肝源性DIC，处理应有所侧重
【受访专家】海南省人民医院重症医学科教授 何振扬
典型病例
患者，男，19 岁，武警战士，既往无肝病史。5公里负重越野训练途中突然昏倒，体温：40℃，诊断中暑在当地医院治疗，2h后清醒，高温持续12h。第2天出现黄疽，第3天鼻腔出血、肉眼血尿及皮下瘀斑，转至我院。
查体：神志清醒，T 40℃，BP 90/60 mmHg , HR 112次/分，R 24次/分。
辅助检查：血小板 4.2×109/L ，血总胆红素76.2μmol/L，直接胆红素51.2μmol/L，间接胆红素25μmol/L，谷丙转氨酶724U/L，谷草转氨酶812U/L，白蛋白29g/L。凝血酶原时间(PT) 45s，国际标准化比率(INR)2.8， 凝血酶原活动度(PTA)20%，部分凝血活酶时间(APTT) 67s，血浆纤维蛋白原(FIB)0.95g/L， D-二聚体 90mg/L，血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。
, http://www.100md.com
诊断：重症中暑，急性肝衰竭，肝源性弥漫性血管内凝血(DIC)
综合治疗：维持循环、呼吸功能及内环境稳定，予肠内营养支持，改善凝血功能(输血浆与血小板、止血防酸)，控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生(肝细胞生长因子、前列腺素E1、乌司他丁)，非生物人工肝支持系统(持续肾脏替代治疗+血浆置换+血液灌流)。5天后出血停止，12 天后转出重症医学科。
名词解释
肝源性 DIC：继发于肝功能(主要是止血功能)衰竭的弥漫性血管内凝血
肝脏：止血的基石
众所周知，肝脏合成除组织因子、Ca2+和因子VIIIa 链以外的所有凝血因子(其中凝血因子II、VII、IX、X 的合成依赖VitK)，还合成多种凝血抑制物质和纤维溶解物质。肝脏内的巨噬细胞系统能够迅速清除血液循环中活化的凝血因子及其衍生物。一旦肝脏受损，依赖肝脏的止血链将大受影响。
, 百拇医药
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭被分为4类：①急性肝衰竭，起病急，损肝因素(如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等)直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但己长期无症状者，发病2周内出现)，出现≥II度肝性脑病。②亚急性肝衰竭，起病急，2～26周内出现肝衰竭症状候群。③慢加急性(或亚急性)肝衰竭，在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。④慢性肝衰竭，慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
诊断：有其特异性
1.临床表现
肝源性 DIC 的临床特征与其他DIC相似之处，如出血倾向、持续性低血压或休克、肾功能受损和栓塞表现等。但有所不同的是，其出血倾向更明显，出血表现常不能完全用肝衰竭解释；肾功能受损通常难以用肝-肾综合征解释；因为肝衰竭时凝血因子的合成减少和消耗，栓塞表现与非肝脏原因引起的DIC相比较不明显。
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2.实脸室特征性改变
对于其他DIC的诊断，血小板的要求是低于正常或进行性减少。而对于肝源性DIC，要求PLT 60mg/L 或 D-二聚体水平升高，而其他DIC时，FDP>20mg/L即可诊断。此外，血浆凝血激活分子标志水平升高如凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物, 纤维蛋白肽，可溶性纤维蛋白单体复合物等有助于诊断。
治疗措施：有积极，有谨慎
1.替代治疗更积极
肝源性 DIC 的处理原则与一般 DIC 基本相同，但基于肝源性DIC的特征，由于肝衰竭时血小板及各种凝血因子基础水平己经明显下降，合并 DIC时，凝血因子水平常较其疾病造成的 DIC 更为低下，因此，补充凝血因子和血小板应更积极。
2.使用肝素须慎重
, 百拇医药
其他DIC提倡早期使用肝素，而对于肝源性DIC则建议慎重使用肝素。因为肝衰竭时，患者的血小板及各种凝血因子基础水平较低，高凝状态不明显，一旦发现高凝状态表现，多数已有明显纤溶亢进，肝素的使用不当可能会加重病情。
3.抗纤溶药物更积极
因为肝源性 DIC纤溶亢进明显，应用抗纤溶药物意义较大；而对于其他DIC，抗纤溶药物使用应慎重，并在应用的同时使用肝素。
相关链接
肝脏衰竭时凝血异常发生机制
凝血因子 肝脏衰竭时，凝血因子I、II、V、VII、IX、X合成明显减少(在不伴 DIC 的肝衰竭患者中，凝血因子VIII血浓度升高，伴DIC时凝血因子VIII血浓度降低)，加上合成出来的凝血因子结构、功能异常，纤溶酶原与纤溶酶原激活物的抑制物(PAI)合成减少导致纤溶亢进，弥漫性血管内凝血导致机体凝血因子消耗增加。此外，肝脏清除功能障碍导致活化的凝血因子上升、部分促凝物质上升、血清纤维蛋白降解产物浓度上升，最终导致DIC的发生。
血小板 肝功能衰竭时，出现的骨髓抑制导致生成减少，脾亢导致血小板分布异常，血小板激活并发生释放反应导致其功能衰竭而过度消耗。除了数量减少外，还可引起血小板结构异常、功能异常。
纤溶系统活化 纤溶酶原活性降低，合成减少。坏死肝细胞释放大量纤溶酶原激活物(PA)，导致纤溶酶原消耗增加。纤溶酶原激活物增加，而纤溶抑制物合成减少，纤维蛋白原合成不足、消耗增加、过度溶解等原因导致纤维蛋白原下降，D-二聚体增多。, 百拇医药(文 王雪敏)
典型病例
