肌酸激酶升高患者调脂用药分析
□ 邵 兵
问题：
一男性53岁患者，临床诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、血脂异常、双下肢动脉硬化。患者曾自行服用血脂康胶囊3个月(1次2粒，1天3次)，入院前5个月因血脂检查正常停药。入院后，化验检查发现患者血脂异常并有肌酸激酶(CK)升高。
临床医生请临床药师协助解决患者调脂用药的两个问题：针对患者入院时CK升高，并伴腹部肌肉阵发性痉挛，活动后加重，是否与患者服用血脂康胶囊产生的不良反应有关？针对患者目前血脂及CK情况，给予辛伐他汀20毫克，每日口服1次，是否合理？
分析：
1.每粒血脂康胶囊中含有他汀同系物起调脂作用，以化学药物洛伐他汀为质控标准，相当于每粒胶囊中洛伐他汀含量为2.5毫克。但血脂康胶囊中不仅含有他汀类药物，还含有多种其他有效调脂成分，不等同于洛伐他汀。据报道，血脂康胶囊常规剂量(1次2粒，一日两次)降低血清总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的作用与阿托伐他汀5~10毫克/天、辛伐他汀10~20毫克/天、普伐他汀20毫克/天、氟伐他汀20~40毫克/天相似。国家食品药品监督管理局公布的药品说明书中给出的血脂康胶囊不良反应有：偶可引起血清氨基转移酶和肌酸磷酸激酶可逆性升高；罕见乏力、口干、头晕、头痛、肌痛、皮疹、胆囊疼痛、浮肿、结膜充血和泌尿道刺激症状。
, http://www.100md.com
文献报道，他汀类降脂药物不良反应出现时间为36小时~24个月不等，大部分发生于3个月以后，出现肌肉疼痛和CK升高的发生率低于0.5%。该患者停用血脂康后约5个月左右(入院时)发现CK为515国际单位/升，高出正常值2.5倍，在他汀类调脂药物不良反应发生的时间范围内；且由于患者在服药期间存在服用剂量不合理(超剂量)，在排除其他疾病(如肌肉萎缩、心肌梗死等)引起的CK升高情况下，应高度怀疑是血脂康胶囊引起。
2.入院后，发现患者血脂偏高(TC 6.3毫摩尔/升，LDL-C 4毫摩尔/升)，加上其本身患有糖尿病，已有双下肢动脉粥样硬化，属心血管疾病发生高危人群，因此，医生给予辛伐他汀20毫克口服治疗。
但是，他汀类药物应用对于患者同样存在发生肌病的风险。值得注意的是，国家食品药品监督管理局药品不良反应信息通报(第34期)——《警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险》中指出：他汀的剂量越高，发生肌病的风险越大；当辛伐他汀(尤其是高剂量，最高批准剂量80毫克)与某些药物合并使用时，肌病风险也可能升高。最严重的肌病称为横纹肌溶解症，患者除肌肉损害外，还可能出现严重肾损害，甚至发展成为肾衰竭并导致死亡。肌病、横纹肌溶解症和CK升高等不良反应已列入辛伐他汀和其他“他汀类”药品的说明书中；说明书“注意事项”第5条也明确指出：“所有病人在开始辛伐他汀治疗或增加辛伐他汀剂量时，医务人员要告知病人肌病的危险。若有任何不能解释的肌病、触痛或乏力时，要及时报告。如果诊断或可疑为肌病，要立即终止辛伐他汀治疗。存在这些症状，和/或CK水平大于正常上限的10倍提示为肌病。”在“中国成人血脂异常防治指南”中也同样指出：如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物的剂量或暂停药物；一旦患者有肌肉痛感或压痛，CK高于正常值上限10倍，应停止他汀类药物治疗。
, 百拇医药
建议：
因此，在患者CK已升高并伴有腹部肌肉痉挛的情况下，医生应充分权衡辛伐他汀使用的利弊，是否有CK继续升高和肌肉活动异常的风险。虽然患者在应用辛伐他汀的同时CK复查已有明显下降，肌肉痉挛现象有所缓解，但是患者仍存在发生肌病的风险，不能排除患者CK再次升高的可能性。一旦患者发生肌病，不但加重患者原有病情，还会给其带来更多痛苦，所以可以考虑暂时停用降脂药物的治疗，并继续观察患者CK的变化。在停药期间可以建议患者注意饮食、适度运动，通过改善生活方式控制血脂，待所有相关危险因素消失后再考虑规律服用降脂药物，定期观察CK的变化情况和复查肝功、血脂。
(作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院药学部), 百拇医药
问题：
