新医改：通向公益性的 条大道
□ 文/顾 昕 图/熊光明
如果不能有效调动医护人员的积极性，“医疗事业的公益性”就是一句空话和套话。
众所周知，恢复公益性是新医改的重要目标之一，可是，许多人对于何谓公益性并没有明确清晰的认识。
公益性医疗服务并非廉价
目前，最为流行的一种糊涂观念，就是“公益性的医疗服务都应该廉价”，而其所谓“公立医院的公益性”就意味着公立医院应该成为廉价的医院。
所有人都知道，医疗服务一味地廉价下去，必然会损伤年轻人进入医疗服务领域的积极性，因此也都知道谈公益性不言利终究是不行的，于是所谓“政府补偿”的说法就应运而生了。简言之，为了维持“廉价而具有公益性”的服务，政府就应该出钱养人。政府也可以进行绩效评估，根据绩效来决定对公立医院的补偿水平。这些主张，用老百姓能听懂的语言来说，无非就是评劳模、选先进、发奖金。
这些主张和理念，中国人再熟悉不过了。30多年前，中国无论是生产粮食、杯子还是提供医疗服务，都是基于这样的理念，并建立了一整套制度和组织体系。这一体系的名字叫做计划经济。结果众所周知，政府当然有能力评出劳模，选出先进，但国民经济到了崩溃的边缘。就生产粮食而言，要评出劳模、选出先进，理应比医疗服务更加容易，更加可行，也更能产生具有公益性的效果。但在旧的体制下，粮食供不应求，生产者在计划管理者如此殚精竭虑地对大家的表现(现在称之为“绩效”)进行各种精心考核的情况下还是没有生产的积极性。于是，自1978年以来，中国人民在邓小平理论指导下，逐步放弃了计划经济，走向了市场经济。从此，粮食再也没有短缺。
公益性这种好话谁都会说，关键是公益性的具体目标是什么，究竟采用何种制度和组织安排去实现这个目标？按照某些人的主张，要实现公益性，国家就应该什么都管。就医疗领域而言，国家应该对规划、筹资、补偿(或支付)、服务提供、运营管理、质量保证、绩效评估等进行全方位、全环节、全天候的管理。然而，在实践中，基于这一主张和理念所形成的某些医改政策，要么没有必要，要么不可实施，要么不可持续，因为这些政策正如计划经济的体制和政策一样，只不过“看起来很美”，但却极大地挫伤了广大医护人员的积极性，最终让广大老百姓感受不到实实在在的好处，令公益性荡然无存。
公益性的具体目标是什么呢？需要说明的是，我关心的是整个医疗事业的公益性，而不是所谓“公立医院的公益性”。
“医疗事业的公益性”，就是指基本医疗服务的可负担性和可及性。“基本医疗服务”，就是在一定经济发展水平的条件下公立医疗保险(或基本医疗保障体系)所能保障的医疗服务；“可负担性”，就是指城乡居民不会因为家庭经济困难而无法接受基本医疗服务，也就是要解决看病贵的问题；“可及性”，就是指城乡居民基本上能就近寻求基本医疗服务，也就是要缓解看病难的问题。
实现公益性需建立新机制
要实现医疗事业的公益性，只要“修”好5条大道，就可到达终点。
第1条大道：走向全民医保，让所有老百姓都能看得起病，解决看病贵的问题。
努力的目标有三个：拓展基本医疗保障体系的覆盖面，以确保绝大多数老百姓(90%以上)都能参加至少一种公立医疗保险；提高公立医疗保险支付水平，争取达到医保目录范围内医药费用的70%以上；医保机构提高管理水平，促使医疗机构为参保者选择性价比高的服务路线。
要让老百姓看得起病，关键不在于公立医疗机构的服务都便宜，而是要完善医保体系。要实现这一目标，关键在于政府出钱帮老百姓参保。现在，全民医保已经走上了正轨，对此就无须赘言了。今后的任务是不断完善医保制度，改善医疗保障水平。
第2条大道：降低药费，让百姓看病吃药更可负担，使医保基金的支付更可持续。
同样有三个问题需要解决：让所有公立医疗机构以各省药品集中招标的中标价作为销售最高限价；允许医疗机构在中标目录的范围内自主与医药企业展开谈判，自主采购；允许医疗机构自主确定药品加成率，只要最终销售价格不超过中标价即可。
公立医院的药价虚高是一个普遍的现象。同一家公司的药品，公立医院的进货价大多远比市场批发价高。政府规定公立医院药品出售只能加价15%，其立意初衷是让公立医院不要在药品上赚取暴利，这似乎能给老百姓和医保基金带来好处，但是，这一管制带来的后果就是公立医院在药品采购环节中尽量就高不就低。
如果不解决这一问题，即便落实了全民医保，医保基金也会不堪公立医院药价虚高的重负，全民医保所带来的公益性也就无法落实。要遏制公立医院的药价虚高，其实很简单，解决上述三个问题即可。这套政策组合目前已在极少数地方进行探索，受到医疗机构的欢迎，效果良好，但其重要性尚未得到充分的认识。这一政策组合有如下五点好处：
药品价格普降：纳入各省集中招标的每一种药品，其销售价格均普降至少13%(现在的药价是在中标价基础上加价15%)。
医疗机构积极性提高：所有医疗机构可以通过自主努力，以合理合法、公开透明的方式从医药流通环节中获取更多收入。众所周知，很多药品的市场批发价与中标价之间存在很大的价差。
