缓解心衰：袢利尿剂为先锋
心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。
心衰的药物治疗目的在于快速缓解症状(包括利尿剂和正性肌力药物)和改善重构和预后(包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)。南方医科大学南方医院心内科许顶立教授介绍，与其他治疗心衰的药物相比，利尿剂的优势在于快速缓解心力衰竭的相关症状，可使肺水肿和外周水肿尽快消退，并能有效控制液体潴留。因此早期合理的使用利尿剂，既是缓解心衰的关键因素，也是影响后续疗效的基础治疗。
【受访专家】 南方医科大学南方医院心内科教授 许顶立
识别早期心衰 尽早使用利尿剂
对于心衰患者，有液体潴留的证据或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留早期应用。主要是因为利尿剂缓解症状最迅速，而血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂需数周或数月才能发挥作用。
, 百拇医药
许顶立强调，不一定等到患者出现明显的水肿才使用利尿剂。对于出现明显水肿的患者(包括肺水肿或外周水肿)，临床医生自然而然的会用利尿剂，而对于那些考虑心衰可能性较大的心衰患者，也要不犹豫的应用。当然，早期使用利尿剂的前提是要求临床医生能很好的识别那些心衰的早期表现，比如咳嗽咳痰、气促乏力及心动过速等。
袢利尿剂 作用强适用广
目前临床常用利尿剂主要有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。袢利尿剂增加尿钠排泄(20%~25%)和清除游离水的作用较强，而作用于肾远曲小管的噻嗪类利尿剂的作用则较弱，且在中度肾功能损害(肌酐清除率<30 mL/min)时会失效。因此，袢利尿剂(如呋塞米或托拉塞米)是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者。
既然袢利尿剂和噻嗪类利尿剂都是临床常用的利尿剂，那具体什么时候使用噻嗪类利尿剂？许顶立解答道，如果患者肾功正常且水肿不太严重，还兼顾着降血压便可选择应用。或者说，本来患者的水肿症状很严重，使用袢利尿剂快速解决患者的症状，考虑患者不易出现症状反复的时候是可以用噻嗪类来维持治疗的，而且小剂量噻嗪类利尿剂维持治疗时可以不必补钾治疗。
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小剂量起始 关注体重变化
据介绍，利尿剂通常应从小剂量开始(呋塞米20 mg/d，氢氯噻嗪25 mg/d)，根据患者症状的改善程度，再选择继续增减剂量。为何要从小剂量开始呢？主要是因为每个人的个体敏感性不同，尤其是对于那些原来没用过利尿剂的患者，小剂量起始治疗可以作为以后增减剂量的参照。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，最大剂量虽可达每日600mg，但一般控制在100mg 以内，以防过度利尿和副反应发生。而氢氯噻嗪用到100 mg/d已达最大效应，继续增量并不能进一步增加疗效。
许顶立指出，一旦患者病情获得控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可改成最小有效剂量长期维持治疗。最小有效量不能等同于常用的最小剂量，既不能简单的理解为呋塞米20mg/d或氢氯噻嗪 25mg/d，而是能够控制患者病情的最小有效剂量。
长期心衰治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，坚持必要的利尿剂维持量。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。如患者3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有水钠潴留(显性或隐性水肿)，需加大利尿剂剂量，多数患者经相应处置后症状会迅速改善。
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限制钠盐
此外，应注意调整生活方式，限制钠盐摄入，避免摄入含钠量较高的成品食物。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2~3 g/d，中、重度心力衰竭患者则应<2 g/d。
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利尿剂抵抗与治疗策略
患者对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者对小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。然而，随着心衰的进展，由于肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟。同时由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害，因而当心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量。最终，即使继续加大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。
目前，针对利尿剂抵抗可采用以下方法：
