破除前进障碍 把握医改航向 ——“看病贵”的原因及解决对策
——“看病贵”的原因及解决对策
□ 文/刘汉卿 图/本报记者 熊昌彪
编者按
当前，全社会医疗费用的总水平呈现出一种不断增长且增速居高不下的趋势，医改近三年，“看病贵”问题仍然突出。本文作者认为，药价加成管控政策、药品招标制度尚不完善、管办不分的体制及僵化的计划经济思维的存在是造成药价虚高，“看病贵”的主要原因。他同时指出，改革药价管理方式，加快公立医院管办分开，制止医生收取回扣行为等才是医改的正确方向。作为一家之言，读者对此尽可见仁见智。不过，稿件中提出的问题，足以引起业内人士的深思。
医改施行已近三年，国家和地方各级政府均投入了大量资金和精力，并在医保覆盖等方面取得了举世瞩目的成绩。但在“看病贵”这一问题的解决上，老百姓却没有感受到明显的实惠。与民营医院、私人诊所、零售药店相比，公立医院药价虚高严重。另外，医生收受回扣、不合理用药现象依然存在，医患矛盾日益突出。
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药价虚高是目前医改需首要解决的问题，而药价虚高与药价加成管控政策(顺加加价15%)以及药品招标制度有紧密的关系，而公立医院管办不分和其垄断地位，以及僵化的计划经济思维均成为医改道路中的障碍。
药价加成管控的弊端
药品价格加成管控政策是药价虚高的根源。
1.药价加成政策倒逼公立医院用高价药
药品价格加成管控政策是在计划经济时代，政府通过控制医院药价加成来控制患者的医药费用支出的手段。但在市场经济条件下，药价加成管控政策造成了一种反激励，让公立医院药品采购价格越高，加成获利越多。如央视报道的克林霉素磷酸酯注射液出厂价为0.6元/支，山东省私人诊所的采购价为0.64元/支，北京市公立医院中标价为11元/支，如果医院按照0.64元/支采购，顺加15%，医院收益为0.09元；而按照11元/支采购，顺加15%医院收益为1.65元，后者是前者的约18倍。在这种情况下，医院肯定愿意使用11元/支的克林霉素。
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2.药价加成政策让正常的价格竞争机制失灵
为了迎合公立医院采购价越高获利越多的利益取向，生产企业不得不提高药品定价，以回扣作为主要竞争手段——谁的价格高就会成为医院的首选；谁的回扣多，产品就卖得好。经过十年的招标，这种“高定价、大回扣”的隐性交易的竞争愈演愈烈，隐性交易的成本也越来越高。如果这一政策不改变，则“药价无百倍不卖”或将不是天方夜谭。
3.药价加成管控政策导致医生偏离救死扶伤宗旨
药品生产经营企业以回扣等隐性交易为主要竞争手段公关医院，这种扭曲的竞争行为让医药代表专业化的促销手段多用于行贿医生，包括带金销售、礼券、礼金、购物卡、旅游、购买学分等所谓的学术营销，让医生偏离了救死扶伤的宗旨，拼命多开药、开贵药。
回扣刺激下的过度用药、不合理用药，让患者多花了钱，甚至还丢了命。很多到三甲医院看病的病人都感受到医疗服务的性价比不高，医患关系紧张、医患纠纷屡见不鲜与虚高药价不无关系，应引起高度重视。
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4.药价加成管控政策引发倒买倒卖税票和逃税洗钱
在药价加成政策下的各种隐性交易需要大量现金，为了“洗”出现金并偷逃税款，目前我国许多从事二级及以上公立医院药品销售的生产经营企业主要通过虚报原材料成本、包装材料成本、广告费用、差旅费用，以及倒买税票“洗”出现金。由于巨大的税票需求，倒买倒卖税票已经形成一个全国性的、庞大的专业化市场体系。这也是业内公开的秘密。
药品招标制度的缺陷
1.药品招标易成为虚高药价的保护伞
在顺加15%的价格管制政策下，各省招标结果执行情况都是高价中标品种销量猛增，低价中标成为“死标”。以“芦笋片事件”为例，根据有关方面调查，芦笋片在湘雅二医院五年间的销售，其价格三度发生变化，该价格变化与销量的变化，充分揭示了在虚高药价之下，医生处方对销量的影响力(见下表)。
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由下表可见，“芦笋片”实际早就进入湘雅二院，但是，其销量的变化并非由该药疗效所决定，而是由销售这个药给医生多少回扣所决定的。药价越高，给医生的回扣就越多，销量就越大。
