高危药品给予警示 不良事件要求报告 ——北京协和医院为用药安全构筑多重防线

http://www.100md.com 2011年9月15日 中国医药报 2011.09.15

     ——北京协和医院为用药安全构筑多重防线

    □ 本报记者 吴若琪 通讯员 段文利

    “建设病人安全文化”是近几年北京协和医院为深化医药卫生体制改革而提出的全新服务理念。患者的安全首当其冲就是用药安全，为此该院在全国率先推行了不良事件和安全隐患主动上报制度，并建立起医生工作站高危药品警示系统。近日，北京协和医院于晓初副院长告诉记者，用药安全防线构筑以来，医院在防范医疗风险，保障患者用药安全方面取得了显著的成绩。今年，在协和建院90周年之际，医院更是将这一安全文化建设融入到了协和医院办院新理念(待病人如亲人，提高病人满意度；待同事如家人，增强员工幸福感)当中。

    高危药物警示提醒医生

    由于近年来与药物有关的医疗差错不断见诸国内外媒体，北京协和医院药剂科李大魁教授在中国内地率先提出“高危药品”概念——这些药品出现的差错可能并不多见，但一旦使用不当会对患者造成严重伤害，甚至危及生命。如误将长春新碱鞘内注射导致患者死亡，误将无菌注射用水当作生理盐水静脉输入导致患者肾衰竭，大剂量注射环磷酰胺导致患者死亡等。

    于晓初副院长介绍说，北京协和医院药剂科根据美国ISMP2008年最新修定的高危药品目录，结合本院实际用药品种及分类，整理出台了自己的高危药品目录，由医院医务处、药剂科和信息中心三部门共同承担了病房医生工作站“高危药物警示系统”的设计。目前已完成的是第一阶段“高危药物单次最大剂量警示系统”，随后还要从“给药途径警示”等角度予以完善。药剂科同时定期以《药品时讯》的方式在院内网上及时公布医院高危药物相关情况及国外相关信息，以提高全院医务人员安全用药的警惕性。

    该院药剂科主任梅丹说，目前这套高危药物警示系统是开放性的，仅仅是为了给临床医生一个参考提示，不具有任何强制性。由于临床情况复杂多变，系统提出警示并不代表医嘱有错误，系统未提出警示也不代表医嘱一定正确。此外，医院工作人员可以根据自己的实际经验提出对警示内容的修改建议，通过院内网下载并填写《高危药物警示系

    统修订申请表》，报请相关临床科室、药剂科、医务处、信息中心审核，必要时由医务处组织专家会商；提出的增设高危药品或对单次最大剂量的异议等经审核同意后由信息中心对系统数据作出修正。

    主动上报制度预防隐患

    让医务人员主动报告自己的差错失误，这是听起来很难的一件事。可是在北京协和医院这一现象并不少见。医院医务处质控办公室负责人王怡介绍说，该院自从2009年出台了《不良事件和患者安全隐患报告管理规定》，对可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的不良事件在规定时限内实行强制报告制度，对可能转化为不良事件的安全隐患实行自愿报告制度以来，收到来自全院报告的不良事件达1200多件，其中包括严重过敏事件、用药安全事件等，组织专家论证会60余次，作出系统改进60起。所收集到的隐患信息只作系统流程改进用，不仅不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据，还对积极上报医疗隐患的科室和个人在绩效考核中给予奖励。

    “这其中涉及用药安全的事件就占了很大部分。”王怡告诉记者，医院2010年全年共报告了不良事件和安全隐患共426例，其中与用药有关的有206例，而这当中又以未发生严重不良后果的“安全隐患”报告为主。

    王怡强调说，鼓励医务人员主动报告用药安全的隐患，目的就是为了防患于未然。她举例说，该院药师曾在发药的过程中发现，很多药厂为了提高品牌知名度，将同一品牌的不同种类药品的外包装做得十分相似，使得药品发放到患者手中的这个环境很容易出现差错。经过药师主动上报后，医院与药剂科很快提出了解决办法。除了将相似(包括形似、音似)药品做成展板，向医生、护士和药师进行宣教外，药剂科还将这些药品的包装做了特殊标志，从根源上减少了发错药的可能。

    正如北京协和医院院长赵玉沛所说：“当站在患者的角度审视我们的工作时，提高医疗质量，狠抓病人安全，提升医院的服务效率和水平是医院永恒的主题和追求，只有这样做才是真正把‘待病人如亲人，提高病人满意度’落到了实处。”, 百拇医药

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