狼疮治疗不可盲目追求疗效 专家指出用药更要关注安全性
专家指出用药更要关注安全性
□ 本报记者 吴若琪
激素仍是治疗狼疮肾炎的主要药物
免疫抑制剂选择应重视安全性
系统性红斑狼疮(SLE)在我国的患病率为30.13/10万~70.41/10万。近些年来，由于新型免疫抑制剂的问世，SLE患者的生存率已经从上世纪50年代50%的4年生存率，提高到80%的15年生存率；10年生存率也已经达90%以上。这是在由中国系统性红斑狼疮研究协作组(CSTAR)近期召开的“第一届CSTAR论坛”上，中国工程院院士、解放军总医院肾病科主任陈香美教授介绍的我国SLE防治现状。
CSTAR执行委员会委员、北京协和医院风湿免疫科赵岩教授指出，虽然目前我国狼疮患者的短期生存率明显提高，但是重症狼疮患者的远期生存率及预后并没有得到显著改善。他指出，存在重要的脏器，如肾脏损害的狼疮是重症狼疮的代表。有研究显示，重症狼疮病程15年是预后的重要拐点，目前我国重症狼疮患者10年以上的生存率仍然仅为65%。因此，如何提高重症狼疮患者的长期生存率是风湿科医生还需要努力解决的难题。
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激素仍是治疗狼疮肾炎的主要药物
狼疮肾炎(LN)是SLE最常见的并发症，60%~80%的狼疮患者可有肾脏受累的临床表现。陈香美在大会上介绍说，从20世纪50年代的糖皮质激素(以下简称激素)治疗到80年代的环磷酰胺(CTX)冲击治疗，到90年代霉酚酸酯(MMF)的治疗，再到现在一些新型生物制剂的出现，狼疮肾炎的免疫治疗药物经历了60多年的发展，人们对狼疮肾炎治疗药物的选择面不断扩大。然而到目前为止，激素仍然是治疗狼疮肾炎的主要药物之一，它能降低疾病恶化的发生率和复发率。
“但激素的不良反应也不容忽视。如何恰当地使用它，对于肾脏科医生和风湿科医生来说，都是一种艺术!”陈香美如是说。
对于选择多大剂量，何时减量，减量的速度是多少等激素使用的问题，除了在激素使用的一些共识中强调的个体化治疗外，陈香美强调，还应当以肾脏组织的活检结果作为判断肾脏损伤情况和激素使用的主要依据。对于Ⅰ、Ⅱ型狼疮肾炎患者，如果尿液检测正常或病变极轻微，从肾炎治疗方面考虑可不需要激素治疗，也不需要用免疫抑制剂治疗；如果Ⅱ型狼疮肾炎有血尿或蛋白尿者，可给予小剂量激素治疗，以控制狼疮的肾外症状为主；如果有严重肾外症状，可根据病情活动程度和其他脏器受累情况，决定激素应用剂量及是否需要联合其他免疫抑制剂。
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对于Ⅲ、Ⅳ型狼疮肾炎患者，激素也是基本治疗药物，还可以根据病情联合使用其他免疫抑制剂。陈香美说，如果能够及时予以激素治疗，有些患者完全可以转成Ⅱ型或Ⅰ型。所以，肾脏活检对于糖皮质激素的选择非常关键!
