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读方与用方(22) 治喘专方定喘汤
http://www.100md.com 2011年12月22日 中国中医药报 第3632期
     读方与用方(22)

    定喘汤为临床治喘名方,出自明代学者张时彻所辑《摄生众妙方》。我们无法得知该方的作者及制方本意,只知该方来源于民间,治喘有神效。方书中多谓本方主治风寒外束,痰热内蕴之哮喘证。临证以痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。

    单从药物组成分析,治疗太阳病伤寒表实证的麻黄汤去桂枝即为治疗喘逆上气的三拗汤。三拗汤加石膏即是治疗肺热咳喘之麻杏石甘汤,加薏苡仁即是治疗卫表湿痹之麻杏苡甘汤。此处的三拗汤已基本不具备解除外感风寒之功,而重在宣降肺气。倘若咳喘是由湿痰蕴肺所致,我们就可以按上述方式组方,用三拗汤宣降肺气,加苏子燥湿化痰,或加二陈汤燥湿化痰。如果我们选用三拗汤合二陈汤,以苏子易半夏,再加一味泻肺的桑白皮,即成治疗“风寒束肺痰不爽”之华盖散:麻黄、紫苏子、杏仁、橘红、桑白皮、茯苓、甘草。华盖散去茯苓、陈皮,加半夏、黄芩、白果、款冬花,即是定喘汤。

    半夏与茯苓、陈皮,都属于治疗痰湿类药,有热加黄芩,也属临证处方加减之法。由华盖散变为定喘汤,特征性的改变是加用了白果、款冬花。白果与款冬花俱有敛肺定喘止嗽之功,可归于古人所说“劫药”范畴,有“劫喘”之功。定喘汤是否源于华盖散不得而知。但至少有这么一种可能:古人在使用华盖散加减(或三拗汤加减)治疗喘证时,发现加用白果、款冬花会大大提高平喘之功。屡试屡验,日久便演变成一张组成相对固定的方剂,为便于传习,笔之于书,即为定喘汤。

    这样分析,定喘汤主治证中似乎不应该有“风寒外束”。方中一味麻黄伍于一队里药之中,且明言“不用姜”,似乎也不足以外解风寒。麻黄之用,重在与杏仁、苏子配伍,与白果、款冬花配伍,一宣一降,一散一敛,调节、恢复肺气之宣降。清代医家费伯雄在《医方论》中指出:“治痰先理气,不为疏泄则胶固不通,此定喘用麻黄之意也。”麻黄在方中重在治气,值得临证体会。当然,有“风寒外束”也是可以使用定喘汤的,只是在组方时,需进行适当的加减。

    痰热内蕴,症见痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数,通常我们会想到清气化痰丸证,而很少想到定喘汤证。定喘汤方中,清热药只有黄芩、桑白皮两味药,与苏子、半夏相合,确有清化痰热之效。但全方偏温,果见痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数,绝非适宜之方,除非加大清化痰热的力量,减少温药的力量,使全方偏于清泻。况且,痰热壅盛,也非白果、款冬花之温敛所宜。

    我们似乎不容易从原方中分析得出定喘汤所治证的病机。也许,原方的作者使用该方也并非完全按证而用(辨证加减是需要的)。哮喘之发,或受风寒而诱发,或哮喘发作之本身即为风动之象。发作之时,痰升气阻,肺失宣降。故治疗时,治风、治痰、治气为必需。为求速效,加以“劫喘”。痰阻气滞易于化热,且用药偏温更宜助邪化热,故佐以清热泻肺之品也为必需。或许,如此破解定喘汤,把定喘汤看作一张治疗哮喘之“专方”,治风、治痰、治气、治实、治热,更符合临床。, http://www.100md.com(高建忠 山西中医学院附属医院)