膏方知识：膏方的起源与发展 等
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膏方的起源与发展
□ 吕嘉卫
膏方属于中药膏剂范畴，分为内服与外用两类。膏方历史悠久，外用膏剂最早在《黄帝内经》中就有记载，例如马膏。内服膏剂以滋补为重，东汉张仲景《金匮要略》中的大乌头膏、猪膏发煎是内服膏剂的最早记载。唐代孙思邈《千金方》中记载的苏子煎，其形态与现代所见膏方相近。后世膏方不断发展，南宋《洪氏集验方》收载的琼玉膏，《圣济总录》栝萎根膏，明朝《摄生总要》“龟鹿二仙膏”，《寿世保元》“茯苓膏”，以及张景岳的“两仪膏”等，这些著名膏方至今仍在临床中应用。
清朝膏方逐步转变为根据临床诊断、因人而异的方式应用。这种临床诊断辨证用药的方式也就是我们现在所见到的膏方的雏形。清代膏方在民间及宫廷应用都十分广泛，例如《慈禧光绪医方选议》中，内服膏方就有近30例。到了晚清时期，膏方基本形成了我们现代所见的组方及应用模式，张聿青《膏方》中的膏方用药已达二三十味，在制剂时大多加入阿胶、鹿角胶等，同时强调辨证施药。
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近代膏方流行于江浙、广东等地，在南方膏方又称“膏滋、滋膏”。其主要应用于冬季滋补身体，因而适用人群极其广泛。
膏方一般为数十味中药组成的大复方，药味最多可以达到六七十味。能够驾驭如此众多药物并组成辨证明确、效果明显的膏方，可谓中医临床驾驭中草药最高水平的反映。因此，在南方的大型中医院规定，副主任医师以上并经过内部培训考核，才具备门诊开膏方的资格。
膏方经过长时间的煎煮浓缩而成，近代名医秦伯未在《膏方大全》中指出，“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药”。膏方服用时间一般为2~3个月，人们在冬季以这种缓补方式达到滋补强身的目的。
膏方通过“一人一方一炉膏”的形式，充分体现了中医临床因人而异、因地制宜、辨证施治的治疗与养生思想。在点滴之间潜移默化地实现人体机能恢复与协调，最终实现防病治病的临床目的。
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随着人们生活水平的不断提高，对膏方的需求日益增长。在膏方盛行的江浙、广东、上海等地，各大中医院每年冬季都会举办膏方节，或组建专门的膏方门诊，并成立以主管院长为首的膏方领导小组，实现了医生资源分配、制剂管理、后期服务一体化管理方案。在需求与服务的双重作用下，膏方逐渐发展成为规模达数十亿元的大市场。例如上海龙华医院、南京省中医院等，一年的膏方销售量能达到1万~2万料，中等城市江苏昆山市的昆山市中医院，每年也会达到1.5万料左右。
近年来，膏方热也传到了北方，北京中医药大学东直门医院2010年正式开展膏方服务，当年销量达到300多料，今年则更呈现出了成倍增长的趋势。(作者单位：北京中医药大学东直门医院药学部)
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膏方的适用人群
□ 吕嘉卫
滴灌是农业灌溉的最高技术，即使是沙漠农作物，通过滴灌技术也能受到最好的水分和养料的滋润而茁壮成长。人体通过膏方缓慢的滋养调理达到防病治病的目的，类似于滴灌将人体的五脏六腑滋养调补，所以膏方可以说是中医养生与治疗的滴灌技术。
膏方主要适用于以下几种人群：
