心血管病合理用药系列问答(2011.07.29)
□ 顼志敏
问
治疗高血压如何选择合适的药物种类及品种？
答
1.在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要2种或2种以上的合适药物合用。
2.配伍原则为：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合，全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。
3.客观评价与判定患者的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度，或者对高危者用药不足等不规范医疗行为。
, http://www.100md.com
4.了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。做到新老搭配、互动防治。
5.个性化用药，针对性应强。譬如对高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，宜选用有多项适应证的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，达到治疗效率最大化。
6.有人认为，单用ACE/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。因此最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。
7.值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；还应避免未能合理配伍合适药物。
, 百拇医药
问
高血压治疗如何在选药方向正确的基础上体现个性化？
答
最好的用药模式是：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的患者。而临床实践并不适合一、二、三线选药。
要注意因时、因药，以及因病而宜，也就是在用药中要体现出时程、药品以及患者病情特点的个性化。
1.要掌握合适的时程个性化：对高危患者应该尽早用药，尽快达标，平稳保护；对于低危患者，要温和用药，和谐达标。
2.掌握各类、个药的个性化特点，选择合适的药物品种、剂量、用法、时程、配伍等。兼顾其降压作用(85%~90%)和降压外作用(15%~10%)，须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。
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各类药物具体特点：
(a) 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。可推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等， 以及肌酐(>3~4毫克/分升)和血钾较高(>5.5毫克/分升)的严重肾功能不全患者。
(b)ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。
(c)ARB优先适应证：老年患者，糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病、心衰、房颤、代谢综合征患者。
(d)利尿剂是最佳配角，它可增加30%~50%的降压幅度，还能加快达标。
(e)β受体阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病，以及各种心跳加快的情况等。
3.掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先(强)适应症。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。(待续), 百拇医药
问
治疗高血压如何选择合适的药物种类及品种？
答
1.在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要2种或2种以上的合适药物合用。
2.配伍原则为：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合，全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。
3.客观评价与判定患者的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度，或者对高危者用药不足等不规范医疗行为。
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4.了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。做到新老搭配、互动防治。
5.个性化用药，针对性应强。譬如对高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，宜选用有多项适应证的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，达到治疗效率最大化。
6.有人认为，单用ACE/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。因此最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。
7.值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；还应避免未能合理配伍合适药物。
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问
高血压治疗如何在选药方向正确的基础上体现个性化？
答
最好的用药模式是：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的患者。而临床实践并不适合一、二、三线选药。
要注意因时、因药，以及因病而宜，也就是在用药中要体现出时程、药品以及患者病情特点的个性化。
1.要掌握合适的时程个性化：对高危患者应该尽早用药，尽快达标，平稳保护；对于低危患者，要温和用药，和谐达标。
2.掌握各类、个药的个性化特点，选择合适的药物品种、剂量、用法、时程、配伍等。兼顾其降压作用(85%~90%)和降压外作用(15%~10%)，须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。
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各类药物具体特点：
(a) 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。可推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等， 以及肌酐(>3~4毫克/分升)和血钾较高(>5.5毫克/分升)的严重肾功能不全患者。
(b)ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。
(c)ARB优先适应证：老年患者，糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病、心衰、房颤、代谢综合征患者。
(d)利尿剂是最佳配角，它可增加30%~50%的降压幅度，还能加快达标。
(e)β受体阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病，以及各种心跳加快的情况等。
3.掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先(强)适应症。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。(待续), 百拇医药