商业贿赂痼疾不治而愈：药品购销差额是属于所有员工的收入，如果负责药品采购的工作人员不认真“砍价”并企图暗中吃回扣，他们将遭到其同事和管理者的有力督察。
遍行神州：这套政策组合不需要财政出一分钱，因此可在全国各地推行。
促进药品集中招标制度改革：注重药品性价比的医疗机构将积极参与药品集中招标，并主动挤干药品流通领域的“水分”。
第3条大道：让医疗机构自主发展，增加医疗服务有效供给，切实缓解看病难。
这条大道有六个突破口：打破阻碍社会资本进入医疗领域的种种“玻璃门”，落实办医多样化；切实落实“政事分开、管办分开”的原则，让公立医疗机构与卫生行政部门脱离上下级关系；推进公立医疗机构法人化，切实完善公立医疗机构的法人治理结构，让利益相关者(尤其是医务人员的代表和公众代表)进入理事会和监事会；建立公立医疗机构出资人制度，在必要的情况下组建公立医疗机构管理机构，代表政府扮演出资人的角色；探索公立医疗机构理事会中政府理事和公众理事的选任制度，确保各类理事与监事选任的公开透明性；探索公立医疗机构的社会问责制，明确理事与监事对医疗机构管理层的监督职责，并且在管理层出现不端行为(尤其是腐败行为)时进行监管。
医疗服务供给在很多地区短缺的问题不解决，公益性就无从谈起。“政事分开、管办分开”的原则，已经载入党的十七大报告，并且在国家医改方案文件中多次得到重申，但在各地的改革实践中却没有得到切实的落实。其根本原因在于，卫生行政部门对“管办分开”原则的战略意义缺乏应有的认识和理解。新医改的原则不落实，民营和公立医疗机构的发展都将受到行政化的挤压。
第4条大道：公共财政为全社会购买公益性服务，建立政府增进公益性的新机制。
这条大道有五个路标：建立政府购买服务的新机制，对各种类型的购买对象设定一视同仁的游戏规则；面向个人的公共卫生服务，例如计划免疫、妇幼保健以及特殊的医疗卫生服务(例如各类筛查)，可以发放代金券，让受益者自主选择服务提供者；原有的公立医疗机构事业费没有必要增加，即没有必要“养人”；可以“养事”，但专项基金的配置应坚持竞争性和开放性；保持政府购买服务的公开透明性。
各地在政府购买服务的新机制建设上，尚没有迈开大步。关键的原因在于，各地还停留在以往旧体制的死胡同之中，即在卫生行政体系内部运用行政力量来管理公立医疗机构的财务。“建机制”的落实，需要全新的公共管理理念，例如公共财政补贴的对象不应该只限于公立医疗机构，而应该扩大到能满足政府设定的公益性目标的所有医疗机构。
第5条大道：推动全员劳动合同制，提高医务人员的待遇和工作积极性。
有5个问题亟待解决：切实落实公立医疗机构的用人自主权，由医疗机构自己定岗定编，淡化并逐步取消对公立医疗机构的行政性人事编制管理；推动全员劳动合同制，在管理人员和业务骨干中通过聘任合同来探索年薪制；通过劳动合同制的实施，推动医师的“多点执业”，实现医务人员的自由流动；采取“老人老办法、新人新办法、中人中办法”的措施，稳步推动行政化事业单位人事制度向法人化公立机构人力资源管理的转型；政府(通过现有的老干部管理机构)全盘负责公立医疗机构所有离退休人员的养老和其他待遇，让离退休人员与原有的医疗机构脱离行政关系，并逐步实现养老保障的社会化。
各国尤其是中国的经验和教训都证明，以行政机构的人事制度(或“准公务员制度”)来管理医疗机构中的医务人员是不可能取得成功的。要调动医护人员的积极性，唯一的办法就是引入市场机制和人力资源管理的理念和制度，让医师成为自由执业者，让院长成为职业经理人。一旦切实推行了全员劳动合同制并充分实现养老社会化，所有类型的医疗机构将在一个公平的环境中开展公平的竞争。
(作者系北京大学政府管理学院教授)
城市公立大医院改革：三驾马车并行
□ 王云亭
城市公立大医院是公立医院的龙头，是治疗疑难危急重症的主阵地，也是群众反映的“看病难、看病贵”问题最突出的地方。近年来，随着医改工作逐步推进，城市公立大医院“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解，但与群众的期望相比仍存在差距。立足于提高医疗服务水平、更好地为群众服务，城市公立大医院改革可以在以下三方面率先突破。
改革管理体制，探索实行管办分开、政事分开 城市公立大医院由政府举办，具有鲜明的公益性和福利性。办好、管好公立大医院，是政府的职责所在。实行管办分开，目的是为了科学界定城市公立大医院所有者和管理者的责权，提升管理效率。卫生行政部门作为医院管理部门，代表政府进行医疗行业管理，制定规划、法规和标准；新设立专门的机构作为医院举办部门，负责医疗机构的资产投入，统筹医院的资产管理。实行政事分开，目的是为了改善城市公立大医院的治理结构，建立健全医院理事会管理下的法人治理结构。应通过改革，成立医院理事会，由政府领导任理事长，由管医办医机构代表、医疗行业协会、医院管理专家学者、社会知名公益人士等作为理事，行使对城市公立大医院主要负责人的聘任、绩效考核权力，决定医院的功能定位、发展规划、重大投资及管理层薪酬等。医院理事会是公益组织，组成人员由政府任命，与医疗机构无经济利益关系。同时，落实城市公立大医院独立法人地位和经营管理自主权，强化经营管理责任。