一是慢性病患者的临床治疗。膏方适合于心脑血管、癌症、肾病、脾胃病、哮喘、风湿病、皮肤病等多种慢性疾病的患者。这些慢性疾病患者身体功能长期处于透支状态，而长期用药对身体的副作用极大，所以睡眠、饮食、活动能力、精神状态等身体机能表现不佳。在中医辨证施治指导下，膏方能达到药食双效的效果，即能避免因长期服药带来的副作用，也能起到良好的治疗、调理、补益功效，冬季更是采用膏方治疗的最佳时机。
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二是儿童发育不良或慢性哮喘病患者。儿童发育不良和哮喘病患者也可以用膏方进行调理，但注意应以清补、平补为主，不需用胶类，忌用人参、西洋参等。
三是妇科更年期的调节。膏方可以缓解更年期妇女的各种症状，缩短更年期时间，为安全渡过更年期提供帮助。
四是亚健康人群的调理。亚健康人群大多为单位的业务骨干，家庭的顶梁柱，因而身心长期处于透支状态。其表现为食欲不振，睡眠不佳，精神萎靡。膏方辨证施治、药食同源的特性，可以充分调理人体功能，补充人体不足，因而是一种非常适合亚健康人群调节身体功能的解决方案。
五是满足普通人群延年益寿、强身健体的需求。人过中年，身体虽然健康，但状态大不如前。所以，很多中年人选择进补。但单一的西洋参、虫草、微量元素等等，并非完全对应每个人的身体特性，所以起到的补益作用也就千差万别，甚至有的反作用。进补可以通过临床医师的诊断，辨明身体性质，有的放矢的进行冬令进补。在膏方盛行的江浙地区，就有“冬至一炉膏，来年可打虎”的说法，这说明膏方应用得当，具有延年益寿、强身健体的效果。
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最后需要提醒的是，膏方并非人人适合，急性病患者、慢性病人不稳定期、慢性病人急性发作期和危重病人不适合服用膏方。(作者单位：北京中医药大学东直门医院药学部)
膏方的特性及服用禁忌
□ 吕嘉卫
膏方与普通的保健品不同，它有如下特点：辨证论治，一人一方，针对性强，疗效高；真材实料，工艺实在；纯天然，不含防腐剂，无任何食品添加剂；口感好，易于服用，易于吸收；易于携带，保存方便；节省贵重药材，将贵重药材配伍于膏方中，可以使之有效吸收，最大限度地发挥药效，避免了单独服用所带来的不良效果。
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膏方的服用及储存方法
1. 服用：每天早晚空腹各服一次，或者上午10点左右、下午4点左右空腹时服用。初次服用每次15克左右，然后逐步加量到30克左右(普通汤勺一勺)。
2. 储存：放于冰箱冷藏室储存。
3. 注意事项：服用时用干净汤勺挖取，挖取时在容器中以一点为准次序取药，不要在容器内到处乱挖。
服用期间的注意事项及禁忌
1. 忌食萝卜：萝卜有消食下气及通便作用，会降低药效。
2. 忌用茶水冲服：茶水会与药物起化学反应。
3. 忌食生冷：脾肾阳虚患者尤其要注意此项。
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4. 忌辛辣：忌食辛辣刺激性食物，尤其是阴虚火旺患者。
5. 忌食海鲜：避免引起过敏反应。
6. 忌难消化的食品：因膏方本身多滋腻，服用膏方期间忌食难消化的食品，以免造成消化不良。
7. 出现感冒、咳嗽、发烧等突发病症时应暂时停用膏方。
8. 出现不良反应时应停用：患者服用膏方期间如出现恶心、呕吐、心慌、气短等因服用膏方所致的不良反应，应立即停止服用，与开方医生联系确定原因。
注意特殊药物的应用
因膏方服用时间较长，故应特别注意易造成肝肾损害的药物的应用。在服用这类药物期间，对于普通人以冬令进补为目的的，应当停止使用膏方；对于以治疗为目的的膏方，应当减小剂量或者缩短服用时间。
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(作者单位：北京中医药大学东直门医院药学部)
