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心血管病用药进行细致分析
http://www.100md.com 2011年7月22日 《中国医药报》 2011.07.22
     心血管病是一类常见的慢性疾病,其治疗药物也有很多。如何合理选择药物,如何实现个性化用药,高危人群选药的针对性如何把握,等等。诸如此类的问题,是许多心血管病患者在治疗用药时遇到的困惑。本报特约中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授以问答的形式,对心血管病用药进行细致分析,以解答心血管病患者关注的各个不同方面的问题。

    

    关注血脂 ,莫忽视甘油三酯增高

    □ 本报记者 朱国旺

    
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    心血管病合理用药系列问答

    □ 顼志敏

    问

    高血压合理选药,有哪些前提要点值得注意?

    答

    1.明确诊断,科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值,在循证医学临床指南的指导下,同时结合患者的意向性,形成指南—医患之间的互动,制定与施行合理的临床决策。

    2.综合评估上述信息后,确定患者是否属于高、中、低危险性,制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。

    3.掌握具有大量可靠证据的心血管病药物群特点,包括:他汀类药物、贝特类药物、普利类药物、洛尔类药物、地平类药物、沙坦类药物等。同类药物既具有相似的共性,构成了药物的种类效应,又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据,兼顾这两种效应,选择合适的药物及用法。
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    4.注意临床指南与实践之间存在较大的缺口,要提高治疗水平与效益,最好将指南与经验相结合。

    譬如,要提高高血压达标率,2级及以上的高血压患者,应该尽早应用2种或以上的降压药;从指南所推荐的5类药物中,选用肾素-血管紧张素系统(RAS)拮抗剂,包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB),和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药,选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药,对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。

    5.当然,还要正确测量与评估血压的变化。

    问

    高血压合理选药的基本原则是什么?

    答

    1.有效落实临床指南,把握好用药的正确方向,用药的针对性要加强,具体的患者应该具体分析,全面评估患者的血压变化、合并其他心脑血管病及其危险因素、用药情况等,科学决策、制定出合理的用药方案,并长期坚持之。
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    2.治疗程度与病情轻重相匹配,越危险的患者越应该强化降血压。如高血压合并冠心病等危症患者的血压一般应控制在160/100毫米汞柱,应该2药或多药小剂量合用,待血压尽快达标,再摸索理想的维持方案。

    3.对于以下特定人群不要将血压降得过低(<120/70毫米汞柱):年龄80岁左右,体弱多病合并较重的肝肾功能不全者,严重的颈动脉或颅内动脉狭窄合并脑缺血,严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者,等等。

    4.为提高降血压达标率,若在无禁忌症的情况下,尽量使用合适的小剂量利尿剂。

    5.注意保持24小时血压均平稳达到理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标,而且同时有效保护心、脑、肾等靶器官结构和功能。

    6.合理配伍,取长补短,使正作用协同相加,副作用相互抵消。

, 百拇医药     7.治疗高血压的同时,要同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。

    8.牢记高血压治疗的4个目标:首先使血压水平平稳达标;其次高效保护心脑肾等重要靶器官;最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展,延年益寿;同时要注重减少不良反应、提高生活质量!

    (待续)

    

    无痛电休克疗法可治疗顽固性头痛

    资 讯

    膝部恶性骨肿瘤保肢有新法
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    本报讯 近日,北京协和医院骨科联合放疗科和放射科首创根治膝关节周围原发恶性骨肿瘤的保肢新疗法,既去病变又保功能,还患者“完整”的双腿。

    以往,我国骨科医生普遍采用局部灌注化疗、截肢术、异体骨移植术等方法治疗膝部恶性骨肿瘤。北京协和医院骨科与放射介入科和肿瘤化疗科一道探索膝关节周围原发恶性骨肿瘤保肢治疗的新方法,通过肿瘤扩大切除术和定制铰链型人工全膝肿瘤假体重建,结合新辅助化疗方法治疗膝关节周围原发恶性骨肿瘤,并成功保肢。新疗法要求术前活检切口或穿刺孔和针道与手术切口吻合;患者于术前接受全身静脉化疗和局部化疗等新的辅助化疗,尽量缩小肿瘤侵染范围;术中,如重要的神经血管结构与肿瘤无明显粘连,则于包膜外根除肿瘤,置入定制的铰链型人工全膝肿瘤假体以帮助患者于术后实现行走、20°内扭转等基本功能;术后放射介入科和肿瘤化疗科根据病理结果完成后继放疗和化疗。

