临床路径让患者心里有了底

http://www.100md.com 2011年12月23日 中国中医药报 第3633期

     浙江嘉兴市中医医院公开诊疗过程及费用，把医生护士的时间还给病人——

    被列入浙江省中医药研究计划、由该省嘉兴市中医院院长高文庆领衔的《电子临床路径用于中西医结合单病种质量与费用控制的研究》，取得阶段性成果。自去年3月开始，嘉兴市中医院开展临床路径7个专业计10个病种，今年1～10月统计，入径共1409例，成功率达96%。最近，该院随机问卷调查表明，患者对临床路径工作的满意、较满意率达百分之百。

    患者住进医院心中有底

    患双侧乳腺纤维瘤的顾蓝春入院当天，医生就向她介绍了需住几天院、哪天开刀、共需多少医药费等，并请她签具知情同意书，让她对整个诊疗过程清清楚楚。她说，参加新农合医疗费只能报销40%，以前住院就怕“看病贵”，这次就知道医药费总共在4200元以内，就放下心了。

    高文庆说，开展临床路径旨在规范医疗服务行为，更好地为百姓服务。记者在该院采访时，听到住院患者讲得最多的一句话就是对将要发生的医疗费用和过程都心中有底了。医务科副科长沈震说，“临床路径”为患者提供了有时间、有序、有效的医疗照护，使之在预定时间内达到预期目标。

    沈震解释：“临床路径”首先使医疗活动透明规范，减少了同一病种、不同患者、不同医生的医疗差异，只要不发生意外，对同一病种的入径患者同样检查、同样用药、同样对待，病人能感受到诊疗的标准性。同时规范住院天数和医疗收费、标准统一。该院调查，患者对临床路径工作的满意度前3位是规范医疗、规范住院天数和收费。

    让患者受益，首先要从实际出发，选准入径病例。该院开展临床路径管理，坚持以常见病、多发病为重点，参照国家中医药管理局有关要求，按照技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、治疗处置差异相对较小、无效住院时间相对过长的遴选原则，选取了痔、胆囊结石、阑尾炎、乳腺纤维瘤、输尿管结石、轮状病毒肠炎、子宫平滑肌瘤、白内障、腰椎间盘突出症、腺样体肥大等10个病种为入径的试点病种。

    在实施中，坚持多学科参与原则，将临床、护理、医院管理等路径所制订的医疗或操作中涉及的各专业都包含其中，并以最新的临床诊疗为基础，提供最优化的治疗方案，以确保临床路径的全面性、可行性和达到预期效果。实施后仍在总结中改进。如“白内障手术”临床路径，开始住院界定5天，经优化，现改为日间病房只需1天。

    路径管理呈现两大亮点

    一是充分体现中医特色。该院10个临床路径病种中，9个有中医药参与治疗。为此，专门制订实施中医单病种临床路径管理，使中医药参与诊疗具体化。

    如痔手术的临床路径，国家中医药管理局要求同时使用中医辨证施治，但未提出怎么治、用什么中药。而该院针对这一入径病种，规定术后第一天起进行中药局部熏洗，对气滞血瘀型患者应用理气活血、消肿止痛的汤剂；对湿热下注者应用清热解毒、利湿消肿的“龙胆泻肝汤”加减，出院后继续服中药7天。对入径的子宫肌瘤术后应用中药局部熏洗；腺样体肥大患者应用中药雾化吸入；腰椎间盘突出症则采用针灸、推拿加“三维正脊”等非药物治疗。

    二是路径管理规范细化。该院依托自身数字化平台，推出电子临床路径管理模式，建立了一套临床路径信息系统，包括路径管理、路径执行、变异管理和统计分析，并与其他相关系统进行集成，达到流程优化、省时省力、便于管理与数据统计。

    国家制定的临床路径表单，有的不要求每天填报，而该院每天填报1张。特别是临床路径医嘱，如急性阑尾炎术后抗感染，国家制定的入径医嘱只提到使用抗菌消炎药这个“大方向”，而该院医嘱为首选价格低、疗效肯定的“头孢味辛钠针”，遇过敏者改用“氨曲南”针剂。既使医生明白用药，也杜绝了随意使用不必要的高价药。

    对于执行临床路径时产生不同于路径的所有“变异”病例，医院做到逐例详细讨论，搞清楚变异原因，及时纠正。

    医患共说临床路径好

    今年1～11月份统计，10个病种的平均住院日，从没有采用临床路径前的7.63天下降到6.36天；药费比为29.5%，同比下降1.71个百分点。该院门诊、出院人次均费以及药费比均为浙江省同级医院中最低，尤其是入径病例如混合痔、胆囊切除术等比当地综合性医院住院均次费用分别下降12.5%至51.2%。

    采访中，医患双方都众口一词：临床路径管理给病人带来好处很多。除了规范医疗检查和用药，缩短住院时间，降低医疗费用，更是大大提高了病人对医院医疗服务的信任度。青年医生丁嫦英说，只要按临床路径执行就不会发生差错，就可避免诊疗失误，也就减少了医疗活动中发生的误解和纠纷。该院实施临床路径管理以来，未发生一起相关纠纷和投诉。

    实施临床路径管理也减少了医生、护士的工作量，医务人员可把更多时间还给病人。乳腺科主任沈加君说，摆脱了书写医疗文书等繁琐劳务，现在，整合与简化了多种医疗文书，医生不需写病程记录，实行规范化的电子化临床路径表单，所有的诊疗和医嘱、观察内容等都只需在表单上打钩，医生也有更多时间钻研业务和与病人交流。

    “现在，病房医生和护士的服务更周到了，和以往在这儿住院的感受确实不一样了。” 白内障患者李某颇有体会。(章关春 通讯员 宋江胜)

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