膏方的制作工艺
□ 吕嘉卫
传统膏方制作工艺简单，但工序复杂。最关键的工序是收膏。整个过程需要经过浸泡、煎药、沉淀、过筛、浓缩、另煎兑入、过滤、收膏、凉膏等工序，最短加工周期也要3天。
1. 浸泡：将群药加8~10倍量的水浸泡12小时。膏方药物组成中根茎类占大多数，为取得优质的药液必须保证浸泡时间，否则将影响出膏量和成品质量。
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2. 煎药：煎药机煎药，第一煎达到煮沸程度后1小时。第二煎加水5~6倍，至沸腾后约30~45分钟。如特殊要求还可取第三煎。合并药液沉淀。
3. 沉淀：沉淀对于膏体质量有极大的影响，因中药材在经过长时间浸泡煎煮后，会产生很多极其细微的沉淀物，此类沉淀物单纯用筛网很难清除。经过沉淀后再过80~100目筛，则可除去绝大部分。
4. 过筛：将沉淀后的药液用80~100目筛过滤。
5. 浓缩：放入铜锅或其他大型容器大火煎煮浓缩。
6. 另煎兑入：人参、鹿茸、西洋参等贵细药物另煎兑入，避免贵重药物的损失。
7. 过滤：浓缩至临近收膏的状态，用纱布或100目筛再次过滤药液以去除杂质，保证最终膏体的最佳质量。
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8. 收膏：收膏期间要加入珍珠粉、虫草等贵细粉末药物，还要加入阿胶、鹿角胶、冰糖、蜂蜜、木糖醇等辅料。所以，收膏是整个制膏过程最关键的工序。收膏必须用文火，每个膏必须由专人负责搅拌，搅拌人员不得离开，搅拌必须从药锅底部开始，以避免药液黏稠后造成糊锅。糊锅的药液即成废品。在收膏期间，应当有具备收膏合格资质的药师进行现场监督指导，以保证收膏质量。
9. 凉膏：凉膏不得加盖，否则膏体内部水分不能蒸发，会造成未来膏方变质。凉膏还能起到去除因长时间熬制所带来的“火气”。
传统制膏技术要求高，所制膏方可以达到“其黑如漆、其亮如镜、入口即化”的最优质量。在现代膏方的制作过程中，任何一步都需要严格遵守操作规程，实现标准化管理，这是保证膏方市场不断发展的关键。
(作者单位：北京中医药大学东直门医院药学部)
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膏方治疗肿瘤的原则
□ 施 怡
癌症发病是一个复杂的动态变化过程，这就决定了患者证候变化的多样性和病机变化的复杂性。而膏方用药多、服用时间长，原本就需要定方时仔细审查病因病机；再加上肿瘤成因复杂、临床表现多样、病情多变，因此应用膏方治疗肿瘤要多角度、多层次认识病机，全盘考虑，把握治疗时机，有计划地选择治疗手段。膏方治疗肿瘤应遵循以下原则：
群体辨证与个体辨证相结合 肿瘤作为一大类疾病，临床中总会体现出共同的基本病机特点，即正气不足。而相同部位和性质的肿瘤亦体现着中心症候群和总的病机特点，如肺癌患者往往以咳嗽、胸痛、咯血、发热、消瘦为主要证候特征，以气阴两虚为基本病机特点。所以，膏方治疗要针对相同肿瘤性疾病的共同特点进行治疗。同时，由于患者年龄、性别、体质、性格、营养状况、机体免疫状态等情况不同，处方用药也要有所不同。要把两者结合起来，通盘考虑。
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中医辨证与西医辨病相结合 依据西医诊断，确定了患者病理类型、分期以后，可以有针对性地应用临床上验证对某些肿瘤或肿瘤相关并发症有特殊疗效的药物进行治疗，做到辨证与辨病相结合。