改革补偿机制，探索实行医药分开 “以药养医”是城市公立大医院广受诟病的一个问题。办好城市公立大医院是民生工程、民心工程，目的是为了满足群众的医疗服务需求。城市公立大医院的公益性质和目前群众的经济承受能力都表明，靠大幅度提高药品价格、医疗服务价格来增加城市公立大医院的收入是不现实的，也是不可取的。对此要坚持实行医药分开，改变医疗机构依赖药品销售维持运转的局面。在城市公立大医院既要维持正常运转，又要体现公益性质的情况下，政府应建立合理的补偿机制，为确保城市公立大医院公益性提供有力保障。政府补偿主要包括：符合规定的离退休人员费用；基本建设、大型设备购置、重点学科发展和政策性亏损补贴；承担公共卫生任务按项目给予专项补助。只要建立合理的补偿机制，实行医药分开，取消药品加成不但不会影响城市公立大医院的正常运转，而且可以促进医院加强管理，提高医疗质量，规范医疗行为，控制不合理用药。
改革内部运行机制，探索实行新的人事、分配制度 应将以定岗定编和竞聘上岗为主体的人事制度改革作为城市公立大医院内部改革的关键。目前，城市公立大医院普遍存在岗位编制不断扩张、医务人员流动无出口、医务人员和医疗空间极不相称等问题，导致一些医院出现大专家治小病、多医生抢病人等现象，造成医疗资源严重浪费。这也是群众“看病难、看病贵”问题的根源之一。通过人事制度改革实行定岗定编、竞聘上岗后，既可以把精兵强将留在合适岗位上，提高工作效率；又可以把从城市公立大医院分流出的医务人员充实到二级医院、社区卫生服务中心等基层医疗机构，加快基层医疗机构人才队伍建设。与此相适应，可以推行公立三级医院、二级医院、社区卫生服务中心一体化改革模式(三级医院管理2~3家二级医院和若干社区卫生服务中心)，以三级医院为龙头、二级医院为纽带、社区卫生服务中心为依托，形成相互衔接的区域医疗集团，使医疗卫生资源得到充分利用。另一方面，应将成本核算和收入分配制度改革作为提高医院经营管理水平和调动医务人员积极性的有效手段。目前，城市公立大医院缺乏合理的成本核算方式，运行成本较高，影响了职工收入。应通过精确测算，降低医院运行成本，科学制订医务人员收入分配方案，将医务人员收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、病人满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，合理提高医务人员的收入水平，让医务人员得到实惠。
(作者系中日友好医院副院长)
医联体：实现初衷还需配套措施支持
□ 文/蔡江南 图/耿 彪
这样就能破解“看病难”了吗？
近期，媒体上有不少关于上海推行建立医联体的报道，对此社会议论也很多。
上海推行建立的医联体，是一种“3+2+1”的模式，即由区域内一所三级医院为龙头，联合若干所二级医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。但这项旨在通过医联体内各级医疗机构之间资源整合、分工协作、分级就诊等创新机制，引导市民分层就医，优化就医秩序，解决市民“看病难”问题的措施实施后，并没有引来市民的普遍赞同。有统计表明，近七成上海市民不赞成医联体这一模式，其中有近五成市民认为，医联体会使自己失去选择医院的自由，两成市民担心会因此延误病情。上海医联体政策出台的初衷为何会与现实产生这么大的差异？医联体这种模式能达到医改的目标吗？若要医联体取得成功，应把握哪些关键因素？以下笔者将对这些问题进行分析。
认可医生的合理流动
首先，我们需要清楚“看病难”问题出现的原因，然后才能知道采取什么样的解决办法。笔者认为，造成“看病难”的根本原因有两个：第一，符合要求的医生人数太少；第二，现有的体制阻碍了本已稀缺的高素质医生的流动，使得高素质医生无法发挥更大的作用和潜力。
我国目前大约有200万医生，每千人口大约有1.5个医生。在世界上的10个人口大国中，我国的医生与人口的比例位于中间位置。然而，我国获得大学本科教育的医生只占约1/3，具有医学博士教育水平的医生还不到1%。如果采用其他国家的医学博士标准，那么我们的医生人口比只有印度的1/40。因此，高素质医生人数的极端缺乏和供不应求，是造成“看病难”的根本原因。
在其他国家，从事基层医疗的医生并不是低水平的医生，而是同样受过全面系统医学博士教育和训练的全科医生，所以他们完全能够承担疾病诊断和基础治疗的责任。而在我国，一些从事基层医疗的医生缺乏系统的教育和训练，往往无法承担诊断疾病的责任，所以使得许多病人要去大医院首诊(当然不排除存在病人盲目就医的情况)。如果我们无法从根本上解决这个问题，任何其他办法都只能治表。不管采取医联体还是其他办法，病人还是不会愿意去基层医疗机构就医。
