温补之,使肝肾强,气血足,风湿除,筋骨壮而痹痛自愈。

    鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤,为杨牧祥老师治疗风湿痹证的常用组药。《本草便读》认为:“凡藤蔓之属,皆可通经入络,此物善治风疾,故一切历节麻痹皆治之。”杨牧祥老师认为,藤类中药多可入络,具有疏风通络的功效,四者配伍使用,可加强舒筋活络,通络止痛的作用,在中医络病尤其在风湿痹证的治疗中具有较好的疗效,适用于治疗各种原因引起的风湿痹痛,经络闭阻之证。杨牧祥老师运用四药的常用量为15~30克。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

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    胃痛案

    杨牧祥验案选析(9)

    徐某,男,57岁。2009年3月8日初诊。患者于1月前出现胃脘胀满疼痛,虽经当地治疗,但效果不理想前来就诊。近日表现胃脘胀满,攻撑疼痛,连及胁肋,善太息,嗳气频繁,口苦烦躁,嘈杂泛酸,大便不畅,每因情志不舒而加剧,舌淡红,苔白,脉弦。辅助检查:腹部平坦,触诊柔软,剑突下轻度压痛,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜:食管通过顺利,胃底黏膜红白相间,幽门黏膜糜烂、充血水肿,奥迪氏括约肌松弛,可见黄绿色胆汁反流,提示胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃痛,证属肝气犯胃,治法:疏肝理气,健脾和胃。方用自拟柴附饮加减:柴胡10克,香附10克,川楝子10克,炒白术15克,茯苓15克,炙甘草15克,陈皮10克,枳壳10克,生杷叶15克,姜半夏10克,姜竹茹15克,吴茱萸3克,川连10克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。嘱患者调节情志,忌食油腻辛辣之品。
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    3月22日二诊:药后胃脘攻撑作痛、嗳气、口苦烦躁诸症递减,仍嘈杂泛酸、大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉弦。前方加乌贼骨15克,煅瓦楞子15克,槟榔15克,大腹皮15克。14剂,服法同前。

    4月5日三诊:药后脘胁胀痛、嗳气、口苦烦躁、嘈杂泛酸、大便不畅诸症均失,舌淡红,苔薄白,脉略弦。随访半年未复发。

    按:胃痛,即胃脘痛,多见于急慢性胃炎。中医学认为,胃痛可由饮食不节、忧思恼怒、寒邪客胃、脾胃虚弱等多种原因导致,而以肝气犯胃尤为多见,故《沈氏尊生书》指出:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”医家叶天士云:“厥阴顺乘阳明,胃土久伤,肝木愈横。”即指出了肝气不舒,木旺乘土为本病的主要病机。本例患者气郁恼怒而伤肝,肝失疏泄,横逆犯胃,气机郁滞,故而胃脘胀满,攻撑疼痛,连及胁肋;肝气郁滞,胃失和降,则嗳气频繁;肝胃郁热,故口苦烦躁,嘈杂泛酸;气机不利,肠道传导失常,故大便不畅;情志不舒而加剧,脉弦,为肝气郁结之象。
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    仲景指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故本例患者虽证属肝气犯胃,但应疏肝、健脾、和胃并调,方中柴胡疏肝解郁,以祛发病之源,为君药;香附、川楝子理气止痛,并增强柴胡疏肝解郁之力,为臣药;炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气,与疏肝理气之剂相伍,以达扶土抑木之功效;川连与吴茱萸相伍,辛开苦降,清解肝胆郁热,共为佐药;陈皮、枳壳理气和胃;生杷叶、姜半夏、姜竹茹降逆止呕,四药共为使药。诸药相伍,共奏疏肝理气,健脾和胃之功效。

    杨牧祥教授认为,胃痛虽以肝胃不和多见,但其病机有寒热虚实的变化,本病日久不愈,往往肝郁化火,阴亏津伤,或致胃络瘀阻,故应根据病情,兼以清火、养阴、化瘀之法,随症加减。胃脘痛,兼口苦便秘,郁热较重者,酌加栀子、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁;脘腹刺痛,舌色紫暗,或有瘀斑瘀点,瘀血阻络者,酌加延胡索、檀香、郁金、姜黄;失眠多梦,心神不宁,夜寐不安者,酌加合欢皮、合欢花、夜交藤;口咽干燥,舌红少苔,胃阴不足者,酌加石斛、玉竹、麦冬;口中黏腻,苔白厚膩,湿浊较重者,酌加荷叶、佩兰、藿香等药芳化湿浊。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)
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    斑秃案