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①连续静脉输注利尿剂。心衰患者对利尿剂的药物浓度逐渐适应后，经常会导致利尿剂抵抗。连续输注利尿剂尤其是应用呋塞米，是有效减轻利尿剂抵抗患者持续性水肿的有效措施。连续静脉给药比冲击给药有更强的利尿和利钠作用，对于中重度心衰患者是一种较为合适的方法。由于袢利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致治疗期间水钠潴留反弹。
关于连续输注疗法的最早报道来自Lawson等，他们在处理心衰难治性水肿(口服呋塞米120mg仍不能充分利尿)时, 给患者静脉输注呋塞米，结果都达到很好的利尿效果，呋塞米静脉输注用量为4～6mg/h。后来，在利尿剂抵抗伴或不伴肾功能不全的心衰患者的研究中进一步证实了Lawson等的结果，即呋塞米连续性输注无论是否达到负荷量，都会产生增强的利尿和利钠效果，同时不增加副作用。呋塞米用于利尿最常见的副作用是低镁血症和低钾血症, 通过补充疗法即可纠正。
②联合应用利尿剂。部分顽固性心衰者即使给予大剂量袢利尿剂，不论是口服、连续静脉输注都不能达到理想的利尿效果。对于这部分患者，利尿剂的联合应用是较好的选择。同时应用作用于肾单位不同部位(远曲小管或近曲小管)的利尿剂，可以产生相加或协同作用。
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通常采用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合使用，可以有效的增强利尿效果。长期应用可以防止远曲小管细胞的肥大增生，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。
③应用增加肾血流的药物。加用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，增加肾脏血流的同时可提高利尿的效果。多巴胺或多巴酚丁胺小剂量用法(2～5μg/kg·min)，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。
④超滤治疗。超滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，使患者恢复对利尿剂的敏感性，从而显著改善患者的临床状况。超滤治疗可以快速有效的减轻体内水钠潴留的程度。与血液透析不同的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来，它依赖对流的作用去除多余的液体和溶质，通过溶剂的拖拽作用，使溶解在液体中的溶质随着体液一起清除。, http://www.100md.com(文 魏平)
心衰的药物治疗目的在于快速缓解症状(包括利尿剂和正性肌力药物)和改善重构和预后(包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)。南方医科大学南方医院心内科许顶立教授介绍，与其他治疗心衰的药物相比，利尿剂的优势在于快速缓解心力衰竭的相关症状，可使肺水肿和外周水肿尽快消退，并能有效控制液体潴留。因此早期合理的使用利尿剂，既是缓解心衰的关键因素，也是影响后续疗效的基础治疗。
【受访专家】 南方医科大学南方医院心内科教授 许顶立
识别早期心衰 尽早使用利尿剂
对于心衰患者，有液体潴留的证据或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留早期应用。主要是因为利尿剂缓解症状最迅速，而血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂需数周或数月才能发挥作用。
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许顶立强调，不一定等到患者出现明显的水肿才使用利尿剂。对于出现明显水肿的患者(包括肺水肿或外周水肿)，临床医生自然而然的会用利尿剂，而对于那些考虑心衰可能性较大的心衰患者，也要不犹豫的应用。当然，早期使用利尿剂的前提是要求临床医生能很好的识别那些心衰的早期表现，比如咳嗽咳痰、气促乏力及心动过速等。
袢利尿剂 作用强适用广
目前临床常用利尿剂主要有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。袢利尿剂增加尿钠排泄(20%~25%)和清除游离水的作用较强，而作用于肾远曲小管的噻嗪类利尿剂的作用则较弱，且在中度肾功能损害(肌酐清除率<30 mL/min)时会失效。因此，袢利尿剂(如呋塞米或托拉塞米)是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者。
既然袢利尿剂和噻嗪类利尿剂都是临床常用的利尿剂，那具体什么时候使用噻嗪类利尿剂？许顶立解答道，如果患者肾功正常且水肿不太严重，还兼顾着降血压便可选择应用。或者说，本来患者的水肿症状很严重，使用袢利尿剂快速解决患者的症状，考虑患者不易出现症状反复的时候是可以用噻嗪类来维持治疗的，而且小剂量噻嗪类利尿剂维持治疗时可以不必补钾治疗。
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小剂量起始 关注体重变化
