英美医疗卫生模式比较及其对我国的启示(1)
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2011年9月1日
一、英国政府主导型医疗模式及其理论基础
英国于1948年7月5日创建了国家医疗卫生服务体系(NHS)，向所有需要医疗服务的人提供综合服务，这一天被许多人称作“不管按照什么标准都是英国历史上最伟大的一天”。在此100年之前的1848年，英国通过了第一个公共健康服务法案，授权建立供水和排污系统以控制传染性疾病，国家在医疗卫生服务方面开始承担较多的责任。1808年地区收容法案、1867年大都市穷人法案和1929年地方政府法案，均强调政府提供医院服务的重要性；公共健康服务法案涉及母婴福利，赋予地方政府发展环境的责任，后来又包括一些个人健康服务；国家保险法案承认国家对基本健康保健负有责任。
NHS是一种典型的政府主导型模式。凡英国居民，包括在英国合法居住的外国人，都可以享受国家的免费医疗服务。国家单一付费，几乎全部由国家税收支付。每个病人均有一个对应的普通医师为其提供连续性的服务，以及基本医疗服务保障能力，这是英国医疗卫生制度最重要的优点。正如菲尔斯(1997)所言，英国健康服务体系提供了一个“社会化健康服务体系的标准模式”。据世界卫生组织报告，英国有6156万人口，人均GDP 36240美元，人均医疗卫生开支3399美元，总医疗卫生开支占GDP的9.3%。
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NHS的医疗服务包括基础医疗和医院医疗两级，普通医师负责基础医疗，并在必要时推荐病人到医院。大部分医院归国家所有，几乎所有的医护人员都是国家的雇员。英国也有一个相对小的医疗保险市场，不多的医院为持有这些保险的个人提供医疗服务。所有居民接受平等的医疗卫生服务，通过政府直接提供服务而得到保障。英国的健康服务体系几乎全部由累进所得税支持。按照现代标准，福利范围已成为惯例，限制体现在提供服务的医院和具体的服务供给，这对控制开支增长是很重要的。该体系强调预防，尤其是与母婴有关的事项。由于实际上几乎所有的医生都是拿政府工资的雇员，国家控制开支要比在松弛的市场环境下容易得多。在2000年世界卫生组织对191个国家的健康服务业绩排名中，英国名列第18位，在支付费用方面的平等项得分尤其高。
单一的医疗卫生体系的用意，在于使劳动阶级有更多的可支配收入用于支出。通过消除灾难性大病的经济负担，工人的可支配收入将增加。他们不必掏腰包支付医疗费用，缺钱不再构成获得良好医疗服务的障碍。
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国家健康服务体系的一个假定来源于贝弗里奇模式，这个模式认为，社区的疾病数量是固定的，引入免费健康服务体系会减少疾病数量，相应地，随着人们越来越健康，卫生费支出将持平甚至减少。在贝弗里奇模式中，国家是公共利益的开明的卫士，将成为管理公共基金方面的一个好经理。公共利益与私人利益将结合在一起，互相促进，明确界定，高度平衡。投资公共医疗卫生是国家的基本责任，并且国家应成为这个体系的成本会计。新资源的产出将用于医生、护士和那些在医疗部门工作的人。收入增加的前景和恢复元气的医院将保证医护人员工作的忠诚。这些基本原则和机构安排可以延伸公民的权利，容纳医生和其他医疗卫生专家的利益。
可是，找到有效使用有限资金的方法成为长期的话题，这导致了英国1980年代的医疗卫生改革。1948-1982年，以管理结构为中心，对国家健康服务体系的雏形进行了不断的微调。随着1979年撒切尔夫人上台和财政压力的出现，开始了激进的医疗卫生制度改革。撒切尔夫人一度想大幅度缩减甚至取消全民福利式的医疗卫生制度，又觉得无论是从经济上还是从政治上都不划算，最终还是没动这一制度。
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如果说，撒切尔夫人的改革主要在于精简甚至削弱政府主导的健康服务体系，那么1997年之后的布莱尔、布朗工党政府则是把这一制度推向新的发展阶段。1997年“新国家健康服务体系”发表后的十多年，英国模式再次成为全世界羡慕的榜样。尽管当前的卡梅伦保守党和自民党联合政府也在进行各方面的改革，甚至面对经济萧条大幅度削减政府开支，但对备受英国民众喜爱的NHS还是没敢下手过重。2009年，英国宣布对肾癌治疗不能再使用一些贵重药物，结果引起公众的愤怒。
二、美国市场主导型医疗卫生模式及其改革
