胃酸相关性疾病的药物治疗监护
胃酸(Gastric acid)系指胃液中持续分泌的胃酸，其排出呈昼夜变化，入睡后几小时达峰，清晨醒前最低。胃液中的胃酸有助于杀灭食物里的细菌；同时增加胃蛋白酶活性，帮助消化，对消化食物起着十分重要的作用。但胃液分泌过多，会出现吞酸、反胃等现象，与其相关性疾病包括消化性溃疡(PUD)、胃食管反流病(GERD)、功能性消化不良(FD)、幽门螺杆菌感染(Hp)和溃疡出血(PU)等。其中，影响酸相关性疾病的决定因素包括：胃酸抑制程度；每日胃酸抑制的持续时间；胃酸抑制的疗程。
人体对胃酸分泌的调节通过神经和体液调节来完成，胃壁细胞有3个与酸分泌相关的受体——组胺H2、胃泌素、胆碱能受体，经过一系列过程，在H+-K+-ATP酶(胃酸泵)的作用下，胃壁细胞分泌的H+形成胃酸。
胃酸分泌有两个高峰，其一在餐后，其次为凌晨2时左右，经动态测定发现胃酸分泌在上午5～11时最少，下午14时到次日凌晨2时最高。
, http://www.100md.com 消化性溃疡病(Peptic ulcer)包括胃溃疡(Gastric ulcer)和十二指肠溃疡(Duodenal ulcer)，是以慢性胃、十二指肠溃疡为主要病变的消化道疾病。病程慢且有反复发作的特点，发病常在秋冬及冬春之交，发病率约占人口总数的10%。消化性溃疡常发生在胃肠道接触胃酸和胃蛋白酶的部位，其发病机制较为复杂，传统的病因学归结于胃酸和胃蛋白酶对胃、十二指肠的腐蚀作用与胃肠黏膜防御系统之间的不平衡所造成的；但更重要的是胃窦部幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染，胃是Hp在人体内定植的主要部位，约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均由Hp感染所致。同时，胃炎所致的H+反向弥散、幽门括约肌功能不全所造成的十二指肠胃反流、十二指肠内容物的胆盐和溶血卵磷脂均可损伤胃黏膜，诱发胃溃疡。
人体胃部分泌胃酸和胃蛋白酶等物质，以帮助消化食物，但胃酸和胃蛋白酶(称为攻击因子)会损害胃和肠黏膜而形成溃疡，即胃肠黏膜发生糜烂，严重时发生穿孔、出血等并发症。正常情况下，胃黏膜具有屏障作用(防御因子)保护其免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，这个平衡均势对维持一个健康的消化系统是十分重要的，但这个平衡均势却很容易被打破，或者胃酸分泌过多，或者胃黏膜保护功能削弱，让胃酸入侵而刺激黏膜层下的细胞组织，当其一或两者同时发生时，溃疡便会形成。促成消化性溃疡病的外部因素有：
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遗传因素：在部分消化性溃疡患者(特别是20岁前起病的十二指肠患者)的发病中，发现遗传因素有重要意义。
地理区域、环境因素。
精神因素：强烈的精神刺激、恐吓；工作压力大、生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。
饮食因素：饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。
药物及化学品的刺激：很多药与胃黏膜接触后，都可破坏胃黏膜屏障，使胃酸氢离子由胃腔进入黏膜层，并引起组胺释放，进一步加重胃黏膜层损伤，产生胃黏膜肿胀、出血等症，如服用非甾体抗炎药、糖皮质激素。
吸烟：吸烟促进胃酸分泌，减少十二指肠碳酸氢盐分泌，影响胃十二指肠协调运动，增加黏膜损害性自由基等。
, 百拇医药 抑酸剂最佳疗效的酸环境
抑酸剂包括组胺H2受体阻断剂(histamin receptor 2 antagonists，H2RA)和质子泵抑制剂(proton-pump inhibitor，PPI)等，其抗溃疡效果与抑酸环境的持续时间密切相关，一般抗酸药的抗酸持续时间仅为2小时，组胺H2受体阻断剂为6小时，PPI为18小时。所以，延长抗酸达标的持续时间十分重要，而单纯控制pH≥3～4并不能提高溃疡愈合率，使pH达标的控制时间则为关键。如抑酸剂连续服用4天，每天使pH≥3维持16～18小时，能加速十二指肠溃疡的愈合；如pH≥4维持17～18小时，预期愈合率达到100%。如胃液pH≥3的时间小于每日的25%，则溃疡愈合效果不佳。再如反流性食管炎连续服药8周，使每天pH≥3维持18～20小时的疗效最明显，十二指肠溃疡连续服药4周，使每天pH≥3维持18～20小时的疗效最明显(见下表)。
常见消化性溃疡疾病抑酸的最佳水平
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□ 张石革
根治幽门螺杆菌方案由哪些药品组成
近年来，国际上推出以质子泵抑制剂+铋剂+甲硝唑+抗生素(氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星)的4联疗法，对耐甲硝唑的Hp的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至90%以上。目前，Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。
一线方案：
质子泵抑制剂+阿莫西林(1克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续7天。
质子泵抑制剂+甲硝唑(0.4克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续7天。