    杨牧祥验案选析(10)

    李某,男,43岁。2009年4月2日初诊。患者一个月前无明显诱因在头侧出现约4cm×4cm大小片状脱发,形如钱币,露出头皮,伴见神疲乏力,失眠多梦,腰膝酸软,舌淡暗少苔,脉细涩。中医诊断为斑秃,证属肝肾亏虚,精血不足,瘀血阻滞。治法:补益肝肾,养血活血。采用古方神应养真丹加减。方药:当归15克,川芎15克,白芍15克,熟地15克,天麻10克,羌活10克,菟丝子10克,女贞子15克,旱莲草15克,茯神15克,远志10克,炒枣仁15克。日1剂,水煎服,分早晚饭后温服,14剂。同时配合外治法:取新鲜生姜,切成薄片,在斑秃患处搓擦,每日2~3次,每次5~10分钟,用力均匀,使头皮自觉发热,连续使用至新发长出为止。嘱其调畅情志,勿食辛辣油腻之物。
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    4月16日二诊:腰酸乏力减轻,睡眠渐安,舌淡暗,苔薄白,脉细略涩。上方加合欢花15克,合欢皮15克,夜交藤30克,以增强养心安神之力,继服14剂,服用法同前,同时配合生姜搓擦患处皮肤。

    4月30日三诊:神疲乏力,腰膝酸软明显减轻,患处新发渐生,睡眠明显好转,舌淡红,苔薄白,脉细,原方继服14剂,同时配合生姜搓擦患处皮肤。

    5月7日四诊:诸症均好转,发黑稠密润泽,一年后随访未复发。

    按:斑秃俗称“鬼剃头”,是一种骤然发生的局限性斑片状的脱发性疾病。其病变处毛发脱落,头皮正常,无炎症及其他自觉症状,病程缓慢,可自行缓解和复发。现代医学认为,本病可能与免疫力降低、情志失调相关。杨牧祥教授根据中医学“肾藏精,其华在发”、“肝藏血、发为血之余”等相关理论,认为本病多由于七情不遂,思虑过度,暗耗心血所致,或与肝肾亏虚,精血不足,瘀血阻滞相关。肝藏血,肾藏精,精血不足,发无所养;发为血之余,瘀血阻滞,新血不生,生发无源,故毛发脱落。肝肾亏虚,筋骨失养,故腰膝酸软,神疲乏力;精血不足,心神失养,故失眠多梦;精血不能上荣于面,故面色淡白无华;舌淡暗少苔,脉细涩,均为精血不足,瘀血阻滞之象。
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    神应养真丹,原载于《三因极一病证方论》,由当归、川芎、白芍、熟地、天麻、羌活、菟丝子、木瓜组成,具有补益肝肾,养血活血的功效,为治疗脱发的经典方剂,杨牧祥教授在本方基础上加减化裁。“发为血之余”,方中当归、川芎、白芍、熟地补血活血,具有促进发长之效;“肾藏精,其华在发”,故以女贞子、旱莲草、菟丝子补肾益精,肾精充足,则发得其所养;天麻、羌活祛风通络,引药上行,直达病所,以助生发;茯神、远志、炒枣仁养心安神。全方滋肾、柔肝、养心均备,补血、填精、疏风齐俱,恰合病机。

    生姜,味辛,性温,气味俱厚,浮而升阳。杨牧祥教授利用其升阳调达气血的作用,促使毛发再生。现代研究认为,生姜含有姜辣素、姜烯油等成分,可以增强头部皮肤血液循环,促进头皮新陈代谢,活化毛囊组织,刺激新发生长,并具有抑制头皮瘙痒,强化发根的作用。内外结合,标本兼治,故获良效。 (于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院)

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