美国是一个十分崇尚自由的国家，其医疗卫生体制也充分反映了这一点，政府在医疗服务和药品的提供以及支付方面直接承担的责任有限；以商业保险为主，联邦和州政府资助的公立医疗保险为辅，主要通过商业机构按照市场原则自由竞争。实际上，美国的医疗保健体制是一个国家、私人、非营利组织的混合型体系。绝大多数医疗卫生的消费者可以归入如下4个组类的一种：(1)穷人，可以通过联邦和州政府提供的针对低收入家庭的医疗救助项目(Medicaid)获得医疗服务，各州经营自己的医疗救助项目，但必须按联邦政府的要求运作以获得配套资金和拨款，各州用于该项的支出占州财政的17%左右，加上联邦拨款超过20%；(2)老年人，他们的基本医疗开支由另一项完全由联邦政府提供的针对65岁以上的老年人的医疗照顾项目(Medicare)覆盖和负担；(3)有工作的个人，雇主要资助提供医疗保险；(4)没被保险者，这些人有时自己直接购买医疗卫生服务，或者接受未补偿的医疗服务，而费用要转嫁给其他人负担。美国医院不得拒绝急诊病人，所以，一些没有保险的人付不起费用就看急诊，包括急诊住院，出院也不缴费。美国的医疗服务提供方也以市场为主，非营利性和私立医院达到医疗机构总数半数以上，市场化程度非常高。
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根据1974年美国《雇员退休收入保障法案》(ERISAl规定，各州不得强制要求雇主为其雇员提供健康保险。美国的大企业(超过200人)团体健康保险参保率超过80%。团体健康保险中雇员缴费比例一般控制在17%(员工保单)和27%(员工加家庭成员保单)，1999年以来这种比例基本稳定。美国医疗保险覆盖约85%，其中近60%是由雇主资助的保险。1962年，美国医疗卫生开支占GDP的比重不足6%，到了2007年迅速攀升至16%。2009年，医疗卫生开支占GDP的比重为16.2%，人均医疗支出7410美元，是全世界最贵的医疗卫生体制。高科技医药产品的运用和普及，医疗服务提供者的高收费，商业保险为主、政府支持为辅的运作模式方式共同促成了这一结果。
美国医疗卫生体制投入多，产出却不尽人意，作为最大最富的经济体依然有超过10%的国民没有任何医疗保险，改革之声从来不绝于耳。1933年，美国前总统罗斯福的侄子富兰克林·D·罗斯福提出了帮助美国走出1929年经济大危机的一系列政策，其中就包括医疗体系改革，但医改方案遭到医学专家的指责，未能真正合法化。1945年，杜鲁门总统提议实行义务制的医疗保险，但没能在国会得到重视。1962年，肯尼迪总统呼吁为老年人设立医疗保险，仍未能获得国会通过。1965, http://www.100md.com(刘江琳 李旭章)
英国于1948年7月5日创建了国家医疗卫生服务体系(NHS)，向所有需要医疗服务的人提供综合服务，这一天被许多人称作“不管按照什么标准都是英国历史上最伟大的一天”。在此100年之前的1848年，英国通过了第一个公共健康服务法案，授权建立供水和排污系统以控制传染性疾病，国家在医疗卫生服务方面开始承担较多的责任。1808年地区收容法案、1867年大都市穷人法案和1929年地方政府法案，均强调政府提供医院服务的重要性；公共健康服务法案涉及母婴福利，赋予地方政府发展环境的责任，后来又包括一些个人健康服务；国家保险法案承认国家对基本健康保健负有责任。
NHS是一种典型的政府主导型模式。凡英国居民，包括在英国合法居住的外国人，都可以享受国家的免费医疗服务。国家单一付费，几乎全部由国家税收支付。每个病人均有一个对应的普通医师为其提供连续性的服务，以及基本医疗服务保障能力，这是英国医疗卫生制度最重要的优点。正如菲尔斯(1997)所言，英国健康服务体系提供了一个“社会化健康服务体系的标准模式”。据世界卫生组织报告，英国有6156万人口，人均GDP 36240美元，人均医疗卫生开支3399美元，总医疗卫生开支占GDP的9.3%。
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NHS的医疗服务包括基础医疗和医院医疗两级，普通医师负责基础医疗，并在必要时推荐病人到医院。大部分医院归国家所有，几乎所有的医护人员都是国家的雇员。英国也有一个相对小的医疗保险市场，不多的医院为持有这些保险的个人提供医疗服务。所有居民接受平等的医疗卫生服务，通过政府直接提供服务而得到保障。英国的健康服务体系几乎全部由累进所得税支持。按照现代标准，福利范围已成为惯例，限制体现在提供服务的医院和具体的服务供给，这对控制开支增长是很重要的。该体系强调预防，尤其是与母婴有关的事项。由于实际上几乎所有的医生都是拿政府工资的雇员，国家控制开支要比在松弛的市场环境下容易得多。在2000年世界卫生组织对191个国家的健康服务业绩排名中，英国名列第18位，在支付费用方面的平等项得分尤其高。
单一的医疗卫生体系的用意，在于使劳动阶级有更多的可支配收入用于支出。通过消除灾难性大病的经济负担，工人的可支配收入将增加。他们不必掏腰包支付医疗费用，缺钱不再构成获得良好医疗服务的障碍。