质子泵抑制剂+铋剂(标准剂量)+阿莫西林(1克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续7天。
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质子泵抑制剂+ 铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续14天。
铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4克)+阿莫西林(0.5克)，一日2次，连续14天。
二线方案：
质子泵抑制剂(标准剂量)+ 铋剂(标准剂量)+ 甲硝唑(0.4克，一日3次)+四环素(0.75～1克)，一日2次，连续7～14天。
质子泵抑制剂(标准剂量)+ 铋剂(标准剂量)+呋喃唑酮(0.1克)+四环素(0.75～1克)，一日2次，连续7～14天。
幽门螺杆菌的根治方案有哪些
上世纪90年代采用三联疗法(质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素)对Hp的根除率可达85%～90%，但近几年根治率却显著下降，2005～2008年降至70.7%～72.3%，可能与Hp对药物的耐药等因素有关。北京大学第三医院一项研究(n=388)显示，对各种抗Hp药的耐药率监测结果分别为：甲硝唑60.3%、克拉霉素35.6%、阿奇霉素35%、左氧氟沙星27%、莫西沙星25.8%、利福平7.7%、阿莫西林5.6%、四环素2.3%、庆大霉素2%。目前，我国Hp根除方案为PPI+克拉霉素0.5克(一日2次，连续7～14天)+阿莫西林1克(一日2次，连续7～14天)或甲硝唑0.4克(一日2次，连续7～14天)；或采用含铋剂的四联方案(PBTM、PACB、PAMB)。
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适合我国Hp根除方案要点包括：有强有力的方案；疗程10～14天，最好14天；按药敏试验选择抗生素(阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、头孢克洛、阿奇霉素、莫西沙星)。具体建议见下表：
我国根除Hp方案的建议
应用质子泵抑制剂须监护哪些问题
质子泵抑制剂的作用并不在于阻断各种受体，而是吸收入血液后，浓集于壁细胞的微管和微囊，进入胃壁细胞分泌小管的高酸环境中与H+结合形成有活性的次磺酸和次磺酰胺，与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联，导致体内H+/K+-ATP酶活性永久被抑制。可降低胃酸分泌，抑制胃酸形成的最后步骤，无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，均可产生有效的抑制，抑酸完全、作用强、抑酸的时间久，对消化性溃疡的疗效较高，疗程也较短，对溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。在应用质子泵抑制剂时，必须对以下问题进行监护：
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注意监护肝酶代谢对药效的影响，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，因此，CYP2C19的基因多态性是影响其药动学、疗效稳定性及药物相互作用的重要因素。如奥美拉唑对一些经CYP2C19代谢的药物(地西泮、地高辛、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、安替比林、西沙必利、奎尼丁、环孢素、咖啡因和茶碱的代谢和清除)，使上述药物血浆半衰期延长，药效也相应延长；而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定，与其他药物的相互作用较少。埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，相比于奥美拉唑，其体内个体差异小，疗效较稳定，但可降低酮康唑和伊曲康唑的吸收。与其合用时，应减少经CYP2C19酶代谢的药物，如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氯米帕明和苯妥英的剂量。
PPI对妊娠期妇女及儿童的安全性尚未确立，对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用；对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，须排除恶性病变后再用，以免误诊；对有药物过敏史者及高龄者慎用。其中奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。
对溃疡治愈后需继续应用非甾体抗炎药治疗者，PPI不能减量，以防无症状性溃疡的发生或加重。
PPI应在餐前即服，其很少发生耐药现象，但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长，可达两个月。
肝肾功能不全者慎用；严重肝功能损害的应减少剂量并定期测定肝脏酶谱的变化，并限定日剂量，也不推荐用于长期维持治疗。如须长期治疗者，治疗前应检查是否有恶性病症。如出现任何警示症状(如明显的体重减轻、复发性呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)时，应及时排除恶性病症(癌症)的可能，因治疗可使症状恶化及延误诊断，长期使用PPI者应定期进行监测。, http://www.100md.com(□张石革)