据介绍，利尿剂通常应从小剂量开始(呋塞米20 mg/d，氢氯噻嗪25 mg/d)，根据患者症状的改善程度，再选择继续增减剂量。为何要从小剂量开始呢？主要是因为每个人的个体敏感性不同，尤其是对于那些原来没用过利尿剂的患者，小剂量起始治疗可以作为以后增减剂量的参照。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，最大剂量虽可达每日600mg，但一般控制在100mg 以内，以防过度利尿和副反应发生。而氢氯噻嗪用到100 mg/d已达最大效应，继续增量并不能进一步增加疗效。
许顶立指出，一旦患者病情获得控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可改成最小有效剂量长期维持治疗。最小有效量不能等同于常用的最小剂量，既不能简单的理解为呋塞米20mg/d或氢氯噻嗪 25mg/d，而是能够控制患者病情的最小有效剂量。
长期心衰治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，坚持必要的利尿剂维持量。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。如患者3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有水钠潴留(显性或隐性水肿)，需加大利尿剂剂量，多数患者经相应处置后症状会迅速改善。
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限制钠盐
此外，应注意调整生活方式，限制钠盐摄入，避免摄入含钠量较高的成品食物。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2~3 g/d，中、重度心力衰竭患者则应<2 g/d。
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利尿剂抵抗与治疗策略
患者对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者对小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。然而，随着心衰的进展，由于肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟。同时由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害，因而当心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量。最终，即使继续加大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。
目前，针对利尿剂抵抗可采用以下方法：
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①连续静脉输注利尿剂。心衰患者对利尿剂的药物浓度逐渐适应后，经常会导致利尿剂抵抗。连续输注利尿剂尤其是应用呋塞米，是有效减轻利尿剂抵抗患者持续性水肿的有效措施。连续静脉给药比冲击给药有更强的利尿和利钠作用，对于中重度心衰患者是一种较为合适的方法。由于袢利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致治疗期间水钠潴留反弹。
关于连续输注疗法的最早报道来自Lawson等，他们在处理心衰难治性水肿(口服呋塞米120mg仍不能充分利尿)时, 给患者静脉输注呋塞米，结果都达到很好的利尿效果，呋塞米静脉输注用量为4～6mg/h。后来，在利尿剂抵抗伴或不伴肾功能不全的心衰患者的研究中进一步证实了Lawson等的结果，即呋塞米连续性输注无论是否达到负荷量，都会产生增强的利尿和利钠效果，同时不增加副作用。呋塞米用于利尿最常见的副作用是低镁血症和低钾血症, 通过补充疗法即可纠正。
②联合应用利尿剂。部分顽固性心衰者即使给予大剂量袢利尿剂，不论是口服、连续静脉输注都不能达到理想的利尿效果。对于这部分患者，利尿剂的联合应用是较好的选择。同时应用作用于肾单位不同部位(远曲小管或近曲小管)的利尿剂，可以产生相加或协同作用。
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通常采用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合使用，可以有效的增强利尿效果。长期应用可以防止远曲小管细胞的肥大增生，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。
③应用增加肾血流的药物。加用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，增加肾脏血流的同时可提高利尿的效果。多巴胺或多巴酚丁胺小剂量用法(2～5μg/kg·min)，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。
④超滤治疗。超滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，使患者恢复对利尿剂的敏感性，从而显著改善患者的临床状况。超滤治疗可以快速有效的减轻体内水钠潴留的程度。与血液透析不同的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来，它依赖对流的作用去除多余的液体和溶质，通过溶剂的拖拽作用，使溶解在液体中的溶质随着体液一起清除。, http://www.100md.com(文 魏平)