在我国目前高素质医生资源非常有限的情况下，如果我们合理使用的话，还是有提高高素质医生使用效率的余地。但是,以往我们针对医生的一些制度规定和体制，严重阻碍了医生的合理流动。例如，规定医生必须定点执业，只能在一家医院里工作，医生都只是某一家医院的雇员，难以进行个体行医。如果医联体能够推动高素质医生在不同级别的医疗机构之间流动，确实可以提高医生的利用效率。然而，我们目前不同级别的医疗单位隶属于不同的管理体制，不打破这种体制约束，即使在医联体内部，医生也无法自由流动。医生不流动的话，如何能够让病人流动起来？在许多国家里，从事基层医疗的全科医生是个体或民营医疗机构工作者，享受充分的自主权和流动权,可以与任何医院签约，或将病人自由转诊给其他专家和医院，医生与医院之间是一种流动组合的弹性关系。
因此，在我国目前的情况下，医生本身的流动是病人流动的前提条件。要使医联体能够在解决“看病难”问题上发挥一些作用的话，首先必须解决医生在医联体内部合理流动的问题。如果医联体是一个实体性组织的话，原来各个组成单位的原有体制必须打破，变成一个单一的体制，或形成一种新体制。如果医联体是一个虚体的话，各个组成单位本身必须享有充分的独立自主权，这样才能够将财务和治疗关系在医联体内部重新组合。当然，不要忘记，在我国目前的情况下，医联体本身并不能从根本上解决“看病难”问题，还需要符合要求的医生人数极大增长。
保持稳定的医患联系
无独有偶，目前美国也在推动建立医联体，不过其名称变为“医疗责任组织”(ACO)。美国推动医联体的建立主要是力图达到两个目的：第一，系统管理和协调病人的治疗全过程，提高医疗质量；第二，提高医疗质量，减少不必要的检查治疗、避免医疗事故。节省和控制医疗费用。提高医疗服务质量和控制医疗费用过度增长，也是许多国家医改的重要内容。这表明，除了有助于解决“看病难”问题之外，医联体可以在医改中发挥更大的作用。
医联体之所以称之为“医疗责任组织”，意味着医疗服务方不仅要对治疗某一个具体疾病负责，而且要对病人的整个治疗过程负责，对病人的健康负责。因此，医疗方的责任范围大大扩展，也更需要强调治疗的质量和效果。这不是某一个医生、某一家医疗机构所能够承担的责任，而是需要在各个有关的治疗方之间进行协调，即对病人进行系统了解、沟通和治疗的协调。这需要有一个具有一定规模的医疗联合体，将病人的治疗全过程都包含在内。特别是对于患有慢性病的病人来说，治疗过程涉及各种不同的医疗服务项目和内容，包括慢性病的管理和护理、药品治疗等。
医联体要能够承担起对病人治疗全过程和健康的责任，其前提是医联体与病人之间要保持一种稳定和持续的联系。在特殊情况下，病人仍然可以在医联体之外接受治疗，但是医联体需要了解病人的治疗情况。因此，病人与治疗方之间的相对稳定关系，以及医疗方对病人所有治疗情况的全面掌握，是保证医联体能够对病人治疗质量和健康负责的重要条件，也是医联体本身成功的重要条件。
如何保持稳定的医患联系，这是医联体面临的重要问题。在一个地理上相对比较偏僻、人口不多的地方，当只有一个医联体存在，没有其他竞争对手的情况下，保持病人与医联体之间的稳定关系不是一个问题。然而在人口多的大城市中，存在好几个大医院，可以组成好几个医联体，在这样的条件下，如果排除采取强制的行政手段来限制病人流动，如何让病人相对稳定在某一个医联体内，这是一个不小的难题。
医联体吸引病人的关键条件是，其本身具有全面系统的医疗资源，包括高质量的医生。这样，除非在特殊情况下，病人不需要在该医联体以外寻求治疗。医疗服务质量也是吸引病人的重要条件，这里的质量还包括服务态度、对病人需要的及时反应、对病人的尊重等。这样，在各个医联体之间便存在一种对病人的竞争，这也会促使医疗服务方提高治疗质量和服务质量。
除了医疗服务方需要具备各种条件外，医疗保险也应当发挥经济激励的作用。在医保费用上，在治疗时病人的现金支付水平上，可以采取各种激励办法来引导病人的流向。例如，对于选择参加医联体的病人，医保缴费水平可以相对降低。当人们参加了医联体后，在需要使用医疗服务时，还可以有选择治疗方的权利，仍然可以在医联体之外接受治疗。除了特殊需要外，如果选择在医联体内部接受治疗的话，可以让病人承担较低的共付金额。这些经济激励措施可以发挥一定的调节作用，促进病人与医联体之间保持相对稳定的联系。
推进支付方式改革
医疗费用的过度上涨与医疗费用的支付方式之间有很重要的联系。传统的按项目付费的方式，会刺激医疗服务方施用更多的医疗服务，利用价格昂贵的医疗项目，来达到提高收入的目的。如果我们采用按人头付费的方式，医疗服务方便会失去增加服务数量和采用昂贵服务项目的动力。但是，按人头付费要求病人与医疗服务方之间存在稳定的关系，从而医疗方能够对病人的整个治疗过程负责，能够承担病人医疗费用的经济风险。因此，医联体的存在与医疗费用支付方式的改革两者之间是密切相关的。当病人稳定在某个医联体内时，医疗付费方(医保)便可以与医联体签约，按照医联体承包的人数来支付人头费用。