实际上如果不是“芦笋片事件”被媒体曝光，要收集药品在医院的交易数据是很困难的，药品招标制度执行十年来，没有哪个省公开过药品实际成交金额和售价，没有人分析成交金额和价格之间的关系，更没有人去研究不同企业生产的同类药品价格差价的依据。即使是公认的“阳光采购”执行较好的广东省也不例外，有消息人士称，台湾泛生生产的头孢曲松钠在广东省公立医院年度销量排名第三，中标价为40.08元，约是上海新先锋产头孢曲松钠市场价2.94元的13.6倍，而这个号称我国“抗生素摇篮”、品牌国内领先的上海新先锋产的头孢曲松钠在广东公立医院几乎没有销量。
克林霉素磷酸酯注射液事件、齐二药事件曝光后，医院在接受调查时的回答均是“价格是政府招标定的”，把责任推得一干二净。药品招标制度对虚高药价形成了事实上的保护，公立医院药价虚高所造成的后果，严重损害了政府公信力。
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2.药品招标成了权力寻租的保护伞
一个省几千万人用药、上百亿元的交易量掌控在那么几个相关负责人手里，容易造成权力寻租。近年来，湖南、重庆、上海等省市相关招标负责人的腐败案件频发，在药品顺加加价15%的政策下，为了中高价而暗箱操作，让药品招标成了商业贿赂的重灾区。
表
管办不分的体制和公立医院的垄断让顺加15%的价格管制政策危害更为突出。
党的十七大报告中明确提出，公立医院要实行管办分开，然而有人以公益性为借口，强化管办不分，给社会资本兴办的医疗机构带来不公平的竞争，让“鼓励社会资本办医，形成多元化办医格局的政策”成为空话。公立医院在药品采购和零售环节双向垄断，药价再高也不愁卖，让药价加成政策的危害更为突出。
管办不分的危害
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计划经济思维的羁绊
我国改革开放30年特别是加入WTO10年来的经验证明，只有坚持实事求是，符合本国国情，改革才能取得成功。如农业、工业、商业、交通业改革的伟大成就，归根到底就是一个“放”字，哪里开放，哪里就有大发展；如果不“放”，不进行改革，问题就难以得到解决。
然而在医药卫生体制改革的今天，有人却将药价虚高、“看病贵”的原因归结于“过度市场化”、“流通环节过多”、“政府投入不足”等。实际上，正是这些僵化的计划经济思维违背了医药行业应有的商业属性，扼杀了正常的市场竞争，才导致了药价虚高、“看病贵”。
小平同志曾经讲过，要用“三个有利于”的标准来检验改革。我们能不能也以是否“有利于降低虚高药价，有利于遏制医生收受回扣、药物滥用，有利于规范医药行业行为”作为医改的标准？若脱离实际进行改革，很难取得成功。
调整政策是关键
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1.改革药价管理方式
一是改变成本定价的方式，以现行市场实际零售价为依据，合理确定最高零售价；二是改革价格管制方式，取消顺加15%加成管制政策，政府只管最高零售价；三是让药价公开透明，在药品最小包装盒上标明最高零售价，让患者有知情权；四是依据药品购销差价空间以及市场占有情况，建立最高零售价动态调整机制。
例如：央视报道的克林霉素磷酸酯注射液出厂价为0.6元/支，北京市中标价为11元/支，公立医院零售价为12.65元/支，医院顺加收入为1.65元/支，医生回扣为4元/支；山东私人诊所采购价为0.64元/支，零售价为2元/支。如果按照北京大学政府管理学院教授顾昕所说，政府确定克林霉素磷酸酯注射液的最高零售价为6元/支，允许医院采购价格越低、获利越多，医院就一定会和山东私人诊所一样，以0.64元/支购进(不需要政府每年投入巨大人力物力财力去招标)。这样一来，患者(医保)就节约了6.65元/支，医院获得了5.36元/支的利润，比原来1.65元/支多收入3.71元/支。实际上，医院的药品销售差价并不需要达到0.64元~6元/支的利润水平，在正常的市场竞争条件下，医院药品购销差价一般平均为30%~60%。政府的管控应该只管最高零售价，让医院像山东私人诊所一样自主采购，政府根据市场竞争中发现的药品价差空间，可以随时动态调整，充分发挥市场竞争机制的作用，维持医院相对合理的购销差价。