    该院采用此方法保肢率高达88.9%,术后患肢功能优良率达56.2%。(郑文婷)
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    本报讯 图先生是一名顽固性头痛患者,头痛严重影响他的生活。发病时头部特别疼痛,还伴有呕吐、视力减弱等症状。无论是药物治疗,还是神经阻滞,甚至针刀和手术,对他来说都不起作用。在世界疼痛医师协会秘书长、航空总医院疼痛医学中心及清华大学玉泉医院疼痛科主任安建雄教授的建议下,患者近日接受了无抽搐电休克治疗一次后,头痛完全消失。随访不仅疼痛没有复发,而且并未发现短期记忆力减退等副作用。

    据介绍,传统的电休克治疗亦称电抽搐治疗,系指以一定量电流通过患者头部,导致全身抽搐,从而达到治疗疾病的目的。目前流行电休克疗法实际为改良后的电抽搐治疗,又称无抽搐电休克治疗(MECT)。这种方法在治疗前会给患者使用麻醉剂和肌肉松弛剂,使其通电后不发生抽搐,从而消除肌肉强直、颤动,避免骨折、关节脱位等并发症的发生。很多刚刚接受了电休克治疗的患者苏醒后,甚至不相信自己经历了这个治疗过程。目前,这种电休克治疗方法已经成为精神科最常用的非药物治疗方法。

    (新华社)
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    严格控制饮食有望治愈2型糖尿病

    小规模试验发现——

    本报讯 英国研究人员近日发现,通过维持两个月的极低热量饮食,那些多年来饱受与肥胖相关的2型糖尿病病患,有望获得治愈。这一发现推翻了先前医界认为,此种被称为成人型糖尿病的疾病症状会延续“一辈子”的假定。

    糖尿病患者绝大多数都是2型糖尿病,此型糖尿病在全球各地的病患人数还在持续增加。2型糖尿病会造成失明,导致截肢,以及寿命缩短,必须用药物控制,而且最终需注射胰岛素。

    有11名糖尿病患者参与了此研究。这些人必须在两个月之内把每日摄取的热量减少到仅有600卡路里。但3个月后,其中有7人已摆脱了糖尿病的困扰。
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    坚持极低热量饮食的志愿者受到一个医学小组的密切监管。研究人员将他们与相同人数未接受特殊饮食治疗的糖尿病患者进行了比较。在研究进行1周后,试验组在早餐前的血糖含量已恢复正常。而且磁振造影(MRI)扫描也显示,胰脏的脂肪含量已恢复正常,这说明胰脏恢复了制造胰岛素的能力。

    在节食8周后,试验组恢复正常饮食,但仍被建议摄取健康食物并控制热量。志愿者中的10人再次接受了检查,其中7人的糖尿病已经好了。

    负责该项研究的纽卡斯尔大学教授罗伊·泰勒说:“这彻底改变了人们对2型糖尿病的看法,以及对新确诊患者解释该疾病的方式。长期以来人们一直认为2型糖尿病患者将带病终身并持续恶化,而该研究证明可以改变这种情况。”

    泰勒说,他们相信2型糖尿病与身体的能量平衡有关,如果摄入的能量比消耗的多,多余的能量就会以脂肪形式积存在肝脏与胰脏,从而导致2型糖尿病。
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    但泰勒警告,这种用极低热量饮食来摆脱糖尿病的方法可能只有5%~10%的人能够承受。但即使这样,该研究结果却可以极大地改善许多人的健康。

    英国糖尿病协会强烈建议这种治疗糖尿病的低热量饮食方法只能在医疗机构的监管下进行。尽管这只是一项小规模的试验,但研究人员希望能取得进一步的成果,尤其是观察治愈效果是否能长时间持续下去。(曹淑芬 译)

    

    服用调脂药物需注意什么

    调脂治疗应以改变不良的生活方式为基础,并综合控制其他心血管病危险因素,以减少药物的用量,并获得最大的效益。
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    应根据血脂防治指南对血脂异常的患者进行危险分层,根据危险分层确定降脂目标值。要强调降脂达标,避免“血脂越低越好”的片面观点。

    总体而言,调脂药物具有相当的安全性。但仍应当引起注意的是,他汀类药物或贝特类药物在应用过程中,往往会出现一过性肝损伤,表现为肝酶轻度升高。一般而言,这种现象多为自限性,可自行恢复。少数患者需要减药或停用。另外,肌痛伴肌酶升高虽发生率低,但一旦发生,需及时停药并严密监测,避免发生横纹肌溶解甚至死亡。

