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编号:12102652
异病同治愈痼疾(三则验案)
http://www.100md.com 2011年8月10日 中国中医药报第3560期
     广州中医药大学彭胜权教授是全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长治疗病毒性肝炎及肝炎后肝硬化等疑难重病。今择其从温补肾阳入手治疗“不明原因反复肉眼血尿”、“乙肝相关性肾炎”、“肝硬化泄泻”三则验案如下。2q, http://www.100md.com

    案1 不明原因反复肉眼血尿2q, http://www.100md.com

    陈某,男,17岁,广东省佛山市人。2005年7月29日以反复肉眼血尿9年余就诊。自诉8岁开始尿血,在中山医科大学行肾穿刺活检肾小球、肾小管、间质等均未见明显异常。诊见:血尿色淡红,常在劳累后加重,下腹无压痛,无尿频、尿急、尿痛,腰部不适,手凉,易疲倦,面苍白,唇青紫,舌淡,苔白腻,脉沉细弱。尿液分析显示尿胆红素少量;尿蛋白1g/l;红细胞3+。西医诊断:不明原因反复肉眼尿血。中医诊断:血证(尿血);证属肾阳虚衰,固摄失职,命门火衰为其主要病机,治以温补肾阳,填精补血。方用右归丸加减,处方:鹿角胶(烊化)15克,菟丝子15克,肉桂末(焗)3克,巴戟天15克,仙茅10克,龟板(先煎)30克,枸杞子15克,山萸肉10克,淡豆豉(后下)15克,地骨皮15克,细辛3克,黄柏10克。7剂,水煎服。2q, http://www.100md.com

    二诊即肉眼不见血尿,此后每次门诊均作尿液分析,尿液分析一直全部正常。因患者禀赋弱,病程长,建议其坚持服药半年。患者坚持服药至2006年4月21日,停药后一年余未见尿血,且尿液分析全部正常。2q, http://www.100md.com

    按:患者8岁即反复肉眼血尿,伴见“腰部不适、手凉、易疲倦、面苍白、唇青紫,舌淡苔白腻,脉沉细弱”证属肾阳虚衰,固摄失职,此为先天禀赋衰微所致,治宜培补先天。然对于尿血,历代医家多从血热论治,而宋代的陈无择见解迥出诸家,指出尿血有因虚寒者,“病者小便出血,多因心肾气结所致,或因忧劳、房室过度,此乃得之虚寒”。明代的张介宾更明确指出血尿出于命门。“精道之血,必自精宫血海而出于命门。”这为本案运用温补肾阳法,提供理论依据。2q, http://www.100md.com

    本案的显著特点是证型不变,即肾阳虚衰、固摄失职,处方固定,即始终用右归丸加减。右归丸主治“元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过度,以致命门火衰”。本案共12诊,多数为2周1诊,有时1周1诊。每诊必用的药物有鹿角胶、菟丝子、肉桂、巴戟天、仙茅、枸杞子、龟板,养阴药山萸肉用了8诊,温阳药细辛用了4诊(均与清相火的黄柏同用),淡豆豉与地骨皮同用,共用了7诊(前6诊均用)。“精虚者宜补其下,阳虚者宜补而兼暖”。温阳方面去原方辛热之附子和杜仲,加巴戟天、仙茅、细辛,与鹿角胶、菟丝子、肉桂末一起,起温补肾中元阳,填精补血的作用。然“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。因此在培补肾阳中配伍滋补肾阴药龟板、枸杞子、山萸肉。方中淡豆豉、地骨皮具有止血尿的作用,黄柏与细辛配伍起相反相成作用。 (李永宸 广州中医药大学)

    wdc, 百拇医药

    案2 乙肝相关性肾炎wdc, 百拇医药

    周某,男,18岁,2003年4月就诊。2001年8月发现乙肝相关性肾炎,曾在某西医院住院治疗。各项检测结果如下:乙肝两对半:HbsAg(+)、HbeAg(+)、HbcAb(+);肝功十二项:ALP177u/l、AST41u/l;尿常规:尿蛋白(++)、PRO1.5g/l;HBV-DNA:2.553×107。刻诊:腰酸,晨起眼睑浮肿,肝区隐痛,易疲劳,尿黄,便烂,舌淡胖边有齿痕,苔白腻,脉弦细。证属肾阳亏损,肝郁脾虚,治以温补脾肾,疏肝解毒。补肾酌用锁阳10克,巴戟天15克,仙灵脾10克,川断10克,杜仲10克,桑寄生30克,狗脊10克,健脾酌用党参15克,云苓20克,白术10克,北芪30克,炙甘草5克,疏肝用柴胡10克,白芍15克,枳壳10克,佛手10克,郁金10克,解毒用贯众15克,蚤休10克。历时3年余,腰痛减轻,腰部仅偶感不适,眼睑浮肿消除,精神转佳,肝区痛减。但肝功能仍不正常,主要表现在TB30.2umol/L、IB24umol/L、AST47u/L;HBV-DNA:1.73×108;尿常规:尿蛋白(+++)、CRY(+-);CREA155mmol/L。wdc, 百拇医药