人体对胃酸分泌的调节通过神经和体液调节来完成，胃壁细胞有3个与酸分泌相关的受体——组胺H2、胃泌素、胆碱能受体，经过一系列过程，在H+-K+-ATP酶(胃酸泵)的作用下，胃壁细胞分泌的H+形成胃酸。
胃酸分泌有两个高峰，其一在餐后，其次为凌晨2时左右，经动态测定发现胃酸分泌在上午5～11时最少，下午14时到次日凌晨2时最高。
, http://www.100md.com 消化性溃疡病(Peptic ulcer)包括胃溃疡(Gastric ulcer)和十二指肠溃疡(Duodenal ulcer)，是以慢性胃、十二指肠溃疡为主要病变的消化道疾病。病程慢且有反复发作的特点，发病常在秋冬及冬春之交，发病率约占人口总数的10%。消化性溃疡常发生在胃肠道接触胃酸和胃蛋白酶的部位，其发病机制较为复杂，传统的病因学归结于胃酸和胃蛋白酶对胃、十二指肠的腐蚀作用与胃肠黏膜防御系统之间的不平衡所造成的；但更重要的是胃窦部幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染，胃是Hp在人体内定植的主要部位，约90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡均由Hp感染所致。同时，胃炎所致的H+反向弥散、幽门括约肌功能不全所造成的十二指肠胃反流、十二指肠内容物的胆盐和溶血卵磷脂均可损伤胃黏膜，诱发胃溃疡。
人体胃部分泌胃酸和胃蛋白酶等物质，以帮助消化食物，但胃酸和胃蛋白酶(称为攻击因子)会损害胃和肠黏膜而形成溃疡，即胃肠黏膜发生糜烂，严重时发生穿孔、出血等并发症。正常情况下，胃黏膜具有屏障作用(防御因子)保护其免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，这个平衡均势对维持一个健康的消化系统是十分重要的，但这个平衡均势却很容易被打破，或者胃酸分泌过多，或者胃黏膜保护功能削弱，让胃酸入侵而刺激黏膜层下的细胞组织，当其一或两者同时发生时，溃疡便会形成。促成消化性溃疡病的外部因素有：
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遗传因素：在部分消化性溃疡患者(特别是20岁前起病的十二指肠患者)的发病中，发现遗传因素有重要意义。
地理区域、环境因素。
精神因素：强烈的精神刺激、恐吓；工作压力大、生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。
饮食因素：饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。
药物及化学品的刺激：很多药与胃黏膜接触后，都可破坏胃黏膜屏障，使胃酸氢离子由胃腔进入黏膜层，并引起组胺释放，进一步加重胃黏膜层损伤，产生胃黏膜肿胀、出血等症，如服用非甾体抗炎药、糖皮质激素。
吸烟：吸烟促进胃酸分泌，减少十二指肠碳酸氢盐分泌，影响胃十二指肠协调运动，增加黏膜损害性自由基等。
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抑酸剂包括组胺H2受体阻断剂(histamin receptor 2 antagonists，H2RA)和质子泵抑制剂(proton-pump inhibitor，PPI)等，其抗溃疡效果与抑酸环境的持续时间密切相关，一般抗酸药的抗酸持续时间仅为2小时，组胺H2受体阻断剂为6小时，PPI为18小时。所以，延长抗酸达标的持续时间十分重要，而单纯控制pH≥3～4并不能提高溃疡愈合率，使pH达标的控制时间则为关键。如抑酸剂连续服用4天，每天使pH≥3维持16～18小时，能加速十二指肠溃疡的愈合；如pH≥4维持17～18小时，预期愈合率达到100%。如胃液pH≥3的时间小于每日的25%，则溃疡愈合效果不佳。再如反流性食管炎连续服药8周，使每天pH≥3维持18～20小时的疗效最明显，十二指肠溃疡连续服药4周，使每天pH≥3维持18～20小时的疗效最明显(见下表)。
常见消化性溃疡疾病抑酸的最佳水平
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□ 张石革
根治幽门螺杆菌方案由哪些药品组成
近年来，国际上推出以质子泵抑制剂+铋剂+甲硝唑+抗生素(氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星)的4联疗法，对耐甲硝唑的Hp的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至90%以上。目前，Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。
一线方案：
质子泵抑制剂+阿莫西林(1克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续7天。
质子泵抑制剂+甲硝唑(0.4克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续7天。
质子泵抑制剂+铋剂(标准剂量)+阿莫西林(1克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续7天。
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质子泵抑制剂+ 铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4克)+克拉霉素(0.5克)，一日2次，连续14天。
铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4克)+阿莫西林(0.5克)，一日2次，连续14天。
二线方案：
质子泵抑制剂(标准剂量)+ 铋剂(标准剂量)+ 甲硝唑(0.4克，一日3次)+四环素(0.75～1克)，一日2次，连续7～14天。
质子泵抑制剂(标准剂量)+ 铋剂(标准剂量)+呋喃唑酮(0.1克)+四环素(0.75～1克)，一日2次，连续7～14天。
幽门螺杆菌的根治方案有哪些
上世纪90年代采用三联疗法(质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素)对Hp的根除率可达85%～90%，但近几年根治率却显著下降，2005～2008年降至70.7%～72.3%，可能与Hp对药物的耐药等因素有关。北京大学第三医院一项研究(n=388)显示，对各种抗Hp药的耐药率监测结果分别为：甲硝唑60.3%、克拉霉素35.6%、阿奇霉素35%、左氧氟沙星27%、莫西沙星25.8%、利福平7.7%、阿莫西林5.6%、四环素2.3%、庆大霉素2%。目前，我国Hp根除方案为PPI+克拉霉素0.5克(一日2次，连续7～14天)+阿莫西林1克(一日2次，连续7～14天)或甲硝唑0.4克(一日2次，连续7～14天)；或采用含铋剂的四联方案(PBTM、PACB、PAMB)。
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适合我国Hp根除方案要点包括：有强有力的方案；疗程10～14天，最好14天；按药敏试验选择抗生素(阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、头孢克洛、阿奇霉素、莫西沙星)。具体建议见下表：
我国根除Hp方案的建议
应用质子泵抑制剂须监护哪些问题
质子泵抑制剂的作用并不在于阻断各种受体，而是吸收入血液后，浓集于壁细胞的微管和微囊，进入胃壁细胞分泌小管的高酸环境中与H+结合形成有活性的次磺酸和次磺酰胺，与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联，导致体内H+/K+-ATP酶活性永久被抑制。可降低胃酸分泌，抑制胃酸形成的最后步骤，无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，均可产生有效的抑制，抑酸完全、作用强、抑酸的时间久，对消化性溃疡的疗效较高，疗程也较短，对溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。在应用质子泵抑制剂时，必须对以下问题进行监护：
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注意监护肝酶代谢对药效的影响，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，因此，CYP2C19的基因多态性是影响其药动学、疗效稳定性及药物相互作用的重要因素。如奥美拉唑对一些经CYP2C19代谢的药物(地西泮、地高辛、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、安替比林、西沙必利、奎尼丁、环孢素、咖啡因和茶碱的代谢和清除)，使上述药物血浆半衰期延长，药效也相应延长；而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定，与其他药物的相互作用较少。埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，相比于奥美拉唑，其体内个体差异小，疗效较稳定，但可降低酮康唑和伊曲康唑的吸收。与其合用时，应减少经CYP2C19酶代谢的药物，如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氯米帕明和苯妥英的剂量。
PPI对妊娠期妇女及儿童的安全性尚未确立，对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用；对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，须排除恶性病变后再用，以免误诊；对有药物过敏史者及高龄者慎用。其中奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。
对溃疡治愈后需继续应用非甾体抗炎药治疗者，PPI不能减量，以防无症状性溃疡的发生或加重。
PPI应在餐前即服，其很少发生耐药现象，但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长，可达两个月。
肝肾功能不全者慎用；严重肝功能损害的应减少剂量并定期测定肝脏酶谱的变化，并限定日剂量，也不推荐用于长期维持治疗。如须长期治疗者，治疗前应检查是否有恶性病症。如出现任何警示症状(如明显的体重减轻、复发性呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)时，应及时排除恶性病症(癌症)的可能，因治疗可使症状恶化及延误诊断，长期使用PPI者应定期进行监测。, http://www.100md.com(□张石革)
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