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化脓性关节炎中医诊疗技术
http://www.100md.com 2011年12月23日 中国中医药报 第3633期
     化脓性细菌引起的关节内感染,称为化脓性关节炎。本病最常累及膝关节髋关节,其次为肘、肩和踝关节。

    病因病理

    中医学认为该病总因人体正气不足,邪毒壅滞关节为患。邪毒来源大致概括为三个方面:

    正虚邪侵,感受暑湿邪毒:夏秋之交暑湿不从正化,客于营卫,阻于分肉,复加腠理不密,与气血搏结而流注于关节。

    余毒流注:疔、疮、疖、痈失于治疗或余毒未尽,或因挤压、碰撞,毒邪走散,流注于四肢关节所致。

    瘀血停滞,化热成毒:因积劳过度,肢体经络受损,或因跌扑闪挫,瘀血停滞,郁而化热,热毒流注关节而发病。
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    症状

    (1)浆液渗出期:关节滑膜充血、水肿,有白细胞浸润。关节腔内有浆液性渗出液,多呈淡黄色,液内有大量白细胞。这一阶段关节软骨尚未被破坏,若治疗得当,渗出液可被完全吸收,关节功能恢复正常。

    (2)浆液纤维蛋白渗出期:炎症继续发展,渗出液因含有细胞成分增多而变得量大、黏稠并浑浊。关节滑膜因炎症而出现水肿、通透性增高,大量血浆蛋白渗透进入关节腔,纤维蛋白附着于关节软骨表面而影响关节软骨的正常营养代谢,滑液内多数中性粒细胞释放大量溶酶体类物质使关节软骨遭受破坏,造成关节粘连而引起功能障碍。

    (3)脓性渗出期:渗出液转为脓性,内含大量细菌和脓细胞,呈黄白色。滑膜和关节软骨被破坏,关节活动出现严重障碍,甚至完全强直。
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    治疗

    本病治疗原则:早期诊断,及时正确处理,尽量保留关节功能。根据不同病理阶段和患者体质状况,结合病因,有针对性地选方用药,内外同治,中西医结合。

    1.初期

    (1)内治法

    治法:清热解毒,利湿化瘀。

    方药:黄连解毒汤合五神汤,药用黄连9克,黄芩 6克,黄柏6克,栀子9克,茯苓12克,金银花15克,牛膝10克,车前子12克,紫花地丁15克。

    暑湿重者加佩兰、薏苡仁、六一散等;热毒余邪重者加生地黄、牡丹皮;蓄瘀化热者加桃仁、红花、丹参、三七等。

, 百拇医药     可同时配合全身支持治疗及选用对致病菌敏感的抗生素,用药期限为体温恢复正常后继续使用2~3周。

    (2)外治法

    患肢制动:应用石膏、夹板或牵引于功能位制动,有助于减轻肌肉痉挛和疼痛,防止感染扩散,预防畸形和病理性脱位。

    局部敷药:选用金黄膏、玉露膏等。有助于缓解关节红肿热痛等。

    关节腔穿刺:病变关节积液肿胀,有波动时行关节腔穿刺,抽液后注入冰黄液或抗生素。每日或隔日一次。可以及时地冲洗出纤维蛋白及白细胞释出的溶酶体等有害物质,并局部注入抗生素增强关节抗感染作用。

    2.酿脓期

    (1)内治法

, 百拇医药     治法:清热解毒、凉血利湿。

    方药:五味消毒饮合黄连解毒汤,药用金银花20克,野菊花15克,蒲公英15克,紫花地丁15克,紫背天葵子15克,黄连9克,黄芩6克,黄柏6克,栀子9克。

    湿热重者加薏苡仁、茯苓、泽泻、车前子;热毒内盛症见高热神昏,甚或谵妄属危候,上方加水牛角、生地黄、牡丹皮,配服安宫牛黄丸或紫雪丹等;若炽热伤阴气阴两伤,舌光红无苔者加生脉散。

    同时可配合使用抗生素,肌内注射与静脉滴注相结合。必要时适当输入全血,注意水电解质和酸碱平衡,全身中毒反应重出现休克表现者,按中毒性休克处理。

    (2)外治法

    关节腔穿刺镜检有脓细胞时可采用抗生素生理盐水持续冲洗;局部敷药与患肢制动方法同初期。

, 百拇医药     3.溃脓期

    (1)内治法

    ①脓将溃未溃或初溃不畅

    治法:托里透脓。

    方药:托里消毒散,药用人参3克,川芎3克,白芍3克,生黄芪3克,当归3克,白术3克,茯苓3克,金银花3克,白芷1.5克,甘草1.5克,皂角刺1.5克,桔梗 1.5克。制成散剂冲服,或按病情酌定剂量,水煎服,每日一剂;或透脓散方,药用生黄芪12克,穿山甲片(炒)3克,川芎9克,当归6克,皂角刺5克。热毒盛者加连翘、蒲公英、败酱草等。

    ②溃后正虚

    治法:补益气血。

    方药:八珍汤,药用当归10克,川芎6克,熟地黄10克,白芍10克,党参10克,白术10克,茯苓10克,炙甘草5克,生姜3片,大枣两枚。或十全大补汤,药用人参、肉桂(去粗皮)、川芎、地黄(洗、酒蒸、焙)、茯苓(焙)、白术(焙)、炙甘草、黄芪、当归、白芍各等份。可配合适当输液、输血,增加营养摄入等,以提高抗病能力。
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    (2)外治法

    局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎湿敷,以促其局限或早日穿溃。收口期可外用生肌散等。引流不畅者可切开排脓。彻底冲洗关节腔,留置引流管,直至炎症被控制后拔出引流管。此期若关节粘连、强直不可避免,应使关节强直在功能位。

    4.恢复期及后遗症的处理

    经过积极正确的治疗,炎症消失病灶愈合,全身情况恢复良好,即应循序渐进地进行关节功能锻炼,可外用五加皮汤或海桐皮汤熏洗僵硬的关节;关节粘连周围软组织挛缩者,可进行理疗或手法按摩以改善局部血运并松解粘连。

    后遗症主要包括关节强直、病理性脱位和周围软组织瘢痕挛缩。遗留关节畸形与功能障碍,对于非功能位关节强直畸形,可选用关节成形术、关节融合术甚至关节置换术以矫正畸形,改善关节功能。此类手术宜严格掌握适应证,手术时机应在关节感染治愈一年以后进行,以免复发。(摘自《骨伤科疾病中西医诊疗技术》)D4, http://www.100md.com


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