    自2007年2月始,变脾肾同补为重在温补肾阳,并加强清热解毒。温肾选用桑寄生30克,川断10克,杜仲10克,狗脊10克,枸杞子15克,菟丝子15克,仙灵脾15克,补骨脂15克,解毒用升降散(蝉蜕5克,僵蚕10克,姜黄10克,大黄5克)以降HBV-DNA,垂盆草15克,五味子10克,茜草根15克以降AST,土茯苓30克,川萆薢20克以降CREA,历时4个月,自6月22日尿液分析仅CRY(+-),7月16、19、25、27日尿液分析(-),肝功十二项(-),HBV-DNA定量亦显著下降。wdc, 百拇医药

    按:本案为虚实夹杂且以虚为主之证,治疗历时4年余。患者素禀不足,腰酸、晨起眼睑浮肿为肾阳虚损,肝区隐痛为肝气郁结所致,疲劳、便烂为脾虚气弱之证,尿黄为里有热毒,舌淡胖边有齿痕、苔白腻为脾肾阳虚之象。本案成功的关键有三:一是紧扣肾阳虚衰之病机以治本,坚持温补肾阳。二是不忘清热解毒以治标。升降散对降低患者乙肝病毒数有良好的效果。三是患者对自己的疾病有清醒的认识,且能坚持治疗。 (李永宸 广州中医药大学)

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    案3 肝硬化泄泻#?, http://www.100md.com

    叶某,男,77岁。2005年5月8日前来门诊治疗。有乙肝小三阳病史,2005年3月发现肝硬化腹水,4月14日在广州市某三甲医院查MR:肝硬化、脾轻度肿大、慢性胆囊炎;4月20日查电子胃镜:食道静脉曲张(轻度)、门脉高压性胃炎(轻度);4月10日查肝功十二项:TBA30umol/L,其余正常。刻诊:双胁痛,胃脘胀,泄泻,日3~5次,质稀溏,常食后即泄,无腹痛,夜尿2~3次,舌暗,苔薄腻,脉弦缓。中医诊断:癥瘕。治以健脾和胃,疏肝散结。处方:黄芪30克,太子参15克,茯苓20克,半夏10克,柴胡10克,白芍15克,枳实10克,甘草5克,泽兰10克,牡蛎30克(先煎),鳖甲30克(先煎)。7剂,水煎服。#?, http://www.100md.com

    据上方加减服用近2个月,胁痛减轻,胃脘胀除。然泄泻仍不见好转,随后据前方加诃子肉、石榴皮、莲子肉、芡实、淮山等固涩药亦不效。经仔细询问,患者每天早晨6点许必有一次大便,在健脾固涩的基础上,加四神丸温补肾阳:骨碎补15克,补骨脂10克,吴茱萸10克,五味子10克,另每剂加罂粟壳15克,服用1月余,大便次数转为正常,且基本成型。2005年11月2日在广州市第一人民医院复查肝功十二项基本正常。#?, http://www.100md.com

    按:肝硬化患者有表现为双下肢水肿的、有表现为反复嗳气泛酸的、有表现为长期胁痛的,此案患者则表现为顽固泄泻。本案病情出现转归的关键在于健脾固涩的基础上,通过温补肾阳,达到离照当空则阴霾自散的目的。本案有两点体会:一是遵循中医因人、因时制宜理论。患者近八旬老人,夜尿2~3次,五更泄泻,是肾阳虚衰,正如《笔花医镜》所言“鸡鸣泄泻者,肾虚也”。且时令已过立冬,夜长昼短,黎明前为阴气极盛而阳气萌发之际,故每于五更前后泄泻。认准病机,温补肾阳,病情实现根本好转。二是罂粟壳的运用经验,本品具敛肺、涩肠、止痛之效,对于肾虚不固引起的泄泻疗效确凿。据本案经验,每剂15克,患者连续使用月余并未产生药瘾。 (李永宸 广州中医药大学)#?, http://www.100md.com

    (李永宸 广州中医药大学)