临床路径助推按病种付费制度实施
□ 耿鸿武
势在必行
影响巨大
临床路径经国内外的临床实践证明是一套有效的医院质量管理工具，通过临床路径可以寻找符合成本-效益的最佳治疗、护理模式，建立疾病诊疗、护理及评估的标准，确定病种的标准住院天数和检查项目，缩短患者住院天数，协调各部门工作，有效地规范医疗行为，提高医疗质量，降低诊疗成本，减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。并且，临床路径有助于推动按病种付费制度的实施。
势在必行
推广和实施临床路径，不仅是要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制(DRGs)等打下基础，通过规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查，降低医疗收费中的药占比，解决新医改中看病难和看病贵的核心问题。卫生部要求“落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促使医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化方向发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长”。实践证明，临床路径的实施大大缩短了住院病人的住院时间，有效地降低了医疗收费中的药占比，如解放军总医院2009年医院收费中的药占比为48.97%，2010年降到40%以下，2011年1~4月为37.45%。
, 百拇医药
临床路径的实施得到了全国医疗卫生机构的积极响应。北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，并于2011年8月1日启动按病种分组付费改革——在2004年单病种收费的基础上又迈出一步。北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院，以及首都医科大学附属北京友谊医院、朝阳医院、天坛医院等六家医院对108个病种的按病种分组付费的医保支付模式改革即将开始；安徽选择62家医院对10个病种进行按病种付费试点；湖北省23家公立医院对10个病种试点单病种收费；湖南将单病种收费纳入到“新农合”中。
影响巨大
从按项目收费到按病种付费的机制转变，将对目前医疗机构药品耗材的采购和使用机制带来很大的影响。
医疗机构盈利模式将会改变 采用按项目收费的支付方法，医院提供的医疗卫生服务属于“外延性发展”的服务，医院为了自身的生存和发展，浪费了大量有限的经济资源，形成了高投入、高收入和低结余的循环怪圈；临床路径背景下，按病种付费，迫使医院不得不由过去的“外延性发展”向“内敛型发展”转变，当一种疾病被确定了一个付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的前提下，降低成本，尽可能地以减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等来自觉控制成本。
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药品利润属性和成本属性将会改变 按项目收费中，药品对于医疗机构就意味着利润，用得越多，利润越高，价格越高，利润也越高；而按病种付费，药品费用则成为成本，即成本越高，利润越少。如果说按项目收费导致大处方、大检查，助推了药价虚高和医疗费用的增长，那么，按病种收费则会有效地遏制上述现象的发生。
医院的用药结构将会改变 目前三级医院通常应用的药品为3000~5000种，二级医院通常为2000~3000种，由于受顺价加价15%政策的驱使，价格越高，医院收益越大，因此高价药占据了医疗机构的大部分药品开支，而低价药的用量则较少。实施按病种收费后，医院为了获得合理的利润，自然不会让高价的药品增加诊疗成本，在保证医疗质量的前提下，部分靠给付医生临床费用、价格高、销量大、可以被同类药品取代的品种销量将会下降或者被拒绝使用，而低价且可以保证质量的药品用量则会相应增加。
医院遴选药品的标准将会改变 目前，医院在中标目录中选择药品，对于不同厂家生产的同品同规同剂型产品通常价格越高选择越多，此种现象在各地表现非常突出。在按项目收费的制度下，由于医院对医疗服务的垄断性，不会因为产品的价格高而卖不出去，反而价格越高获利越多，不能说医院不注重产品的性价比，只是在这种体系下医院所谓的性价比通常只是给高价药品找出合理的理由，如质量层次、原研、单独定价等，而不是真正地从药物经济学的角度去评价一个药品的临床经济性。按病种收费，将会使医院对药品性价比的认识回归到药物经济学的经济性要求上。
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医生处方将会改变 目前的体系下，由于中标价格都是政府招标产生的，且不允许医院议价，医院只有执行中标价格，医院失去了与政府一起降低药品价格的动力，尽管他们清楚地知道中标价格的虚高；医生收受回扣无损于甚至有利于增加医院药品收益，因此医院对医生收受回扣现象视而不见，反而变相鼓励(考核经济效益、与医生奖金挂钩等)，使得医疗回扣愈演愈烈。而按病种收费后，医生收取回扣就等于侵害了医院的整体利益，不仅医院领导不允许，就是同事也会相互监督。
上述变化将会随着临床路径的范围扩大、按病种分组预付制度的推进越来越明显。虽然目前上述两项政策在推进中仍存在着很多问题和困难，但是可以预见的是这两项政策将成为今后的主导模式，医疗行业“采用单一的按项目收费”的时代即将结束，“临床路径、按人头付费、单病种和按病种分组付费、总额预付”的时代已经到来。, 百拇医药
势在必行
影响巨大