辨证论治与分期论治相结合 “癌 ”是一种状态，是一种人体内部五脏六腑之间失衡的状态，是前后联系、动态发展的，每一个不同时期都有不同的病机特点。膏方治疗既要根据患者机体特点确定基本证型而用药，又要针对每个时期不同的病机特点重点治疗。
肿瘤作为一种机体状态，其发生、发展、演变直至归宿是一个不同质的动态过程，并不是单一、均质的，不能只确定几个证型，再配以相应方剂来进行治疗。肿瘤的中医治疗存在围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期4个不同的阶段，各有其不同的气血阴阳盛衰和正邪交争特点，由此则辨证立法截然不同，膏方在不同阶段要发挥不一样的作用。
(本文作者为北京东直门医院肿瘤科主治医师)
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四季膏方调养——春天
□ 施 怡
春季以风为主气，致病的主要邪气为风邪。风邪为“百病之长”，其他邪气常依附于风邪侵袭人体。春天干旱少雨，因此以风燥之邪气为主。早春时节寒邪仍很重，所以春天也常见到风寒邪气伤及人体而致病；风邪轻扬开泄，易使皮肤毛孔开泄，再加上春季昼夜温差大，人体极易出现头痛、汗出、恶风等感冒症状；风邪具有轻扬、升发、向上、向外的特性，常伤及人体的头、面、肌表，临床上常可见到上呼吸道感染、过敏性鼻炎、风疹等疾病；风性主动，风邪入侵，常见颜面肌肉抽搐、口歪眼斜，或眩晕、震颤、颈项强直、角弓反张、两目上视等症。
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春季防止风邪伤人的最好办法是增强人体卫外的正气。春天是养阳气的好时节，应用益气温阳、扶正固表的膏方来抵御各种外邪的入侵。
春天所应五脏为肝，适宜调养肝脏。人若肝气郁结，就会怒气难消。春天肝气生发，因此顺应气候特点，应在膏方中适当加入疏肝理气的药物，使肝气条达舒畅，可有效改善抑郁状态。
春天干燥、风大，容易导致人体阴血不足，阴血不足则无以制约肝气、肝阳。肝气太旺，生发太过，则会发生肝经风火上浮之症，例如头痛、眼干、口苦等症。所以，春天所用的膏方中当重用养血柔肝的药物，以涵养肝气，肝阴、肝血充足了，才能使人体气血冲和、头目清利、指甲荣润、筋力强健、运动灵活。
春天肝气旺，则脾气相对较弱，平素脾胃亏虚者，会出现两胁肋部疼痛、胃脘痞闷、嗳气泛恶、腹痛腹泻等症状。对此，春季所用膏方中可以应用一些扶助脾阳的药物。
应和春天的气候特点，膏方当以健脾、和肝、清肺为主。例如，《慈禧光绪医方选议》中记载的扶元益阴膏，就是以党参、白术、茯苓等健脾益气固本，以当归、白芍、薄荷养血和肝，以鹿角胶温阳，以地骨皮滋阴凉血。该方通补兼顾、温凉并用，正适合春寒料峭的早春时节调肝养脾、延年益寿。春季，结合患者自身情况和气候特点所定制的膏方，更能有针对性地起到疗疾和保健作用。
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(本文作者为东直门医院治未病专科门诊教授)
四季膏方调养——冬天
□ 施 怡
冬季寒冷漫长，是四季中寒邪当令的季节。寒气阻遏阳气，人体出现怕冷、肢体发凉等症。寒气凝滞收引，易导致人体气机、血运不畅，而使许多旧病复发或加重，如慢性支气管炎、哮喘、肺心病、冠心病、高血压、关节炎等。
中医认为，冬季人体阳气内藏、阴精固守，是机体能量蓄积阶段，是进补的好季节。尤其对于身体虚弱、慢性疾病反复发作的人，冬季是调养的关键季节。调养得当，则来年慢性病复发的几率就会减小。冬季五行属水，所对应的五脏为肾，因此冬季是补肾填精的季节。肾之精气充足，身体机能则强健。而补肾填精之品的药性多厚重，且常应用“血肉有情之品”以固肾精。这类药物往往需要充分加工，才能发挥疗效。因此冬季进补以膏方为首选。