陈香美指出，狼疮肾炎治疗方案的制订应密切结合狼疮的病情活动度和脏器受累情况。她以Ⅳ型狼疮肾炎的治疗为例进行说明：主张首先以大剂量泼尼松治疗，其次需联合使用免疫抑制剂；当患者表现出快速进展性肾炎综合征，病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积，伴有细胞性新月体、袢坏死，出现狼疮所至的严重血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺泡出血、狼疮脑病及严重皮损时，应予以甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。
陈香美解释说，这种应用较大剂量激素和免疫抑制剂的诱导期治疗，其目的是尽快控制狼疮的病情活动，避免引起严重内脏功能损害，最终使患者达到完全缓解；随后的维持期治疗是一种长期的治疗，主要目的是维持缓解、预防复发、保护肾功能，可单用泼尼松并逐渐减量至小剂量服用，或联合使用免疫抑制剂，这应根据患者病情采取个体化的治疗策略。
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免疫抑制剂选择应重视安全性
赵岩指出，狼疮的治疗策略中诱导缓解可以提高近期存活率，巩固治疗对提高近期和远期存活率有帮助，而克服狼疮并发症仍是挑战。如感染、动脉硬化、肿瘤等，仍然是狼疮患者的远期死亡的主要原因。应高度重视羟氯喹(HCQ)在维持治疗中对提高远期存活率的作用。
首先，应及早给予临床症状较轻的狼疮前期患者羟氯喹治疗并长期维持，这可以降低病情进一步发展为典型狼疮的几率。其次，羟氯喹作为狼疮基础用药长期使用后，可以降低狼疮患者的复发率；更重要的是，多项研究显示早期、长期使用羟氯喹可以减少患者继发感染、动脉硬化、肿瘤的风险。这点是其他传统免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等所不具备的。
随着重症狼疮的治疗逐渐成为风湿免疫科医生关注的重点，赵岩在会上特别强调了羟氯喹在重症狼疮维持治疗中的作用。他指出，维持期治疗是重症狼疮治疗的重要环节，以前的治疗方案曾提出一般疗程应在3年以上，而今年5月在英国伦敦召开的2011年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会上，强调了重症狼疮维持治疗时间至少在5年以上。“这一点对重症狼疮患者提高长期存活率至关重要。”赵岩说。
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当然，在重症狼疮的维持治疗方案中单用羟氯喹是远远不够的。“在众多其他免疫抑制剂中选择用于长期维持治疗的药物，除了注重有效性以外，更应关注药物的安全性和经济性，实现临床合理用药。这‘三性’缺一不可。”赵岩对此进行了说明，例如环磷酰胺虽在重症狼疮诱导缓解中起重要作用，但不适合长期维持治疗，其对性腺抑制的副作用严重影响了育龄期女性的生理及心理需要，并且还有诱发肿瘤、肝脏损害等危险。
“重症狼疮的长期维持治疗较理想的免疫抑制剂还推荐使用硫唑嘌呤(AZA)。”赵岩指出，有研究证实硫唑嘌呤可以延长狼疮肾炎患者存活时间，在狼疮肾炎维持期使用可以达到与环磷酰胺相似效果。但需要特别注意的是，与白种人相比，黄种人使用硫唑嘌呤似乎更容易出现骨髓抑制。“临床医生对此一定要保持高度警惕，如能很好地监控此药的不良反应，硫唑嘌呤是较为理想的长期(5年以上)维持治疗药物。”赵岩强调说。