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国家健康服务体系的一个假定来源于贝弗里奇模式，这个模式认为，社区的疾病数量是固定的，引入免费健康服务体系会减少疾病数量，相应地，随着人们越来越健康，卫生费支出将持平甚至减少。在贝弗里奇模式中，国家是公共利益的开明的卫士，将成为管理公共基金方面的一个好经理。公共利益与私人利益将结合在一起，互相促进，明确界定，高度平衡。投资公共医疗卫生是国家的基本责任，并且国家应成为这个体系的成本会计。新资源的产出将用于医生、护士和那些在医疗部门工作的人。收入增加的前景和恢复元气的医院将保证医护人员工作的忠诚。这些基本原则和机构安排可以延伸公民的权利，容纳医生和其他医疗卫生专家的利益。
可是，找到有效使用有限资金的方法成为长期的话题，这导致了英国1980年代的医疗卫生改革。1948-1982年，以管理结构为中心，对国家健康服务体系的雏形进行了不断的微调。随着1979年撒切尔夫人上台和财政压力的出现，开始了激进的医疗卫生制度改革。撒切尔夫人一度想大幅度缩减甚至取消全民福利式的医疗卫生制度，又觉得无论是从经济上还是从政治上都不划算，最终还是没动这一制度。
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如果说，撒切尔夫人的改革主要在于精简甚至削弱政府主导的健康服务体系，那么1997年之后的布莱尔、布朗工党政府则是把这一制度推向新的发展阶段。1997年“新国家健康服务体系”发表后的十多年，英国模式再次成为全世界羡慕的榜样。尽管当前的卡梅伦保守党和自民党联合政府也在进行各方面的改革，甚至面对经济萧条大幅度削减政府开支，但对备受英国民众喜爱的NHS还是没敢下手过重。2009年，英国宣布对肾癌治疗不能再使用一些贵重药物，结果引起公众的愤怒。
二、美国市场主导型医疗卫生模式及其改革
美国是一个十分崇尚自由的国家，其医疗卫生体制也充分反映了这一点，政府在医疗服务和药品的提供以及支付方面直接承担的责任有限；以商业保险为主，联邦和州政府资助的公立医疗保险为辅，主要通过商业机构按照市场原则自由竞争。实际上，美国的医疗保健体制是一个国家、私人、非营利组织的混合型体系。绝大多数医疗卫生的消费者可以归入如下4个组类的一种：(1)穷人，可以通过联邦和州政府提供的针对低收入家庭的医疗救助项目(Medicaid)获得医疗服务，各州经营自己的医疗救助项目，但必须按联邦政府的要求运作以获得配套资金和拨款，各州用于该项的支出占州财政的17%左右，加上联邦拨款超过20%；(2)老年人，他们的基本医疗开支由另一项完全由联邦政府提供的针对65岁以上的老年人的医疗照顾项目(Medicare)覆盖和负担；(3)有工作的个人，雇主要资助提供医疗保险；(4)没被保险者，这些人有时自己直接购买医疗卫生服务，或者接受未补偿的医疗服务，而费用要转嫁给其他人负担。美国医院不得拒绝急诊病人，所以，一些没有保险的人付不起费用就看急诊，包括急诊住院，出院也不缴费。美国的医疗服务提供方也以市场为主，非营利性和私立医院达到医疗机构总数半数以上，市场化程度非常高。
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根据1974年美国《雇员退休收入保障法案》(ERISAl规定，各州不得强制要求雇主为其雇员提供健康保险。美国的大企业(超过200人)团体健康保险参保率超过80%。团体健康保险中雇员缴费比例一般控制在17%(员工保单)和27%(员工加家庭成员保单)，1999年以来这种比例基本稳定。美国医疗保险覆盖约85%，其中近60%是由雇主资助的保险。1962年，美国医疗卫生开支占GDP的比重不足6%，到了2007年迅速攀升至16%。2009年，医疗卫生开支占GDP的比重为16.2%，人均医疗支出7410美元，是全世界最贵的医疗卫生体制。高科技医药产品的运用和普及，医疗服务提供者的高收费，商业保险为主、政府支持为辅的运作模式方式共同促成了这一结果。
美国医疗卫生体制投入多，产出却不尽人意，作为最大最富的经济体依然有超过10%的国民没有任何医疗保险，改革之声从来不绝于耳。1933年，美国前总统罗斯福的侄子富兰克林·D·罗斯福提出了帮助美国走出1929年经济大危机的一系列政策，其中就包括医疗体系改革，但医改方案遭到医学专家的指责，未能真正合法化。1945年，杜鲁门总统提议实行义务制的医疗保险，但没能在国会得到重视。1962年，肯尼迪总统呼吁为老年人设立医疗保险，仍未能获得国会通过。1965, http://www.100md.com(刘江琳 李旭章)