经方同病异治愈咳嗽

http://www.100md.com 2011年8月19日 《中国中医药报》 第3566期

     《伤寒论》类属太阳中风证中的桂枝加厚朴杏子汤证与太阳伤寒证中的小青龙汤证都可治疗咳嗽，但两者病机不同。前者是外感风寒，营卫不调，肺寒气逆。后者是外感风寒，卫闭营郁，水饮内停。两者症状也不尽相同，前者一般见桂枝汤证，如汗出、恶风、苔薄白；后者见麻黄汤证，如无汗、恶寒、苔薄白或白厚。至于发热之有无，则未可限定，若邪正相争于表，程度较重者，则有发热，否则可无发热。现将第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师梅国强教授灵活运用二方治疗咳嗽经验总结如下。

    案1 桂枝加厚朴杏子汤案

    娄某，女，22岁。因外感风寒而恶风，汗出，咳嗽，伴见头汗及两腋下汗多，腰背疼痛，左腹胀痛，睡眠不安，长期大便日行1~3次，先干后稀。舌尖紫斑，苔薄白，脉缓。证属素体脾虚，营卫不调，肺失宣降，热扰神明，故治以解肌袪风，降气止咳为主，兼益气安神，健脾止泻，用桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散加减，处方：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，厚朴20克，杏仁10克，煅龙牡各15克，焦白术10克，防风10克，鹿角霜10克，黄芪30克，广木香10克，砂仁10克，肉豆蔻10克。7剂，水煎服。

    患者服药后，诸症明显好转，又巩固一周后咳嗽痊愈，大便日行1~2次，成形。

    按：《伤寒论》第18条“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，是素有喘疾之人，肺受风寒侵袭在先，或因治疗得当，或因调理得法，而使宿疾暂伏。若起居不慎，触冒风寒，则使寒邪内外相合，新感引动宿疾，肺寒气逆，遂使哮喘发作。既云“新感”，必是风寒表证明显，如鼻塞清涕，恶风自汗，舌苔白薄而润等。第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条仍为肺寒气逆致喘，病因病机与上条基本相同，唯发病过程有异，即病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后，或因误治，风寒迫肺而喘。因咳喘均为肺系疾患，故治喘之方，常可治疗咳嗽。方中煅龙牡可重镇安神，广木香、砂仁、鹿角霜、肉豆蔻可温阳健脾止泻。

    案2 小青龙汤案

    吕某，女，46岁。2009年8月25日就诊。哮喘发作一天，咳嗽，痰白，气喘，胸闷，恶风，汗出不畅，烦躁，耳鸣，脉缓，苔白厚。证属外寒内饮，故用射干麻黄汤为主方加减治疗。9月1日复诊时，症状略有好转，但咳嗽，痰白，夜间较多，隔日夜半哮喘发作一次，汗出减少，晨起鼻痒，脉缓，苔白略厚。前方似有疗效，然而不够理想。又因汗出反少，必是外寒内饮较重，病重药轻使然，故改用小青龙加石膏汤加减，处方：麻黄10克，桂枝10克，细辛6克，法半夏10克，干姜10克，五味子10克，炙甘草6克，白芍10克，生石膏30克，地龙10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，款冬花10克，白英20克，败酱草10克。7剂，水煎服。

    患者服药一周后来诊，诉气喘、胸闷、烦躁已除，稍有咳嗽，恶风、耳鸣好转，汗出已畅，脉缓，苔白略厚。患者此时热象不显，守9月1日方去生石膏，加炒黄芩20克。

    按：外寒内饮咳嗽，据病情轻重，常见者有二证，即射干痳黄汤证、小青龙汤证。前者出自《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第六条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”以方测证，本证是外感风寒，内有水饮，寒饮相搏，壅塞肺气所致，症见咳喘，痰白，喉中哮鸣声，恶风寒，无汗，或鼻塞，流涕，喷嚏，咽痒，发热等。后者见于《伤寒论》第40、41条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利、或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”小青龙汤以麻黄配桂枝、细辛，则温散发汗之力强；射干麻黄汤以麻黄配细辛、生姜，则温散发汗之力较弱。小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草为伍，则温化寒饮之力强；射干麻黄汤以射干、细辛、紫菀、款冬花、五味子为伍，则温化水饮之力略逊。观此二证，轻重有别；观此二方，强弱有别，二者可据病情差异酌情选用。

    《金匮要略》中述“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”方中用石膏的原因是外寒内饮，兼有化热之象，若热象不明显，则改用黄芩、鱼腥草之类。(高黎 湖北中医药大学)

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