那么，在重症狼疮的维持治疗方案中，还能使用哪些免疫抑制剂呢？赵岩说：“在今年EULAR大会上总的观点是，霉酚酸酯与硫唑嘌呤相比，远期存活率相差不多，二者均好于静脉用的环磷酰胺；对于黄种人来说，长期缓解霉酚酸酯安全性明显好于硫唑嘌呤。但由于霉酚酸酯价格昂贵，因此从药物的‘三性’考虑，我最推荐的还是硫唑嘌呤，其次是霉酚酸酯。”
尽管近10年来，为了寻求更安全、有效、经济的治疗方法，涌现出大量循证医学证据，然而迄今为止，没有一种方案可以完全治愈狼疮。如陈香美所说：“治疗狼疮过分追求疗效是不现实的，也容易导致用药过度而产生严重的不良反应(如感染等)，尤其对年轻女性会造成无法承受的永久性的身体损伤。因此应该充分衡量疗效与风险之间的关系，遵循个性化治疗原则，根据不同的病理类型和病情阶段综合考虑治疗方案，才能达到最好的治疗效果。”, http://www.100md.com
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激素仍是治疗狼疮肾炎的主要药物
免疫抑制剂选择应重视安全性
系统性红斑狼疮(SLE)在我国的患病率为30.13/10万~70.41/10万。近些年来，由于新型免疫抑制剂的问世，SLE患者的生存率已经从上世纪50年代50%的4年生存率，提高到80%的15年生存率；10年生存率也已经达90%以上。这是在由中国系统性红斑狼疮研究协作组(CSTAR)近期召开的“第一届CSTAR论坛”上，中国工程院院士、解放军总医院肾病科主任陈香美教授介绍的我国SLE防治现状。
CSTAR执行委员会委员、北京协和医院风湿免疫科赵岩教授指出，虽然目前我国狼疮患者的短期生存率明显提高，但是重症狼疮患者的远期生存率及预后并没有得到显著改善。他指出，存在重要的脏器，如肾脏损害的狼疮是重症狼疮的代表。有研究显示，重症狼疮病程15年是预后的重要拐点，目前我国重症狼疮患者10年以上的生存率仍然仅为65%。因此，如何提高重症狼疮患者的长期生存率是风湿科医生还需要努力解决的难题。
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激素仍是治疗狼疮肾炎的主要药物
狼疮肾炎(LN)是SLE最常见的并发症，60%~80%的狼疮患者可有肾脏受累的临床表现。陈香美在大会上介绍说，从20世纪50年代的糖皮质激素(以下简称激素)治疗到80年代的环磷酰胺(CTX)冲击治疗，到90年代霉酚酸酯(MMF)的治疗，再到现在一些新型生物制剂的出现，狼疮肾炎的免疫治疗药物经历了60多年的发展，人们对狼疮肾炎治疗药物的选择面不断扩大。然而到目前为止，激素仍然是治疗狼疮肾炎的主要药物之一，它能降低疾病恶化的发生率和复发率。
“但激素的不良反应也不容忽视。如何恰当地使用它，对于肾脏科医生和风湿科医生来说，都是一种艺术!”陈香美如是说。
对于选择多大剂量，何时减量，减量的速度是多少等激素使用的问题，除了在激素使用的一些共识中强调的个体化治疗外，陈香美强调，还应当以肾脏组织的活检结果作为判断肾脏损伤情况和激素使用的主要依据。对于Ⅰ、Ⅱ型狼疮肾炎患者，如果尿液检测正常或病变极轻微，从肾炎治疗方面考虑可不需要激素治疗，也不需要用免疫抑制剂治疗；如果Ⅱ型狼疮肾炎有血尿或蛋白尿者，可给予小剂量激素治疗，以控制狼疮的肾外症状为主；如果有严重肾外症状，可根据病情活动程度和其他脏器受累情况，决定激素应用剂量及是否需要联合其他免疫抑制剂。
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对于Ⅲ、Ⅳ型狼疮肾炎患者，激素也是基本治疗药物，还可以根据病情联合使用其他免疫抑制剂。陈香美说，如果能够及时予以激素治疗，有些患者完全可以转成Ⅱ型或Ⅰ型。所以，肾脏活检对于糖皮质激素的选择非常关键!