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冬天阴气盛，养阴是顺应天气特点的治疗方法。因此当人体阴虚明显的时候，冬天是最佳的补益时机。冬季寒邪为盛，阳气容易受损，人体需要补气固阳。又由于多种慢性病常在冬季复发，所涉及的症状比较广泛，因此需要通调五脏六腑的气血阴阳。冬天所应用的膏方多组方复杂，采用阴阳并补、气血通调、全身兼顾的治疗手段以调整机体功能。
自古以来，冬天就是进补的好时节，并流传下来多种适合冬天服用的补益名方。《慈禧光绪医方选议》中就记载了三十余首膏方，这些膏方均为太医院根据北京的气候特点所制备，以求疗疾补虚、延年益寿，其中多首为适合冬天服用的膏方，例如益寿膏、保元固本膏等。益寿膏为大补气血阴阳之剂，具有延年益寿的功效，可治疗虚劳诸病及早衰。方中采用附子、肉桂、羊腰、补骨脂、杜仲、续断、巴戟天、菟丝子、鹿角胶等补气温阳散寒；采用枸杞、白芍、川芎等养血活血敛阴；采用香附、豆蔻、砂仁、丁香、半夏、陈皮、茯苓、甘草和胃理气化痰。该方兼顾五脏之气血阴阳，寓泻于补，补而不滞，是典型的冬季滋补膏方。
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肿瘤病人也可吃膏方
□ 施 怡
不同于细菌及病毒侵入导致的疾病，肿瘤实际上是源于患者机体内的变异组织，机体内部环境调控的紊乱对肿瘤发病起着至关重要的作用。因此，对于肿瘤的治疗不仅要着眼于对癌细胞的攻伐，还应通过调整机体对癌细胞的控制来协同治疗，需要调整阴阳，补其不足，泻其有余，恢复阴阳的相对平衡。重在协调体内阴阳平衡的膏方符合肿瘤治疗的上述要求，通过对全身各系统、器官、细胞和分子的多层次、多靶点的整体调节，达到扶助身体正气，预防肿瘤产生、抑制肿瘤生长的目的。
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膏方并非单纯进补，而是包含"救病却偏"之义。临床所及，肿瘤患者尤其是中晚期肿瘤患者，脏气渐衰，运化不及，常常呈现虚实夹杂的复杂病理状态。如果对此忽略不见，一味投补，补其有余，实其所实，往往会适得其反。膏方用药既考虑到"形不足者，温之以气"、"精不足者，补之以味"，又可根据病者的症状，针对瘀血等病理产物，适当加以行气、活血之品，疏其血气，令其条达，而致阴阳平衡，气血条畅。
肿瘤患者尤其是晚期肿瘤患者体质虚弱，犹如沙漠中的树木，需要长期持久稳定的浇灌，才能获得滋润。膏方中多种复杂药物成分在胶类、糖类的作用下，药力发挥比较稳定、温和、持久，是中医治疗的"滴灌技术"，更适合肿瘤患者的疾病性质、机体状态。而且，膏方中多种治法同用，多方组合，一般用药在20~40味不等，"大部队药物联合作战"，兼顾面广，适合肿瘤晚期多脏器、多系统衰竭或者放化疗期间多种副反应同时出现的复杂情况。
一般来说，肿瘤患者处方一般比较大，往往要添加很多珍贵药材，例如人参、西洋参、藏红花、冬虫夏草等，需要充分煎煮才能使药效得到发挥。膏方的制作经浸泡、提取、沉淀、过筛、浓缩等多道工序，加工精良，药物性能可以得到充分释放，生物利用度高，并能有效地控制毒副作用。经过反复煎煮的药物更利于肿瘤患者，尤其是胃气逐渐衰减的中晚期肿瘤患者吸收。
肿瘤中药处方药味较多，寒温并用，有时甚至会用到有一定毒副作用的药物，容易刺激胃肠道。膏方中常添加蜂蜜、冰糖等辅料，可以矫味。而且，膏方每天只服用30克左右，不用服用大量的汤剂，可减轻胃肠不适感，有利于肿瘤患者服用。
(本文作者为北京中医药大学东直门医院肿瘤科主治医师)
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