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心血管病合理用药系列问答(2011.08.05)
http://www.100md.com 2011年8月5日 《中国医药报》 2011.08.05
     □ 顼志敏

    问

    高危高血压人群:冠心病及其等危症选药的针对性如何把握

    答

    冠心病等危症包括:有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化,包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等;糖尿病。有多种危险因素者发生主要冠脉事件的危险相当于确立的冠心病。

    典型病例 男性,45岁,发现高血压5年,最高血压180/120毫米汞柱,血压忽高忽低,在160~150/100~90毫米汞柱范围;心脏超声示左心室肥厚,空腹血糖6.7 毫摩尔/升,尿常规蛋白(+);吸烟20年,30支/日,大量饮酒。诊断:高血压3级、极高危。

    药物治疗:阿司匹林100毫克,每天1次;替米沙坦80毫克,每天1次;氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5毫克,每天1次;尼群地平10毫克,每天3次。2周后并随访1年至今血压平稳在130~120/80~70 毫米汞柱范围。同时配合生活方式改善,目前血糖5.9毫摩尔/升,尿常规蛋白(-),而且已经戒烟,限量饮酒。
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    思路分析

    1.因为该患者为心血管病极高危者,故应该针对性应用证据较多、且耐受性较好的替米沙坦。它既属最长效的血管紧张素拮抗剂(ARB)类药物,疗效可维持24小时,又可减轻左心室肥厚,保护心、肾功能和减少蛋白尿,还可以在一定程度上改善血糖、血脂代谢及心肌梗死的二级预防,等等。

    2.加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用,因为小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小。硝苯地平与利尿剂合用不作常用推荐,其效果不如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加能激活交感神经和/或肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统;而后者合用后往往优势互补,且使神经内分泌趋于平衡。

    3.因该患者血压难控制,故较积极地合用了尼群地平片,三联用药。一般情况下,我们可以选用那些最新的、最合适的指南推荐用药,并根据个性化特点合理配伍出新的复方。
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    4.另外,各种国内外临床指南早已反复强调,一般不用短效硝苯地平来控制血压,因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件,但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效差。有更好的、也同时价廉的药物,为何不优化用药?

    5.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。我国高血压患者合并血脂异常相当于中危者,即相当于有3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。

    6.值得强调,在降压治疗达标(<130/80毫米汞柱)的同时,还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说,对于心血管病的高危人群,应该提倡“五达标”,即全面控制心血管病的多重危险因素。

    问

    中危高血压人群:“三高”、吸烟及肥胖患者如何选药
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    答

    典型病例 男性,75岁,高血压30年,已戒烟15年, 正服“复方降压片”2片,每天2次。体检:血压160/60毫米汞柱、心率 92次/分,空腹血糖5.3毫摩尔/升。血脂:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.1毫摩尔/升,甘油三酯2.0毫摩尔/升。 诊断:高血压3级(中危患者);血脂异常(中危患者),混合型。

    调整药物治疗:阿司匹林100毫克,每天1次;血脂康0.6,每天2次;氨氯地平5毫克,每天1次;比索洛尔2.5毫克,每天1次。4周后,患者血压150/60 毫米汞柱,心率72次/分;血脂:血LDL-C 3.1毫摩尔/升,TG 1. 7毫摩尔/升。

    思路分析

    1.调药前的处方,除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外,所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。
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    2.调整用药后,使血压接近达标(150/60 毫米汞柱),尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者,此血压基本达标。但高危患者无禁忌时应尽量使老年人血压<140/90 毫米汞柱,中青年<130/80毫米汞柱

    3.调脂降压要联动,因该患者为中危高龄者,故用既有证据、又较安全的血脂康调脂,使LDL-C温和达标(<3.1 毫摩尔/升),其次使TG 和HDL-C 均同时达标。

    4.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

    5.中低危患者,降压、调脂治疗达标较宽松,尤其对高龄患者还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险,选择合适的药品与合适的剂量。

    6.长期应用安全性较好的药物。

    7.提高用药效率,应该一药多效、合理配伍,使疗效协同、不良反应互相抵消或减少。(待续), 百拇医药