临床路径经国内外的临床实践证明是一套有效的医院质量管理工具，通过临床路径可以寻找符合成本-效益的最佳治疗、护理模式，建立疾病诊疗、护理及评估的标准，确定病种的标准住院天数和检查项目，缩短患者住院天数，协调各部门工作，有效地规范医疗行为，提高医疗质量，降低诊疗成本，减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。并且，临床路径有助于推动按病种付费制度的实施。
势在必行
推广和实施临床路径，不仅是要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制(DRGs)等打下基础，通过规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查，降低医疗收费中的药占比，解决新医改中看病难和看病贵的核心问题。卫生部要求“落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促使医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化方向发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长”。实践证明，临床路径的实施大大缩短了住院病人的住院时间，有效地降低了医疗收费中的药占比，如解放军总医院2009年医院收费中的药占比为48.97%，2010年降到40%以下，2011年1~4月为37.45%。
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临床路径的实施得到了全国医疗卫生机构的积极响应。北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，并于2011年8月1日启动按病种分组付费改革——在2004年单病种收费的基础上又迈出一步。北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院，以及首都医科大学附属北京友谊医院、朝阳医院、天坛医院等六家医院对108个病种的按病种分组付费的医保支付模式改革即将开始；安徽选择62家医院对10个病种进行按病种付费试点；湖北省23家公立医院对10个病种试点单病种收费；湖南将单病种收费纳入到“新农合”中。
影响巨大
从按项目收费到按病种付费的机制转变，将对目前医疗机构药品耗材的采购和使用机制带来很大的影响。
医疗机构盈利模式将会改变 采用按项目收费的支付方法，医院提供的医疗卫生服务属于“外延性发展”的服务，医院为了自身的生存和发展，浪费了大量有限的经济资源，形成了高投入、高收入和低结余的循环怪圈；临床路径背景下，按病种付费，迫使医院不得不由过去的“外延性发展”向“内敛型发展”转变，当一种疾病被确定了一个付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的前提下，降低成本，尽可能地以减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等来自觉控制成本。
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药品利润属性和成本属性将会改变 按项目收费中，药品对于医疗机构就意味着利润，用得越多，利润越高，价格越高，利润也越高；而按病种付费，药品费用则成为成本，即成本越高，利润越少。如果说按项目收费导致大处方、大检查，助推了药价虚高和医疗费用的增长，那么，按病种收费则会有效地遏制上述现象的发生。
医院的用药结构将会改变 目前三级医院通常应用的药品为3000~5000种，二级医院通常为2000~3000种，由于受顺价加价15%政策的驱使，价格越高，医院收益越大，因此高价药占据了医疗机构的大部分药品开支，而低价药的用量则较少。实施按病种收费后，医院为了获得合理的利润，自然不会让高价的药品增加诊疗成本，在保证医疗质量的前提下，部分靠给付医生临床费用、价格高、销量大、可以被同类药品取代的品种销量将会下降或者被拒绝使用，而低价且可以保证质量的药品用量则会相应增加。
医院遴选药品的标准将会改变 目前，医院在中标目录中选择药品，对于不同厂家生产的同品同规同剂型产品通常价格越高选择越多，此种现象在各地表现非常突出。在按项目收费的制度下，由于医院对医疗服务的垄断性，不会因为产品的价格高而卖不出去，反而价格越高获利越多，不能说医院不注重产品的性价比，只是在这种体系下医院所谓的性价比通常只是给高价药品找出合理的理由，如质量层次、原研、单独定价等，而不是真正地从药物经济学的角度去评价一个药品的临床经济性。按病种收费，将会使医院对药品性价比的认识回归到药物经济学的经济性要求上。
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医生处方将会改变 目前的体系下，由于中标价格都是政府招标产生的，且不允许医院议价，医院只有执行中标价格，医院失去了与政府一起降低药品价格的动力，尽管他们清楚地知道中标价格的虚高；医生收受回扣无损于甚至有利于增加医院药品收益，因此医院对医生收受回扣现象视而不见，反而变相鼓励(考核经济效益、与医生奖金挂钩等)，使得医疗回扣愈演愈烈。而按病种收费后，医生收取回扣就等于侵害了医院的整体利益，不仅医院领导不允许，就是同事也会相互监督。
上述变化将会随着临床路径的范围扩大、按病种分组预付制度的推进越来越明显。虽然目前上述两项政策在推进中仍存在着很多问题和困难，但是可以预见的是这两项政策将成为今后的主导模式，医疗行业“采用单一的按项目收费”的时代即将结束，“临床路径、按人头付费、单病种和按病种分组付费、总额预付”的时代已经到来。, 百拇医药