我市医疗保险基金风险的调查与思考(1)

http://www.100md.com 2011年10月15日 孙西美 徐丽 曹海珍

    参见附件。

     我市自2002年正式启动城镇职工基本医疗保险制度至今，已平稳运行了近十年时间，参保覆盖面不断扩大，政策措施逐步完善，基金收支基本平衡并略有结余，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求，医疗保险政策成效显著。但与此同时，随着医疗费用水平的不断攀升和参保职工医疗需求的不断提高，医疗保险基金面临的支付压力越来越大，基金支付风险问题已成为影响医疗保险制度可持续健康发展的重要问题。在此本文从我市城镇职工医疗保险基金管理实际情况出发，对我市城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额救助金支付风险进行分析，并对加强医疗保险基金管理进行了初步探讨。

    一、我市城镇职工医疗保险基金运行风险分析

    (一)从账面基金结余和实际基金结余方面进行分析

    根据社保基金会计制度的规定，医疗保险基金的账务处理实行收付实现制又称实收实付制，即是以收到或者付出现金的时间作为标准确认收入或费用，将所有收到的现金都作为本期收入,所有支出的现金都作为本期费用。采用收付实现制不能完整、及时、真实、准确地反映当期的医疗保险基金的收入、支出情况,无法为领导决策提供科学的财务数据。就我们我市医疗保险基金而言，财务账面存在虚增基金结余的现象，具体情况如下：

    一方面存在虚增收入的现象。我市医疗保险基金征缴征收一直比较及时，特别是自2009年启用五险合一，一票征缴上线系统后，单位缴费更加及时(否则，一旦住院影响医疗费的结算)，截至到2010年末几乎不存在欠费现象。

    另一方面，医疗保险基金账面支出并不是当年实际发生的医疗费支出，医疗费的拨付存在延迟现象。我市对定点医疗机构住院医疗费的拨付和特病门诊医疗费的拨付基本上是采取“后付制”结算方式进行支付。在2010及以前年度对于特病人员发生的门诊医疗费一年报销两次，上半年的医疗费于每年的5月份报医保处业务科审核，下半年的医疗费于每年的12月份报医保处业务科审核，这样下半年发生的门诊医疗费就全部延迟到下一年度拨付；对于定点医疗机构发生的住院费用，由于数据上传和业务科审核需要一定的时间，从而定点医院到医保处结算拨款一般都要拖后2-3个月。

    从以上分析看出，医疗保险基金账面累计结余不能真实反映出我市医疗基金结存情况，容易造成信息误导,不利于防范基金风险。为了准确、客观、真实的反映医疗保险基金抗风险能力，建立基金运行情况分析和风险预警机制，必须分析出医疗保险基金的实际结余情况。

    2010年12月31日医疗保险基金结余调整表

    项目账面累计结余(万元)一次性缴纳收入(万元)延迟2011年度拨付费用(万元)实际累计结余(万元)

    统筹基金3553.1405755.832392.27

    大额救助金-639.08222.54-861.62

    合计2914405978.371530.63

    (二)从医疗保险基金累计结余实际结余可支付月数分析

    根据以上分析得到我市2010年末城镇职工医疗保险基金实际结余是1530.63万元，按照2010年度财务账面医疗费支出情况测算累计结余可实际支付月数为6.4个月。

    实际累计结余可支付月数测算表

    年度统筹金支出(万元)大额救助金支出(万元)医疗费用支出合计(万元)月平均医疗费支出(万元)实际累计结余可支付月数(个)

    20102311.2555.392866.59239 6.4

    省人力资源和社会保障厅和省财政厅联合下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金收支政策及基金管理有关问题的指导意见》(鲁人社【2009】55号文件中建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度的要求，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预测的关键性指标。统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平，基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3 个月平均支付水平的，为结余不足状态。由此可见我市城镇职工医疗保险基金结余处于不高不低状态，就目前来看，城镇职工医疗保险基金收支基本平衡，累计结存比较合理，抗风险能力一般。

    (三)从参保人员在职、退休比例，职工住院率、住院报销费用、人均费用等方面进行分析

    虽然我市城镇职工医疗保险基金结余比较正常，实际累计结余可支付将近6个半月的医疗费用支出。但结合我市的实际情况，形势也不容乐观，我市地处市区，底子薄，没有经济效益好的大企业，很多破产改制单位的参保在基金缴纳上，出现了缴纳得少，支出得多的"倒挂"现象，给医保基金支付带来风险和潜在的压力。乡镇街道退休人员较多，特别是三个街道参保人员中退休人员比重较大。退休人员不缴费，还要划入较高比例的个人账户，导致统筹基金收入减少 ......

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