当医疗费用的支付方式从按服务项目付费转化为捆绑式的付费方式时，意味着医疗服务方承担一定的费用风险，从而具有控制医疗费用增长的动力。与此同时，我们需要加强对医疗服务质量的监管，防止出现通过偷工减料、降低服务质量来获得经济收益的情况。因此，对于医疗服务质量的考核和监管需要与医疗支付方式的改革配套进行。医联体的存在也为提高医疗服务质量提供了客观条件。在一个医联体内部的各个机构之间，可以通过统一的信息系统来管理病人，对于病人的治疗过程进行沟通协调。因此，我们还需要相应建立针对整个医联体医疗服务质量的考核体系和信息收集的系统。
综上所述，仅仅建立起医联体并不能有效解决我们现有的“看病难”问题。医联体在医改中可以发挥更大的作用，但是需要有其他的配套措施支持。事实上，建立医联体、推进医疗费用支付方式的改革、建立医疗质量考核信息系统，这三方面的内容构成了一个统一的医改体系。这三者之间需要互相配合，才能发挥应有的作用。这将有利于医疗资源的合理和有效利用，提高医疗服务的质量，同时有利于控制医疗费用的过度增长，从而有利于推动整个医疗卫生体制的改革，将数量驱动型的医疗卫生体制转化为质量驱动型的医疗卫生体制。(作者为美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧商学院和上海财大兼职教授)
“十年磨一剑” 博弈未休止
北京医保支付制度改革
□ 刘 涌
近日，最早对医改进行研究和探索的北京市终于率先在全国真正迈出了按病种分组付费的第一步。
针对按以往项目付费导致看病贵的问题，人们呼吁改革医保支付方式已经年累月。2009年新医改方案当中，也早已明确提出“探索按病种收费等收费方式改革”。
“支付制度改革是公立医院改革的关键环节。”国家医改咨询委员会委员、中华医学会党组书记饶克勤说，“目前，国际上普遍采用的按病种付费、按人头付费等，对于形成正确的激励机制，调动医务人员积极性，抑制医疗费用的迅速上涨发挥了很好的作用。”但长期以来，“数据采集困难、影响医疗质量”等质疑不时泛起，也成为相关部门冷待按病种分组付费的托辞。实际上，真正影响按病种分组付费推行的仍是利益格局调整，因为其涉及药品采购和人事管理两项关键制度的改革。
作为北京按病种分组付费项目技术组的总负责人，北京大学第三医院医保办主任胡牧也指出，按病种分组付费制度实施后，效果会非常明显。但目前来看，制度的转换可能还会面临一个僵持期。
改革酝酿已久
北京市按病种分组付费试点的启动号称是“十年磨一剑”。
早在2003年，北京市劳动和社会保障局就牵头组织北京市医院管理研究所、北京大学第三医院进行按病种分组付费的研究。
目前，北京市实现了本土化的病种分组方案已经达到了650个。8月1日，北京市第一批试点的6家医院试点的病种范围为108个病种组。
各病种分组的医疗费用实行定额管理，定额标准采用社会平均成本法确定，即按照北京市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者实际发生的符合北京市基本医疗保险报销范围的均次费用测算，确定该病种分组的定额支付标准。
以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元。如患者本次住院实际发生费用为6万元，医保对患者的起付线以及按政策分担比例均按6万元计算，而4426元的差额费用由医保基金支付医院。如花费为8万元，高于定额标准，则仅按64426元计算。医院不仅无法获得差额收益，反而还要承担15574元的额外费用。
“这其实是形成了对医院的外部压力，迫使医院要在体制和机制上进行改革。这意味着，按病种分组付费的推行将倒逼公立医院改革的实行。”北师大公共项目评价中心主任金承刚如是说。
作为一种新的支付方式，按病种分组付费被寄予了很高的期望。但是条件上的缺陷和各方利益的纠葛，导致该项支付方式的推行颇为波折。
早在1993年，北京市开展的医院管理研究已经证明，疾病诊断相关分组(DRGs)在北京地区是可行的。“不过，当时包括信息系统在内的许多软硬件基础都尚未成熟，相关的研究也就停止了。”胡牧如是说。
正当按病种分组付费受到国内冷遇的时候，按项目付费却占据了主导地位，这使得医疗服务市场价格机制扭曲，看病费用快速上涨。而此时，按病种分组付费却在国际上广泛实行。2000年左右，澳大利亚开始在全国推行按病种分组付费。
当时，胡牧正在澳大利亚学习，切身感受到了这种制度的优势。回国后，胡牧向有关部门建议按病种分组付费，但得到的回复依旧是“条件不具备”。可喜的是，可能是有此前的研究以及对问题的重视，胡牧的建议得到了北京市社保局的支持。
