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胃酸相关性疾病的药物治疗监护
http://www.100md.com 2011年8月22日 中国医药报2011.08.22
     胃酸(Gastric acid)系指胃液中持续分泌的胃酸,其排出呈昼夜变化,入睡后几小时达峰,清晨醒前最低。胃液中的胃酸有助于杀灭食物里的细菌;同时增加胃蛋白酶活性,帮助消化,对消化食物起着十分重要的作用。但胃液分泌过多,会出现吞酸、反胃等现象,与其相关性疾病包括消化性溃疡(PUD)、胃食管反流病(GERD)、功能性消化不良(FD)、幽门螺杆菌感染(Hp)和溃疡出血(PU)等。其中,影响酸相关性疾病的决定因素包括:胃酸抑制程度;每日胃酸抑制的持续时间;胃酸抑制的疗程。r\$t(, 百拇医药

    人体对胃酸分泌的调节通过神经和体液调节来完成,胃壁细胞有3个与酸分泌相关的受体——组胺H2、胃泌素、胆碱能受体,经过一系列过程,在H+-K+-ATP酶(胃酸泵)的作用下,胃壁细胞分泌的H+形成胃酸。r\$t(, 百拇医药

    胃酸分泌有两个高峰,其一在餐后,其次为凌晨2时左右,经动态测定发现胃酸分泌在上午5~11时最少,下午14时到次日凌晨2时最高。r\$t(, 百拇医药

    消化性溃疡病(Peptic ulcer)包括胃溃疡(Gastric ulcer)和十二指肠溃疡(Duodenal ulcer),是以慢性胃、十二指肠溃疡为主要病变的消化道疾病。病程慢且有反复发作的特点,发病常在秋冬及冬春之交,发病率约占人口总数的10%。消化性溃疡常发生在胃肠道接触胃酸和胃蛋白酶的部位,其发病机制较为复杂,传统的病因学归结于胃酸和胃蛋白酶对胃、十二指肠的腐蚀作用与胃肠黏膜防御系统之间的不平衡所造成的;但更重要的是胃窦部幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染,胃是Hp在人体内定植的主要部位,约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均由Hp感染所致。同时,胃炎所致的H+反向弥散、幽门括约肌功能不全所造成的十二指肠胃反流、十二指肠内容物的胆盐和溶血卵磷脂均可损伤胃黏膜,诱发胃溃疡。r\$t(, 百拇医药

    人体胃部分泌胃酸和胃蛋白酶等物质,以帮助消化食物,但胃酸和胃蛋白酶(称为攻击因子)会损害胃和肠黏膜而形成溃疡,即胃肠黏膜发生糜烂,严重时发生穿孔、出血等并发症。正常情况下,胃黏膜具有屏障作用(防御因子)保护其免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀,这个平衡均势对维持一个健康的消化系统是十分重要的,但这个平衡均势却很容易被打破,或者胃酸分泌过多,或者胃黏膜保护功能削弱,让胃酸入侵而刺激黏膜层下的细胞组织,当其一或两者同时发生时,溃疡便会形成。促成消化性溃疡病的外部因素有:r\$t(, 百拇医药

    遗传因素:在部分消化性溃疡患者(特别是20岁前起病的十二指肠患者)的发病中,发现遗传因素有重要意义。

    地理区域、环境因素m5@2i, 百拇医药

    精神因素:强烈的精神刺激、恐吓;工作压力大、生活节奏紧张,常引起本病发生及加重。m5@2i, 百拇医药

    饮食因素:饮食不当,过冷过热,暴饮暴食及不规则进食等。m5@2i, 百拇医药

    药物及化学品的刺激:很多药与胃黏膜接触后,都可破坏胃黏膜屏障,使胃酸氢离子由胃腔进入黏膜层,并引起组胺释放,进一步加重胃黏膜层损伤,产生胃黏膜肿胀、出血等症,如服用非甾体抗炎药、糖皮质激素。m5@2i, 百拇医药

    吸烟:吸烟促进胃酸分泌,减少十二指肠碳酸氢盐分泌,影响胃十二指肠协调运动,增加黏膜损害性自由基等。m5@2i, 百拇医药

    抑酸剂最佳疗效的酸环境m5@2i, 百拇医药

    抑酸剂包括组胺H2受体阻断剂(histamin receptor 2 antagonists,H2RA)和质子泵抑制剂(proton-pump inhibitor,PPI)等,其抗溃疡效果与抑酸环境的持续时间密切相关,一般抗酸药的抗酸持续时间仅为2小时,组胺H2受体阻断剂为6小时,PPI为18小时。所以,延长抗酸达标的持续时间十分重要,而单纯控制pH≥3~4并不能提高溃疡愈合率,使pH达标的控制时间则为关键。如抑酸剂连续服用4天,每天使pH≥3维持16~18小时,能加速十二指肠溃疡的愈合;如pH≥4维持17~18小时,预期愈合率达到100%。如胃液pH≥3的时间小于每日的25%,则溃疡愈合效果不佳。再如反流性食管炎连续服药8周,使每天pH≥3维持18~20小时的疗效最明显,十二指肠溃疡连续服药4周,使每天pH≥3维持18~20小时的疗效最明显(见下表)。m5@2i, 百拇医药