一男性53岁患者，临床诊断为2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、血脂异常、双下肢动脉硬化。患者曾自行服用血脂康胶囊3个月(1次2粒，1天3次)，入院前5个月因血脂检查正常停药。入院后，化验检查发现患者血脂异常并有肌酸激酶(CK)升高。
临床医生请临床药师协助解决患者调脂用药的两个问题：针对患者入院时CK升高，并伴腹部肌肉阵发性痉挛，活动后加重，是否与患者服用血脂康胶囊产生的不良反应有关？针对患者目前血脂及CK情况，给予辛伐他汀20毫克，每日口服1次，是否合理？
分析：
1.每粒血脂康胶囊中含有他汀同系物起调脂作用，以化学药物洛伐他汀为质控标准，相当于每粒胶囊中洛伐他汀含量为2.5毫克。但血脂康胶囊中不仅含有他汀类药物，还含有多种其他有效调脂成分，不等同于洛伐他汀。据报道，血脂康胶囊常规剂量(1次2粒，一日两次)降低血清总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的作用与阿托伐他汀5~10毫克/天、辛伐他汀10~20毫克/天、普伐他汀20毫克/天、氟伐他汀20~40毫克/天相似。国家食品药品监督管理局公布的药品说明书中给出的血脂康胶囊不良反应有：偶可引起血清氨基转移酶和肌酸磷酸激酶可逆性升高；罕见乏力、口干、头晕、头痛、肌痛、皮疹、胆囊疼痛、浮肿、结膜充血和泌尿道刺激症状。
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文献报道，他汀类降脂药物不良反应出现时间为36小时~24个月不等，大部分发生于3个月以后，出现肌肉疼痛和CK升高的发生率低于0.5%。该患者停用血脂康后约5个月左右(入院时)发现CK为515国际单位/升，高出正常值2.5倍，在他汀类调脂药物不良反应发生的时间范围内；且由于患者在服药期间存在服用剂量不合理(超剂量)，在排除其他疾病(如肌肉萎缩、心肌梗死等)引起的CK升高情况下，应高度怀疑是血脂康胶囊引起。
2.入院后，发现患者血脂偏高(TC 6.3毫摩尔/升，LDL-C 4毫摩尔/升)，加上其本身患有糖尿病，已有双下肢动脉粥样硬化，属心血管疾病发生高危人群，因此，医生给予辛伐他汀20毫克口服治疗。
但是，他汀类药物应用对于患者同样存在发生肌病的风险。值得注意的是，国家食品药品监督管理局药品不良反应信息通报(第34期)——《警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险》中指出：他汀的剂量越高，发生肌病的风险越大；当辛伐他汀(尤其是高剂量，最高批准剂量80毫克)与某些药物合并使用时，肌病风险也可能升高。最严重的肌病称为横纹肌溶解症，患者除肌肉损害外，还可能出现严重肾损害，甚至发展成为肾衰竭并导致死亡。肌病、横纹肌溶解症和CK升高等不良反应已列入辛伐他汀和其他“他汀类”药品的说明书中；说明书“注意事项”第5条也明确指出：“所有病人在开始辛伐他汀治疗或增加辛伐他汀剂量时，医务人员要告知病人肌病的危险。若有任何不能解释的肌病、触痛或乏力时，要及时报告。如果诊断或可疑为肌病，要立即终止辛伐他汀治疗。存在这些症状，和/或CK水平大于正常上限的10倍提示为肌病。”在“中国成人血脂异常防治指南”中也同样指出：如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物的剂量或暂停药物；一旦患者有肌肉痛感或压痛，CK高于正常值上限10倍，应停止他汀类药物治疗。
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建议：
因此，在患者CK已升高并伴有腹部肌肉痉挛的情况下，医生应充分权衡辛伐他汀使用的利弊，是否有CK继续升高和肌肉活动异常的风险。虽然患者在应用辛伐他汀的同时CK复查已有明显下降，肌肉痉挛现象有所缓解，但是患者仍存在发生肌病的风险，不能排除患者CK再次升高的可能性。一旦患者发生肌病，不但加重患者原有病情，还会给其带来更多痛苦，所以可以考虑暂时停用降脂药物的治疗，并继续观察患者CK的变化。在停药期间可以建议患者注意饮食、适度运动，通过改善生活方式控制血脂，待所有相关危险因素消失后再考虑规律服用降脂药物，定期观察CK的变化情况和复查肝功、血脂。
(作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院药学部), 百拇医药