患者，男，19 岁，武警战士，既往无肝病史。5公里负重越野训练途中突然昏倒，体温：40℃，诊断中暑在当地医院治疗，2h后清醒，高温持续12h。第2天出现黄疽，第3天鼻腔出血、肉眼血尿及皮下瘀斑，转至我院。
查体：神志清醒，T 40℃，BP 90/60 mmHg , HR 112次/分，R 24次/分。
辅助检查：血小板 4.2×109/L ，血总胆红素76.2μmol/L，直接胆红素51.2μmol/L，间接胆红素25μmol/L，谷丙转氨酶724U/L，谷草转氨酶812U/L，白蛋白29g/L。凝血酶原时间(PT) 45s，国际标准化比率(INR)2.8， 凝血酶原活动度(PTA)20%，部分凝血活酶时间(APTT) 67s，血浆纤维蛋白原(FIB)0.95g/L， D-二聚体 90mg/L，血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。
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诊断：重症中暑，急性肝衰竭，肝源性弥漫性血管内凝血(DIC)
综合治疗：维持循环、呼吸功能及内环境稳定，予肠内营养支持，改善凝血功能(输血浆与血小板、止血防酸)，控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生(肝细胞生长因子、前列腺素E1、乌司他丁)，非生物人工肝支持系统(持续肾脏替代治疗+血浆置换+血液灌流)。5天后出血停止，12 天后转出重症医学科。
名词解释
肝源性 DIC：继发于肝功能(主要是止血功能)衰竭的弥漫性血管内凝血
肝脏：止血的基石
众所周知，肝脏合成除组织因子、Ca2+和因子VIIIa 链以外的所有凝血因子(其中凝血因子II、VII、IX、X 的合成依赖VitK)，还合成多种凝血抑制物质和纤维溶解物质。肝脏内的巨噬细胞系统能够迅速清除血液循环中活化的凝血因子及其衍生物。一旦肝脏受损，依赖肝脏的止血链将大受影响。
, 百拇医药
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭被分为4类：①急性肝衰竭，起病急，损肝因素(如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等)直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但己长期无症状者，发病2周内出现)，出现≥II度肝性脑病。②亚急性肝衰竭，起病急，2～26周内出现肝衰竭症状候群。③慢加急性(或亚急性)肝衰竭，在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。④慢性肝衰竭，慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
诊断：有其特异性
1.临床表现
肝源性 DIC 的临床特征与其他DIC相似之处，如出血倾向、持续性低血压或休克、肾功能受损和栓塞表现等。但有所不同的是，其出血倾向更明显，出血表现常不能完全用肝衰竭解释；肾功能受损通常难以用肝-肾综合征解释；因为肝衰竭时凝血因子的合成减少和消耗，栓塞表现与非肝脏原因引起的DIC相比较不明显。
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2.实脸室特征性改变
对于其他DIC的诊断，血小板的要求是低于正常或进行性减少。而对于肝源性DIC，要求PLT 60mg/L 或 D-二聚体水平升高，而其他DIC时，FDP>20mg/L即可诊断。此外，血浆凝血激活分子标志水平升高如凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物, 纤维蛋白肽，可溶性纤维蛋白单体复合物等有助于诊断。
治疗措施：有积极，有谨慎
1.替代治疗更积极
肝源性 DIC 的处理原则与一般 DIC 基本相同，但基于肝源性DIC的特征，由于肝衰竭时血小板及各种凝血因子基础水平己经明显下降，合并 DIC时，凝血因子水平常较其疾病造成的 DIC 更为低下，因此，补充凝血因子和血小板应更积极。
2.使用肝素须慎重
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其他DIC提倡早期使用肝素，而对于肝源性DIC则建议慎重使用肝素。因为肝衰竭时，患者的血小板及各种凝血因子基础水平较低，高凝状态不明显，一旦发现高凝状态表现，多数已有明显纤溶亢进，肝素的使用不当可能会加重病情。
3.抗纤溶药物更积极
因为肝源性 DIC纤溶亢进明显，应用抗纤溶药物意义较大；而对于其他DIC，抗纤溶药物使用应慎重，并在应用的同时使用肝素。
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凝血因子 肝脏衰竭时，凝血因子I、II、V、VII、IX、X合成明显减少(在不伴 DIC 的肝衰竭患者中，凝血因子VIII血浓度升高，伴DIC时凝血因子VIII血浓度降低)，加上合成出来的凝血因子结构、功能异常，纤溶酶原与纤溶酶原激活物的抑制物(PAI)合成减少导致纤溶亢进，弥漫性血管内凝血导致机体凝血因子消耗增加。此外，肝脏清除功能障碍导致活化的凝血因子上升、部分促凝物质上升、血清纤维蛋白降解产物浓度上升，最终导致DIC的发生。
血小板 肝功能衰竭时，出现的骨髓抑制导致生成减少，脾亢导致血小板分布异常，血小板激活并发生释放反应导致其功能衰竭而过度消耗。除了数量减少外，还可引起血小板结构异常、功能异常。
纤溶系统活化 纤溶酶原活性降低，合成减少。坏死肝细胞释放大量纤溶酶原激活物(PA)，导致纤溶酶原消耗增加。纤溶酶原激活物增加，而纤溶抑制物合成减少，纤维蛋白原合成不足、消耗增加、过度溶解等原因导致纤维蛋白原下降，D-二聚体增多。, 百拇医药(文 王雪敏)