陈香美指出，狼疮肾炎治疗方案的制订应密切结合狼疮的病情活动度和脏器受累情况。她以Ⅳ型狼疮肾炎的治疗为例进行说明：主张首先以大剂量泼尼松治疗，其次需联合使用免疫抑制剂；当患者表现出快速进展性肾炎综合征，病理显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积，伴有细胞性新月体、袢坏死，出现狼疮所至的严重血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺泡出血、狼疮脑病及严重皮损时，应予以甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。
陈香美解释说，这种应用较大剂量激素和免疫抑制剂的诱导期治疗，其目的是尽快控制狼疮的病情活动，避免引起严重内脏功能损害，最终使患者达到完全缓解；随后的维持期治疗是一种长期的治疗，主要目的是维持缓解、预防复发、保护肾功能，可单用泼尼松并逐渐减量至小剂量服用，或联合使用免疫抑制剂，这应根据患者病情采取个体化的治疗策略。
, http://www.100md.com
免疫抑制剂选择应重视安全性
赵岩指出，狼疮的治疗策略中诱导缓解可以提高近期存活率，巩固治疗对提高近期和远期存活率有帮助，而克服狼疮并发症仍是挑战。如感染、动脉硬化、肿瘤等，仍然是狼疮患者的远期死亡的主要原因。应高度重视羟氯喹(HCQ)在维持治疗中对提高远期存活率的作用。
首先，应及早给予临床症状较轻的狼疮前期患者羟氯喹治疗并长期维持，这可以降低病情进一步发展为典型狼疮的几率。其次，羟氯喹作为狼疮基础用药长期使用后，可以降低狼疮患者的复发率；更重要的是，多项研究显示早期、长期使用羟氯喹可以减少患者继发感染、动脉硬化、肿瘤的风险。这点是其他传统免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等所不具备的。
随着重症狼疮的治疗逐渐成为风湿免疫科医生关注的重点，赵岩在会上特别强调了羟氯喹在重症狼疮维持治疗中的作用。他指出，维持期治疗是重症狼疮治疗的重要环节，以前的治疗方案曾提出一般疗程应在3年以上，而今年5月在英国伦敦召开的2011年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会上，强调了重症狼疮维持治疗时间至少在5年以上。“这一点对重症狼疮患者提高长期存活率至关重要。”赵岩说。
, 百拇医药
当然，在重症狼疮的维持治疗方案中单用羟氯喹是远远不够的。“在众多其他免疫抑制剂中选择用于长期维持治疗的药物，除了注重有效性以外，更应关注药物的安全性和经济性，实现临床合理用药。这‘三性’缺一不可。”赵岩对此进行了说明，例如环磷酰胺虽在重症狼疮诱导缓解中起重要作用，但不适合长期维持治疗，其对性腺抑制的副作用严重影响了育龄期女性的生理及心理需要，并且还有诱发肿瘤、肝脏损害等危险。
“重症狼疮的长期维持治疗较理想的免疫抑制剂还推荐使用硫唑嘌呤(AZA)。”赵岩指出，有研究证实硫唑嘌呤可以延长狼疮肾炎患者存活时间，在狼疮肾炎维持期使用可以达到与环磷酰胺相似效果。但需要特别注意的是，与白种人相比，黄种人使用硫唑嘌呤似乎更容易出现骨髓抑制。“临床医生对此一定要保持高度警惕，如能很好地监控此药的不良反应，硫唑嘌呤是较为理想的长期(5年以上)维持治疗药物。”赵岩强调说。
那么，在重症狼疮的维持治疗方案中，还能使用哪些免疫抑制剂呢？赵岩说：“在今年EULAR大会上总的观点是，霉酚酸酯与硫唑嘌呤相比，远期存活率相差不多，二者均好于静脉用的环磷酰胺；对于黄种人来说，长期缓解霉酚酸酯安全性明显好于硫唑嘌呤。但由于霉酚酸酯价格昂贵，因此从药物的‘三性’考虑，我最推荐的还是硫唑嘌呤，其次是霉酚酸酯。”
尽管近10年来，为了寻求更安全、有效、经济的治疗方法，涌现出大量循证医学证据，然而迄今为止，没有一种方案可以完全治愈狼疮。如陈香美所说：“治疗狼疮过分追求疗效是不现实的，也容易导致用药过度而产生严重的不良反应(如感染等)，尤其对年轻女性会造成无法承受的永久性的身体损伤。因此应该充分衡量疗效与风险之间的关系，遵循个性化治疗原则，根据不同的病理类型和病情阶段综合考虑治疗方案，才能达到最好的治疗效果。”, http://www.100md.com