2003年，北京市重新启动按病种分组付费项目相关研究。2008年，结合采集自北京市148家医院的数据，参考国际相应的分组标准，北京市自己的DRG技术标准问世，并应用到了几家医院的管理和评价当中。
机制转变不易
值得注意的是，按病种分组付费推行后，北京市相关试点医院仍允许使用自费药品和医用耗材。但被要求，“自费比例不应高于试点医院上年同期水平”，超出部分在年底结算时医保基金将同比扣减。
一位医药行业的业内人士分析：“药品耗材自主采购这项改革配套措施的影响将会非常大。与现在政府主导的药品集中招标采购不同，这项措施实际上是将药品的采购权下放给了医院。”
“这项改革的配套措施其实很容易理解。按病种分组付费迫使医院提高效率，那么在药品的选择上当然会选择效果好、价格低的药品，否则就会压缩医院的利润空间。”胡牧说，“显然，医生才最了解每种药的性能。这样的话，医院肯定需要对药品进行自主采购。”
但这项机制的转变并不容易。目前，我国居民药品开支占医疗服务总开支的比例维持在40%~50%(不包括医用耗材)，欧美发达国家的这一比例大都不超过20%。
按病种分组付费对这一比例的压缩，必定会触动一些机构或部门的利益。
“改革刚刚启动，效果还不会立即显现，利益方肯定会出现僵持。”胡牧说。
此外，就按病种分组付费的推行而言，胡牧认为，公立医院现行的人事管理制度也需要进行改革。
按病种分组付费这种管理方式最重要的特点就是，调动医生个体的积极性，推动医生主动降低医药费用并提高诊治质量。这样的变革，必然会带来医生权限上的整体扩张。这也就是所谓的主诊医师负责制。
“主诊医师负责显然与我们现在以科室为单位的制度明显不同，而一旦变为主诊医师负责，科室主任的权力就基本被掏空了。所以，这方面的阻力就可想而知了。”胡牧说。
延伸阅读
所谓按病种分组付费，是依据疾病诊断相关组(简称DRGs)所实施的预付款制度(简称PPS)。分组主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组。
从北京市已经进行的探索和实践中可以看到，按病种分组付费本身并不存在技术上的障碍。随着各医院信息系统的普及，数据采集的障碍也早已克服。专家认为，关键是让配套制度真正发挥作用。
首先，按病种分组付费启动后，医保基金对试点医院实行基金预付制，即根据试点医院2010年同期纳入试点病种范围的病例数，测算试点期间医保基金给付金额，将第一个月给付金额的90%预付给定点医疗机构。此后，根据医疗服务量审核结算。年终，根据试点医院当年实际医疗服务质量予以清算。
同时，试点医院使用的药品和医用耗材，在北京市药品和医用耗材集中采购中标目录范围内自主采购，但采购价格必须低于现集中采购价格。
按病种付费应实现多赢
□ 张海通
改革势在必行
及时厘清要点
从8月1日起，北京市将启动医保付费制度改革，开始按病种分组付费。北京大学第三医院、北京大学人民医院、北京友谊医院、北京朝阳医院、北京宣武医院、北京天坛医院成为首批试点医院，108个常见病组被列入按病种付费项目。北京市也成为国内首个启动医保付费改革的城市。
改革势在必行
为何要施行医保按病种付费？最主要的原因无疑是因为这种打包、封顶式的医疗付费方式能够有效地控制医疗费增长，减轻医保基金的负担。此前，各地普遍实行的医保按项目付费制度在一定程度上确实会刺激医疗费用的增长，医生通过多开药、多检查，鼓动病人接受更多的医疗服务，就能增加医院和个人的收入。在二级以上公立医院基本上靠创收维持运营的现状下，过度医疗甚至“欺诈医疗”等令公众不齿的医疗乱象层出不穷，医保基金更是不堪重负，医疗付费制度的改革可谓势在必行。
及时厘清要点
人们最关心的问题是，按病种付费是否能如决策者所愿，可有效地减轻患者的医疗负担，让患者、医疗机构和医保三方都能从中受益。笔者以为，按病种收费要想得到顺利推行并取得预期的成效，一个必要的前提是不能忽略的，即它不能以牺牲医疗质量为代价。如果在实施按病种付费的过程中，医疗机构、医务人员的收入明显减少，医务人员的工作积极性被严重挫伤，服务质量也大打折扣，那么，广大患者的利益也将受到损害。如此一来，这项医疗付费制度的实施很可能是捡了芝麻，丢了西瓜——得不偿失!那么，如何才能让按病种付费顺利实施并且达到预期目的？笔者认为，以下几个问题必须要及时厘清。
首先，实施按病种付费先要让公立医疗机构真正姓“公”。众所周知，国内公立医疗机构的公益性长期以来都欠彰显。目前，在二级以上公立医院运营经费中，政府投入只占约10%，甚至可能更低。只要这种状况得不到根本性的改变，公立医疗机构逐利的冲动就不会减少。面对按病种付费这样的医疗价格硬性管制，医院和医生用药很可能会从削减医疗成本上做文章。于是，医生用药只求廉价不顾疗效、医疗耗材以次充好、减裁工作人员以降低人力成本等现象就无法避免。因此，唯有各级政府加大对公立医疗机构的投入，并且建立起一套科学、有效的管理制度，让公立医院真正姓“公”，才能为推行按病种付费创造必要的条件。