    常见消化性溃疡疾病抑酸的最佳水平m5@2i, 百拇医药

    □ 张石革m5@2i, 百拇医药

    根治幽门螺杆菌方案由哪些药品组成m5@2i, 百拇医药

    近年来,国际上推出以质子泵抑制剂+铋剂+甲硝唑+抗生素(氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星)的4联疗法,对耐甲硝唑的Hp的消化道溃疡病更有效,有效率可提高至90%以上。目前,Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。m5@2i, 百拇医药

    一线方案:

    质子泵抑制剂+阿莫西林(1克)+克拉霉素(0.5克),一日2次,连续7天。hl:@, 百拇医药

    质子泵抑制剂+甲硝唑(0.4克)+克拉霉素(0.5克),一日2次,连续7天。hl:@, 百拇医药

    质子泵抑制剂+铋剂(标准剂量)+阿莫西林(1克)+克拉霉素(0.5克),一日2次,连续7天。hl:@, 百拇医药

    质子泵抑制剂+ 铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4克)+克拉霉素(0.5克),一日2次,连续14天。hl:@, 百拇医药

    铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4克)+阿莫西林(0.5克),一日2次,连续14天。hl:@, 百拇医药

    二线方案:hl:@, 百拇医药

    质子泵抑制剂(标准剂量)+ 铋剂(标准剂量)+ 甲硝唑(0.4克,一日3次)+四环素(0.75~1克),一日2次,连续7~14天。hl:@, 百拇医药

    质子泵抑制剂(标准剂量)+ 铋剂(标准剂量)+呋喃唑酮(0.1克)+四环素(0.75~1克),一日2次,连续7~14天。hl:@, 百拇医药

    幽门螺杆菌的根治方案有哪些hl:@, 百拇医药

    上世纪90年代采用三联疗法(质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素)对Hp的根除率可达85%~90%,但近几年根治率却显著下降,2005~2008年降至70.7%~72.3%,可能与Hp对药物的耐药等因素有关。北京大学第三医院一项研究(n=388)显示,对各种抗Hp药的耐药率监测结果分别为:甲硝唑60.3%、克拉霉素35.6%、阿奇霉素35%、左氧氟沙星27%、莫西沙星25.8%、利福平7.7%、阿莫西林5.6%、四环素2.3%、庆大霉素2%。目前,我国Hp根除方案为PPI+克拉霉素0.5克(一日2次,连续7~14天)+阿莫西林1克(一日2次,连续7~14天)或甲硝唑0.4克(一日2次,连续7~14天);或采用含铋剂的四联方案(PBTM、PACB、PAMB)。hl:@, 百拇医药

    适合我国Hp根除方案要点包括:有强有力的方案;疗程10~14天,最好14天;按药敏试验选择抗生素(阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、头孢克洛、阿奇霉素、莫西沙星)。具体建议见下表:hl:@, 百拇医药

    我国根除Hp方案的建议

    应用质子泵抑制剂须监护哪些问题)c!4c7, http://www.100md.com

    质子泵抑制剂的作用并不在于阻断各种受体,而是吸收入血液后,浓集于壁细胞的微管和微囊,进入胃壁细胞分泌小管的高酸环境中与H+结合形成有活性的次磺酸和次磺酰胺,与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联,导致体内H+/K+-ATP酶活性永久被抑制。可降低胃酸分泌,抑制胃酸形成的最后步骤,无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌,均可产生有效的抑制,抑酸完全、作用强、抑酸的时间久,对消化性溃疡的疗效较高,疗程也较短,对溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。在应用质子泵抑制剂时,必须对以下问题进行监护:)c!4c7, http://www.100md.com

    注意监护肝酶代谢对药效的影响,奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢,因此,CYP2C19的基因多态性是影响其药动学、疗效稳定性及药物相互作用的重要因素。如奥美拉唑对一些经CYP2C19代谢的药物(地西泮、地高辛、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、安替比林、西沙必利、奎尼丁、环孢素、咖啡因和茶碱的代谢和清除),使上述药物血浆半衰期延长,药效也相应延长;而雷贝拉唑主要通过非酶代谢,因而无明显个体差异,疗效稳定,与其他药物的相互作用较少。埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体,相比于奥美拉唑,其体内个体差异小,疗效较稳定,但可降低酮康唑和伊曲康唑的吸收。与其合用时,应减少经CYP2C19酶代谢的药物,如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氯米帕明和苯妥英的剂量。)c!4c7, http://www.100md.com

    PPI对妊娠期妇女及儿童的安全性尚未确立,对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用;对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者,须排除恶性病变后再用,以免误诊;对有药物过敏史者及高龄者慎用。其中奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏嗜睡的反应。)c!4c7, http://www.100md.com

    对溃疡治愈后需继续应用非甾体抗炎药治疗者,PPI不能减量,以防无症状性溃疡的发生或加重。)c!4c7, http://www.100md.com

    PPI应在餐前即服,其很少发生耐药现象,但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长,可达两个月。)c!4c7, http://www.100md.com

    肝肾功能不全者慎用;严重肝功能损害的应减少剂量并定期测定肝脏酶谱的变化,并限定日剂量,也不推荐用于长期维持治疗。如须长期治疗者,治疗前应检查是否有恶性病症。如出现任何警示症状(如明显的体重减轻、复发性呕吐吞咽困难呕血或黑便)时,应及时排除恶性病症(癌症)的可能,因治疗可使症状恶化及延误诊断,长期使用PPI者应定期进行监测。(□张石革)


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