    调脂药物常需长期服用,有的甚至终身服用。不同个体的疗效及不良反应不同。一般服药l~2个月后应复查血脂、肝功、肾功及血尿酸等。长期服药者,每3~6个月复查1次。若有明显肌痛或谷丙转氨酶(ALT)高于正常上限3倍、肌酸磷激酶(CPK)高于正常上限5倍时,应及时减量或停药。血脂降至接近目标水平时,可适当减量。

    
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    常用治疗血脂异常药物有哪些

    相关链接

    治疗血脂异常的药物以前常被称为降脂药物,但实际上临床上不仅需将升高的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯(TG)降下来,而且需将低的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高,因而称为调脂药物更为适宜。这些药物有5类。

    第1类是他汀类药物。临床常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀。其调脂机制是通过抑制体内的胆固醇合成酶,限制胆固醇的合成,并增加肝脏LDL受体合成。他汀类药物主要降低血TC和LDL-C水平,并轻度降低TG,升高HDL-C。

    第2类是苯氧芳酸衍生物(贝特类药物)。常用的有非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐。其调脂作用是通过激活过氧化物酶激活型增殖受体而增强脂蛋白酶的作用,使血中TG加速降解。贝特类药物主要降低血中TG水平,升高HDL-C,对LDL-C轻、中度升高者也有作用。
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    第3类是胆酸螯合剂(树脂类)。常用药物有考来烯胺、考来替泊。调脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收,促进其从粪便排出,促进胆固醇降解,并可增加肝脏LDL受体合成。此类药物可降低LDL—C、TC,使TG、HDL-C轻度升高。

    第4类是烟酸及其衍生物。包括普通烟酸和阿西莫司(乐脂平)。其作用机制是增强脂蛋白酶的作用,降低血中游离脂肪酸水平,也可降低甘油三酯酶的活性,使血中TG水平减少,此类药物还有降低TC、升高HDL-C的作用。

    第5类是多烯脂肪酸制剂。临床常用的是鱼油制剂。它可降低TG,升高HLD-C,但对TC的作用尚难确定。

    

, http://www.100md.com     用药不当可致血液病

    警戒快递

    □ 博 恩

    由药物引起的疾病,在医学上称为“药源性疾病”。在药源性疾病中,又以血液病较为常见,而且有些药物可能会导致多种血液病。有些药物可以破坏血液中的红细胞、白细胞和血小板,分别导致贫血、感染或出血。因此,笔者提醒患者,特别是慢性病需长期服药者,要定期到医院验血,防止药源性血液病。

    临床上常见的药源性血液病主要有以下几种:

    白细胞减少症 在药源性血液病中,白细胞减少症的发病率最高,导致这种疾病的药物有近百种,比较常见的有抗生素中的氯霉素、四环素和链霉素等;抗癌药;解热镇痛药中的氨基比林、阿司匹林、保泰松、消炎痛等;抗精神药中的氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等,以及其他药利福平、利尿酸、乙酰唑等。
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    白细胞减少症病情一般较轻,且呈慢性进行。多数患者症状不明显,可能有疲劳的表现,外周血白细胞计数为2000~4000/毫升。一旦确诊为该病,应立即停用致病药物,并予以有效的治疗,以增强机体抵抗力、防止感染。

    血小板减少症 药源性血小板减少症的发病率仅次于白细胞减少症。一些常见的药物,如阿司匹林、奎尼丁、奎宁、磺胺类药物、利福平等都可能导致该病。多数患者为突然起病,表现为刷牙出血、磕碰后患处青紫、不易止血,严重者颅内出血。女性患者可有子宫不规则出血、月经量多的表现。

    一般情况下,该病患者血小板数量在停药后1~2周内就可恢复正常。病情严重的患者可服用糖皮质激素,必要时可输血。

    再生障碍性贫血 再生障碍性贫血简称再障,是由药物引起的骨髓造血功能障碍,血液中的三种有形成分均可减少。此病预后不好、死亡率高,是目前药源性血液病中最严重的一种。氯霉素是引起再障的代表药物。骨髓穿刺对此病的确诊十分重要。
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    药源性再障可分为两种类型,一类与药物剂量相关,常见的药物有抗癌药及某些抗生素等;另一类是特异反应,与剂量无关,多发生于个别特异性体质者,与过敏反应有关,发生率较低,但不能自行恢复,死亡率高。常见于抗生素、解热镇痛药、抗惊厥药、抗甲状腺药、镇静药、抗过敏药和杀虫剂等。