其次，按病种付费不能挫伤医疗机构和医务人员的工作积极性。有关部门要让医务人员相信，实施按病种收费不是要让医院的收入大幅下降、医务人员收入明显减少，而是要根治“过度医疗”、“欺诈医疗”等医疗乱象。因此，及时建立一套对按病种付费试点医院的有效补偿机制非常必要。此外，如果医疗保障覆盖能够逐渐扩大报销水平，并促使其不断提高，按病种收费这种较为规范、合理的收费标准将可以让更多的患者扭转“医疗费用虚高、轻易不要到医院就医”的认识，使患者更多地走进医院就医。患者就医的人次增多必然会给医院增加更多的医疗服务收入，这对医院及患者是一个双赢结果。
再者，按病种付费不该首选那些大型公立医院来试点。国内的大型公立医院通常是门庭若市，坐享丰厚的医疗收入。因此，它们对包括医保付费方式在内的任何改革措施都缺乏积极性。但是，那些门可罗雀、备受患者冷遇的中小医院却渴望从医改中获得新的发展机会。诸如按病种付费这种规范、科学的医疗付费方式能为医院树立良好的社会声誉，从而赢得患者的信赖，将患者从大医院争取过来。因此，有关部门如果先在中小型公立医疗机构试点医保按病种付费，不仅阻力会小得多，而且会对大型公立医院形成一种倒逼压力。
要实施、推广任何一项医改新政，总是难免会遇到各种各样的困难和阻力，这种阻力和障碍主要来自于当事各方对自身利益的过度敏感。因此，要让诸如按病种付费之类的医改新政顺利实施并且取得实效，决策者要充分考虑到患者、医务人员、医保三方的利益，既要做到一碗水端平，对利益不同的各方不偏不倚，又要创造条件去化解各种矛盾，如此才能保障各项医改新政的顺利实施，从而让患者、医务人员、医保三方都能从中受益。
医疗服务价格管制助推过度医疗
□ 文/朱恒鹏 图/熊光明
目前，一种普遍认同的观点是，国内存在明显的过度用药和过度检查现象。众所周知的例子是：2009年，我国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年输8瓶，远高于国际上3瓶左右的平均水平。
说到过度医疗，大多数人(包括一部分卫生经济学家)认为，过度医疗源于医生诱导需求。
过度用药和过度检查肯定是过度医疗，但是，中国的过度用药和过度检查问题是不是源于医生诱导需求呢？笔者的答案很明确：不是。
过度医疗实为弥补服务价格
中国医疗服务市场的基本特征是公立医院拥有行政垄断地位，并以此为基础获得了药品零售和高值设备(如CT和磁共振)检查的市场垄断地位。
如果没有任何医疗服务价格管制，公立医院及其医生会通过将医疗服务收费标准定在垄断价格水平上，也就是患者的最高支付意愿上的办法来实现垄断利润，这样做医院能够获得最大利润。此时，若非诊疗必需，医生既不会多开药，也不会过多使用设备检查，因为药品和设备检查均有成本，而非诊疗必需的药品和设备检查均会降低医院和医生收益，当然医院和医生就不会过度用药和过度检查。
但是，由于对医疗服务价格实施了严格管制，使得公立医院不但不能通过医疗服务收费实现垄断收益，甚至连服务成本都收不回来；与此同时，政策又允许公立医院卖药赚钱，这使得公立医院可以通过高价卖药、过度卖药实现垄断收益，这就是所谓的“以药养医”体制，该体制是产生过度用药现象的根源。现在政府开始打压药价和医院加价空间，同时通过控制“药占比”来控制医院药品销量，并通过打击商业回扣抑制医院和医生卖药赚钱，医院因此开始走向“以高值设备检查养医”之路。这是过度检查泛滥的根源。
按照微观经济学中的说法，“以药养医”或“以检查养医”是一种“捆绑销售”策略，即公立医院将其拥有垄断地位的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品(药品和设备检查)捆绑在一起销售，其实质是公立医院将其定价受到管制约束的医疗服务的垄断力延伸到一种本不具备垄断特征的产品或服务上。而在没有价格管制的情况下，垄断是没有必要延伸的，即厂商没有必要将自己在A商品(服务)上的垄断能力延伸到自己没有垄断力的B商品(服务)上。不过，如果政府对垄断商品或服务实施价格管制，厂商可以通过将该垄断商品A和另一种非垄断商品B捆绑在一起销售的办法，将A商品受到管制限制的垄断权力延伸到B商品上，通过提高B商品的售价来尽可能多地攫取垄断租金。
举个例子来说，患者A到医院看病，假设他得的是普通感冒，而其看病的最高支付意愿是500元，根据其病情，最优治疗方法是既不需要吃药，也不需要设备检查。如果没有医疗服务价格管制，医院和医生就直接收他500元诊疗费(挂号费)，即不开药也不做设备检查，仅建议他“回家好好休息，喝点姜汤”即可。现在政府规定诊疗费(挂号费)只能是5元，要是仅收这5元钱，不开药、不检查，医院就要关门倒闭，因为这样连医生的基本工资也发不出来。此时，医院和医生的做法是，收5元挂号费，然后给患者开495元他本不需要的药品，从中获得二三百元的卖药收益，维持医院的生存和发展。所谓过度用药就是这样产生的。
