心血管病合理用药系列问答(2011.11.25)
□ 顼志敏
问
晨峰高血压如何科学处理？
答
典型病例 患者男，56岁，高血压15年，最高血压200/120毫米汞柱，正服用：复方降压片1片，每天1次；硝苯地平(心痛定)10毫克，每天3次；阿替洛尔(氨酰心安)12.5毫克，每天2次。血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160~150/100~90毫米汞柱范围。心超示左心室肥厚；空腹血糖6.5毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，吸烟20年，20支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。
调整药物治疗 阿司匹林100毫克，每天1次；替米沙坦80毫克，每天1次，早服；氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5毫克，每天1次；氨氯地平5毫克，每天1次。因晨峰高血压仍控制不好，2周后改为晚睡前(23∶00左右)服药；3周后血压在120/80毫米汞柱左右，随访1年平稳。同时注意低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善。血糖5.6毫摩尔/升，尿常规蛋白(-)，已戒烟、限酒。
病例分析与点评
1.该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦——最长效的血管紧张素拮抗剂(ARB)，和钙拮抗剂(CCB)，疗效可达24小时，降低晨峰高血压，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，还可激活过氧化酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)，改善血糖、脂代谢。近年，沙坦类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。
2.小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但硝苯地平与利尿剂合用不常被推荐，其效果不如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更能激活交感神经和/或紧素血管紧张素系统(RAAS)系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。
3.该患者血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。
因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。
4.国内外指南反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能更多地降低血压及心血管事件，但比其他β受体阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。
可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。
5.合用阿司匹林可预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对我国的高血压患者更重要，据2007中国血脂防治指南，高血压+血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。
故应该重视血压与血脂同时达标治疗。
6.值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。
换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。
(待续), http://www.100md.com
问
晨峰高血压如何科学处理？
答
典型病例 患者男，56岁，高血压15年，最高血压200/120毫米汞柱，正服用：复方降压片1片，每天1次；硝苯地平(心痛定)10毫克，每天3次；阿替洛尔(氨酰心安)12.5毫克，每天2次。血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160~150/100~90毫米汞柱范围。心超示左心室肥厚；空腹血糖6.5毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，吸烟20年，20支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。
调整药物治疗 阿司匹林100毫克，每天1次；替米沙坦80毫克，每天1次，早服；氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5毫克，每天1次；氨氯地平5毫克，每天1次。因晨峰高血压仍控制不好，2周后改为晚睡前(23∶00左右)服药；3周后血压在120/80毫米汞柱左右，随访1年平稳。同时注意低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善。血糖5.6毫摩尔/升，尿常规蛋白(-)，已戒烟、限酒。
病例分析与点评
1.该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦——最长效的血管紧张素拮抗剂(ARB)，和钙拮抗剂(CCB)，疗效可达24小时，降低晨峰高血压，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，还可激活过氧化酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)，改善血糖、脂代谢。近年，沙坦类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。
2.小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但硝苯地平与利尿剂合用不常被推荐，其效果不如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更能激活交感神经和/或紧素血管紧张素系统(RAAS)系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。
3.该患者血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。
因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。
4.国内外指南反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂能更多地降低血压及心血管事件，但比其他β受体阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。
可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。
5.合用阿司匹林可预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对我国的高血压患者更重要，据2007中国血脂防治指南，高血压+血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。
故应该重视血压与血脂同时达标治疗。
6.值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。
换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。
(待续), http://www.100md.com