    溶血性贫血 当红细胞破坏速度加快,超过生成速度时导致的贫血,称为溶血性贫血。其症状取决于溶血的快慢,急性者常在用药后1~2日出现,由于红细胞大量溶解,眼球发黄是最明显的表现,还可伴有黄疸、贫血、寒战、发热、乏力、恶心、全身酸痛、棕色尿等症状,严重者可出现心衰、尿少;慢性溶血病程可持续数月至数年,伴有长期贫血、黄疸、肝脾肿大等。

    磺胺、呋喃类及一些解热镇痛药容易导致此病。发病后应立即停药,多能缓解并自愈。如果患者盲目使用铁剂补血,可发生含铁血黄素沉着症,大量沉积于心肌时可导致心衰。

    白血病 虽然白血病在药源性血液病中并不多见,但更受人关注。长期应用一些抗癌药及氯霉素、保泰松、对乙酰氨基酚、苯妥英钠、西咪替丁等,容易引起白血病。骨髓穿刺对这种病的确诊十分重要。
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    总之,药物对血液的影响很大,而且大多数药物在应用前不能确定是否会对用药者有影响。因此,要合理用药,严格掌握用药指征;用药前仔细回忆家族用药的不良反应史,自己的药物过敏史;必须用药时,注意自身的不良反应,定期检查血象,有条件的还可监测血液中的浓度,如果发现异常应及早到医院进行检查和治疗。

    

    异常

    规范诊疗

    在各种血脂异常中,与心血管疾病关系最为密切的是高胆固醇血症。然而,很多患者在采用他汀类药物降低了胆固醇,特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)后,仍会发生各类缺血性心血管事件。其背后的原因到底为何?
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    日前,中华医学会心血管病学分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关领域的专家,制定并颁布了《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》(以下简称《共识》)。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授指出:“甘油三酯增高与动脉粥样硬化性血管疾病风险密切相关,有效管理高甘油三酯血症对进一步降低心血管系统风险,进而减少心血管疾病的发病率与致死致残率具有积极意义。”

    近10多年来,血脂异常特别是高胆固醇血症的防治意识和水平得到了显著加强和提高。由此,心血管疾病的发病风险大幅降低。但是有研究显示,强化他汀类药物治疗,仅能使心血管风险进一步降低22%;即使他汀类药物治疗使LDL-C得到最佳控制,高甘油三酯血症(≥2.26毫摩尔/升)患者发生死亡、心肌梗死和急性冠状动脉综合征的风险仍较甘油三酯<2.26毫摩尔/升的患者增高50%。

    资料显示,我国单纯高甘油三酯血症患病率约为20%。胡大一说:“现在我国甘油三酯增高的患者不断增多,同时正在年轻化,很多患者在儿童阶段就已经出现甘油三酯增高,最重要的因素与不健康的生活方式日益流行有关。”另一方面,随着应用他汀类药物降胆固醇治疗知识的普及推广,我国居民中LDL-C的控制情况有所改善,但对甘油三酯异常增高的危害性认识与综合管理却相对滞后。因此,《共识》提醒广大的临床医生在关注总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的同时,要重视和早期发现并管理高甘油三酯血症。
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    《共识》强调了生活方式的改变对高脂血症的治疗作用,并详细说明了如何进行饮食控制和加强运动锻炼。中南大学湘雅二医院心内科主任赵水平表示,对高甘油三酯血症患者,最需要强调的是生活方式的改变。他说,我们经常看到甘油三酯增高的患者,会有糖代谢异常、高血压、体重增加或者肥胖,对这些人群应该强调积极良好的生活方式,减轻体重,控制饮食。2011年美国的相关指南也强调高甘油三酯血症的控制在于生活方式的改善,也就是说合理的生活方式是治疗高甘油三酯血症的基石;如果患者严格按照医生的指导进行生活方式改善,甘油三酯还是没有降下来,应该加用贝特类药物或烟酸。

    研究证据表明,降甘油三酯治疗可能有助于减少动脉粥样硬化性血管事件的发生。贝特类、烟酸类及ω-3脂肪酸等降甘油三酯药物治疗均积累了一定的临床获益证据,尤其贝特类药物的一些大型临床试验的亚组分析表明,单药或联合他汀类药物治疗对高甘油三酯血症患者群可能带来显著的心血管获益。

    赵水平指出,如果年轻人,甘油三酯水平在轻度偏高的范围内,又没有冠心病的危险因素,如血压不高、不吸烟,则不提倡积极的药物干预;但如果患者有高血压,又吸烟,还有冠心病,此时应该在他汀类药物的基础上加用贝特类药物或烟酸,将甘油三酯降到1.7毫摩尔/升以下。

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