为遏制过度用药现象，政府又开始控制药品价格和医院药品收入所占比重，比如规定在总医疗费用中药费比重不能超过50%。在这种政策下，医院既要满足其生存需求，又不能违背政府规定，其对策就是：收5元挂号费，开230元患者本不需要的药，然后做一个265元的患者本不需要做的CT检查，总收入还是500元，而药费所占比重为46%，没有超过50%。
所以，过度用药和过度检查是医疗服务价格被管制的结果，而不是什么供给诱导需求的结果。
因此，只要公立医院在医疗服务市场上的垄断地位不消除，只要医疗服务价格管制不消除，过度用药和过度检查就不会被消除。因为过度用药的药费和过度检查的检查费实质不是药品和设备检查的价格，而是医生的医疗服务的价格。
放开定价消除“过度”现象
知道了过度用药和过度检查的产生根源，解决这两个问题的有效政策也就自然产生了，那就是放开医疗服务定价。通俗地讲，如果能够通过医疗服务收费获得足额补偿，医院和医生就没有必要，也不会通过过度用药和过度检查来谋取利益。
很多人担心，医疗服务价格涨上去了，药品费用和检查费用却降不下来，造成过度用药和过度检查现象没有缓解，老百姓的医疗负担却更重了。这种担心可以理解，但是却不会成为现实。事实上，在现行医疗体制下，拥有行政垄断地位的医院基本上是按照患者的支付能力而不是按照医学上的治病需要收费的。也就是说，一样的病症，高支付能力者高付费，低支付能力者低付费。有两个实际例子可以说明这一点：1.同样的流行性感冒，医院的诊疗费用高低与地区经济发达水平正相关——越富裕地区诊疗费用包括药品费用越高；2.各地区、各层级医院的医保患者就诊数据显示，城镇职工医保患者的均次住院费用(相应的均次药品费用)明显高于“新农合”参保患者。费用的这一差异不是来源于患者的疾病差异，而是来自于患者的收入水平和医保支付水平差异。
既然医院是按照患者的支付能力收费，那么诊疗费的上升(提高医疗服务价格)就意味着药品费用和检查费用下降。还是用上面举的那个例子说明，患者的支付能力是500元，挂号费只收5元钱，医院就会开出495元钱的药，如果挂号费涨到300元，医院就只能也只会开出200元的药，过度用药明显缓解。缓解过度检查的道理也是一样的。
笔者认为，欲短期内消除过度用药和过度检查现象，除了放开医疗服务定价没有其他办法。只要放开医疗服务定价，医院就会迅速采取提高诊疗费，同时少开药和少做检查的做法，因为这样做他们可以获得更高的净收益。原因很简单，挂号费由5元提高到300元，收入净增加295元，而药费降低295元，净收入最多下降150元左右，因为药是有成本的。这一增一减间，医院净收入大增，患者的医疗负担不变，但是过度用药现象大大缓解。
而且，医疗服务价格放开后，患者支付的药品费用会更大幅度下降，从而药品价格也会显著下降。原因很简单，医疗服务价格放开以后，医院和医生倾向于更多的收取诊疗费，尽可能少用药，必须用的药也尽可能压低药品采购价。一旦医院有了强烈压低药品采购价的动机，医药市场的激烈竞争会迅速地导致药品批发价格大降。
但是需要注意的是，在没有消除公立医院的行政垄断地位，并且没有放开医疗服务价格，医院还不能依靠医疗服务收费维持生存和发展之前，不应该利用行政手段强制降低药价和降低设备检查价格，否则会导致更为严重的过度用药和过度检查，患者的医疗费用负担也不会降低。
以科学的医保机制破解困局
当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间，我们遇到了一个死结，从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，我们无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，因为降低这两项费用医院将无法生存。而在医院的药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。现在看来，若把思维局限于调整医药价格，改革难以起步。
不过，全民医疗保险体制的建立给我们提供了一个解开这一死结的方法，那就是建立科学的医保付费机制。在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该采取一系列更为科学的付费模式。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度使得医院和医生失去了从多开药、多检查中获利的动机，因此能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。
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