心血管病合理用药系列问答(2011.10.28)
□ 顼志敏
血压达标后如何维持用药？如何调整用药？
1.诊所血压达标后，要注意是否能维持24小时都保持在理想平稳水平，一般分别在服药前、药效高峰时、晚睡前测量血压；有条件/必要时可以进行动态血压监测(ABPM)评估。
2.评估后证实血压平稳达标，可长期维持应用证据较多、且耐受性较好的药物，同时要考虑提高治疗效率：减轻左心室肥厚，保护心、脑、肾功能和减少蛋白尿，或能改善血糖、血脂代谢, 以及心肌梗死等冠心病的二级预防,等等。
3.加用小剂量氢氯噻嗪以协同肾素血管紧张素系统(RAS)拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)的降压作用，可使降压幅度大幅提高，即相当于原药剂量加倍，而且达标时间迅速提前。若严重或顽固性高血压，可再加用钙拮抗剂(CCB)组成三联合用，优势互补且使神经内分泌趋于平衡。
, 百拇医药
4.若有些患者血压已长期达标，可以维持三联处方。若血压水平较低，偏近于理想血压底线附近，也可以试减量/撤掉利尿剂，若条件可行尽量将循证证据多的药坚持下去。
5.若有些患者先用短效药达标后，可以更换更长效药物来维持控制血压，这样能够有效降低血压及相应的心血管事件。但为避免有些人在换药时引起血压波动，可以减量重叠几天后再替换之。
6.因为血压可受许多因素影响，故应该定期复查、评估降压疗效的动态变化，还应全面检测、控制心血管病的其他多重危险因素。随时依据变化调药，譬如有些人夏天血压比冬天容易控制，可在夏天减量或更换同类较缓和的剂型。
如何有效保护心、脑、肾重要靶器官？
患者男性，51岁，职员，高血压5年，最高时血压180/120毫米汞柱，服复方降压片2片，每天3次， 血压波动在160~150/100~90 毫米汞柱范围。心超示左心室肥厚，空腹血糖6.3 毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，吸烟20年。
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诊断：高血压3级、极高危。
处方：阿司匹林100毫克，每天1次；替米沙坦80毫克，每天1次；氢氯噻嗪12.5毫克，每天1次；尼群地平片10毫克，每天2次。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善。2周后及随访1年至今血压平稳在130~120/80~70毫米汞柱，血糖5.5毫摩尔/升，尿蛋白(-)。待达标1年后将尼群地平改为氨氯地平5毫克，每天1次。
处方分析
1.因为该患者为高危病人，故针对性应用证据较多、且耐受性较好的替米沙坦。它既属长效的ARB类药物，疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。尤其是近年来，替米沙坦等ARB类药物对于冠心病二级预防的大规模试验的证据不断揭晓。
2.加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。
, 百拇医药
3.因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。
4.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
5.CCB的个性化特点较明显，为进一步提高保护心脑肾靶器官的效率，换用循证证据最多的氨氯地平。
6.强调要尽早保护心、脑、肾靶器官，在其亚临床受损时就要作为高危患者及时处理。心、脑、肾靶器官亚临床受损包括：左心室肥厚，颈动脉硬化斑块、狭窄，肾小球滤过率下降，蛋白尿。
7.降压治疗达标的同时，务必要同时使血脂、血糖、体重、生活方式等全面达到理想水平。
(待续), 百拇医药
血压达标后如何维持用药？如何调整用药？
1.诊所血压达标后，要注意是否能维持24小时都保持在理想平稳水平，一般分别在服药前、药效高峰时、晚睡前测量血压；有条件/必要时可以进行动态血压监测(ABPM)评估。
2.评估后证实血压平稳达标，可长期维持应用证据较多、且耐受性较好的药物，同时要考虑提高治疗效率：减轻左心室肥厚，保护心、脑、肾功能和减少蛋白尿，或能改善血糖、血脂代谢, 以及心肌梗死等冠心病的二级预防,等等。
3.加用小剂量氢氯噻嗪以协同肾素血管紧张素系统(RAS)拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)的降压作用，可使降压幅度大幅提高，即相当于原药剂量加倍，而且达标时间迅速提前。若严重或顽固性高血压，可再加用钙拮抗剂(CCB)组成三联合用，优势互补且使神经内分泌趋于平衡。
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4.若有些患者血压已长期达标，可以维持三联处方。若血压水平较低，偏近于理想血压底线附近，也可以试减量/撤掉利尿剂，若条件可行尽量将循证证据多的药坚持下去。
5.若有些患者先用短效药达标后，可以更换更长效药物来维持控制血压，这样能够有效降低血压及相应的心血管事件。但为避免有些人在换药时引起血压波动，可以减量重叠几天后再替换之。
6.因为血压可受许多因素影响，故应该定期复查、评估降压疗效的动态变化，还应全面检测、控制心血管病的其他多重危险因素。随时依据变化调药，譬如有些人夏天血压比冬天容易控制，可在夏天减量或更换同类较缓和的剂型。
如何有效保护心、脑、肾重要靶器官？
患者男性，51岁，职员，高血压5年，最高时血压180/120毫米汞柱，服复方降压片2片，每天3次， 血压波动在160~150/100~90 毫米汞柱范围。心超示左心室肥厚，空腹血糖6.3 毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，吸烟20年。
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诊断：高血压3级、极高危。
处方：阿司匹林100毫克，每天1次；替米沙坦80毫克，每天1次；氢氯噻嗪12.5毫克，每天1次；尼群地平片10毫克，每天2次。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善。2周后及随访1年至今血压平稳在130~120/80~70毫米汞柱，血糖5.5毫摩尔/升，尿蛋白(-)。待达标1年后将尼群地平改为氨氯地平5毫克，每天1次。
处方分析
1.因为该患者为高危病人，故针对性应用证据较多、且耐受性较好的替米沙坦。它既属长效的ARB类药物，疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。尤其是近年来，替米沙坦等ARB类药物对于冠心病二级预防的大规模试验的证据不断揭晓。
2.加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。
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3.因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。
4.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
5.CCB的个性化特点较明显，为进一步提高保护心脑肾靶器官的效率，换用循证证据最多的氨氯地平。
6.强调要尽早保护心、脑、肾靶器官，在其亚临床受损时就要作为高危患者及时处理。心、脑、肾靶器官亚临床受损包括：左心室肥厚，颈动脉硬化斑块、狭窄，肾小球滤过率下降，蛋白尿。
7.降压治疗达标的同时，务必要同时使血脂、血糖、体重、生活方式等全面达到理想水平。
(待续), 百拇医药