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血室为胸膈以上胸腔之地
http://www.100md.com 2011年8月10日 《中国中医药报》 第3560期
     《伤寒论》中有热入血室证,后世诸家多言血室为胞宫、冲脉、大小肠等处,众说纷纭,莫衷一是。笔者以为血室即为胸膈以上、胸腔之地,试论之。

    《伤寒论》144条“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”。外中风寒,经水适断,故为热入血室,以小柴胡汤主之。观柴胡汤主治各条:如96条“胸胁苦满”,97条“邪气因入,与正气相抟,结于胁下”,103条“心下急,郁郁微烦”等,可知柴胡汤中多有胸满胁痛之类症状,从而可见血室于胸胁关系密切。王清任《医林改错》“血府……前长与心口凹处齐,从两胁至腰上,顺长加坡,前高后低,低处如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府”,又言“胸膈之上皆为血故为血府”,笔者以为血室即是王氏所言血府之处。

    或曰:“女子经水从胞宫而来,外中风寒,经水适断,则外邪乘虚而入于胞宫,非至理乎?”答曰:“《素问·评热病论》言,月事不来者,胞脉闭也。胞脉者,属心而络胞中。今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。”女子月事由心气挟营血经胞脉下至胞宫而成。今外邪中人,入里化热,蔽于胸中,故心气不得下通,月事不来也。可见所谓热入血室仍是邪犯胸中连及胸胁所致。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。”其中“暮则谵语,如见鬼状”系心神不安征象。所谓心主神,肺主魄,热入血室与瘀血相抟,扰于心肺则神魄不安,故可见神乱谵语、狂言骂詈,甚或昏不知人。观血府逐瘀汤所列主治条目:头痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝气病、晚发一阵热等症,而上述症状在热入血室证中亦属常见。这说明血室即为胸膈以上胸腔之地。
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    或曰:“既如此,何以用小柴胡汤治之,其病非在肝乎?”此处小柴胡汤可参《伤寒论》96条后小柴胡汤加减法,故而其方组成为“柴胡、黄芩、半夏、牡蛎、瓜蒌、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒热,邪气,推陈致新”,重用为君,使之从心胸推荡寒热积血从血室下达胞宫而“血自下,下者愈”。且柴胡主邪气,即谓其可疗神昏谵语,如见鬼神。黄芩“下血闭”,“寒热往来,破壅气”,佐柴胡清其热,热去则死血之势孤而易去。半夏“主寒热,心下坚,胸张”,可见其下瘀化痰,降肺通胃之功,使肺得降则心气通,死血下达而出。牡蛎、瓜蒌则具软坚散结,宽胸畅膈之力,诸药共奏清热逐瘀之功。笔者以为除上药之外,尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心,枝像经脉,其治“在温经通脉,内外咸宜”。血室热结,积血瘀滞,于大剂清热逐瘀药中配伍桂枝而温经行血,参桃核承气汤、桂枝茯苓丸之类可知仲圣心法。且桂枝为心君正药,心之所系皆可用之以引经报使,故加桂枝亦有引诸药上达心胸下至胞宫之妙。《妇人大全良方·妇人热入血室方论第十》:“妇人伤寒,经脉方来初断,寒热如疟,狂言见鬼,宜服干姜柴胡汤。干姜柴胡汤方:柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、甘草。”合两方观之,则知古人对此早有感悟,未明言而已。
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    《聂氏伤寒学》曾载一病案:患者陈某,女,36岁,1976年3月初诊:发热3天,体温39℃左右,服解热药热退,随后又复升,继之往来寒热,胸胁满闷,头晕短气,心烦不安,傍晚加重,出现幻视,精神紧张……现症患者发热胸闷,头晕乏力,心烦,睡卧不安,便和溲赤,食纳不佳,神清合作,脉见浮数,苔薄淡黄。问及病史外感前月经来潮,发热,一天后经水即断,病情加重。证属外邪化热,入于血室而致热入血室证。拟小柴胡汤合栀子豉汤加赤芍、金银花、桑叶,水煎温服,进药5剂,热退身和,神安病愈。

    笔者认为,案中患者经期外感而致经水即断,继而出现发热、心烦、胸闷、神狂等症,此为热入血室。因血室在于胸,外邪客肺,心气不降则经水断,故经水一日即断为邪客之象;郁而化热,蒙蔽心胸,故而发热、神昏、胸闷、心烦。方用小柴胡汤清热瘀于血室,使其下行,胸闷等症自消。《伤寒论》“发汗吐下后,虚烦不得眠。若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之”,故合栀子豉汤清胸膈虚热而疗其心烦,睡卧不安。佐以赤芍增其化瘀之力;金银花、桑叶辛凉宣透,使热自透出,无扰心神。
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    又一人每至午后2~5点即觉脸颊发热,5点之后即止,已有4日。自觉心烦,他无不适。问其发热原因,则告知4日前经水适断,且经行第一天时沐浴时受风。笔者诊其脉弦数有虚象,舌红苔白,当为热入血室。以其人不欲饮汤药,故处以小柴胡颗粒冲服,数服则热不再发。上述两案诸症多以上部不适为主,或胸闷、心烦,或颊热、神昏,下部未见不适,进一步说明血室为胸膈以上胸腔之地。

    或曰:“既然曰血室在胸,何以《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中言妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血并结在血室也,大黄甘遂汤主之。”答曰:“邪在于上而其象见于下。血水相结于血室则下气不通,郁滞于少腹,故满如敦状,以大黄甘遂汤主之。方中甘遂泄隧道水饮,主大腹癥瘕,大黄“下瘀血,血闭”。此二药峻猛,荡邪千里之外。独加阿胶一味,以其性甘缓而腻,使大黄、甘遂留连胸膈不致直过病所,徒伤正气。此种配伍于调胃承气汤、十枣汤中俱可窥见一斑。”, 百拇医药(祝子贝 河北医科大学扁鹊医学社)