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上述这种政策的好处：一是患者费用大幅降低，医院收入大幅增加，医院可以让医生的收入阳光化，让医生有尊严；二是医院有压低采购价的动力，低价购进就没有医生回扣的空间，医生就不会不合理用药；三是这种让医院像山东私人诊所那样有动力去低价购进药品，医院就会盯着病人，而不是盯住政府要钱，有利于提高服务质量和效率；四是让医院药品购销留有一定的价差空间，当遇到原材料上涨、配送距离较远、回款周期延长等市场变化时，也能够保障供应，不至于出现现在这样临床常用的廉价药经常断供的情况；五是取消招标就杜绝了权力寻租的机会，从机制上遏制了腐败；六是大幅减轻了政府财政负担；七是药品生产经营企业无需采用“高定价、大回扣”的营销模式，无需倒买倒卖税票、逃税洗钱，无需开展政府公关，只需要通过质量、价格、服务等正常的市场竞争方式，提高行业集中度。
2.加快公立医院管办分开，落实鼓励社会资本办医的政策，形成多元化的医疗服务体系
3.严厉打击医生收受回扣行为
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4.加强药品质量监管，严厉打击制售假冒伪劣药品的行为
综上，只有破除药价虚高、“看病贵”的保护伞，医改才不会偏离航向——道路固然曲折，但前途光明。
延伸阅读
招标难以解决药价虚高
有人说药价虚高、“看病贵”是因为没有执行基本药物招标和“零差率”政策导致的，实际上已经执行基本药物制度的省份，基本药物只是在基层医疗机构使用，根本就没有在县及县以上公立医院使用，因此这种说法是在转移公众视线。
已经实施基本药物制度的省份，由于采用了“双信封、单一货源承诺”，一个品规、一个省的量，价格最低者独家中标的招标方式，在有多家企业竞争时，企业为了生存，不得不以很低的价格投标，其价格基本接近成本或微利，有少数品种成本与价格倒挂。在这种情况下，中标生产企业给予的配送费用极低，当遇上原材料上涨、配送距离较远、回款时间延长等市场波动时，企业难以承受。在实际情况中，很多低价中标品种都是在亏损状况下勉强供应；还有低价中标的基本药物的使用量大大低于预期，没有发挥规模成本效应。更难的是，由于低价戳穿了县及县以上医院药品高价中标的黑幕，而受到占70%市场的生产经营高价药企业的攻击，更成为监管部门重点监控对象。低价中标企业在内外夹击下进退维谷，这违背了基本药物可及性的根本性原则，这类品种占了基本药物的60%。还有40%的品种是独家或者投标企业少而易于围标(串通招标投标)的品种，中标价依然虚高，平均是市场价的2倍以上，也有高达10倍的。在不得二次议价的零差率和顺价加价15%的政策下，医院的药品采购导向是一样的，价格越高、获利越多。这些高价品种同样采用了“高定价、大回扣”的营销模式，销售量猛增，是之前计划采购量的几倍乃至几十倍。例如，在安徽，四神丸中标价为1.28元，实际采购额0.2万元，仅完成采购量的0.8%；而四神片中标价为23.5元，实际采购额41.7万元，其采购额高出丸剂207倍，完成采购量的5.64倍。
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上海在招标中，对“双信封、单一货源承诺”的招标方式进行了调整，在技术标的评审环节采用了县及县以上药品招标中使用的质量与价格挂钩的综合评议法，商务标的价格竞争明显减弱，其结果是高价药的中标比例明显高于其他省份。在不得二次议价的零差率规定下，高价品种在上海的基层医疗机构和大医院一样存在着大量的隐性交易。与其他地方相比，上海的基本药物使用成本远远高于其他省份，高价刺激下的不合理用药成为必然，好处是药品供应有保障。
再如广东省的基本药物招标方案中确定了一个低价药目录，目录中的药品只招企业，不招价格，医疗机构的采购价由政府确定，这一价格与实际市场价相比空间较大。例如，低价药目录中的乳酶生购销价格为19.5元，实际市场价仅为1.8元，中间利润高达10倍多，但在不得二次议价的零差价政策下，争抢该品种的供货权将会形成一场激烈的权力寻租和回扣大战，在回扣的刺激下还会引起大处方和药物滥用。广东省的低价药目录实际上离成功的基本药物制度只差一步，就是允许医疗机构二次议价，按低价药目录确定的价格销售并根据市场竞争下的实际采购价格动态调整，不认厂牌，严格监管药品质量。其好处一是药品经营企业会竞相以底价给基层医疗机构供货，低价就没有回扣的空间，医生处方自然会合理；二是药品供应有保障；三是药品生产经营秩序自然好转，集中度自然提高，企业的优胜劣汰也不会迁怒于政府。四是各级政府财政尤其是县级财政补贴也不会面临现在这么大的压力。
实际上，目前的基本药物零差率、不得二次议价的集中招标和模式违背了客观规律，指望在大医院实施这一制度来解决老百姓“看病贵”、药价虚高的问题是不可能的。但是如果采用只管最高零售价并动态调整等措施，基本药物制度就会发挥应有的作用。, http://www.100md.com
□ 文/刘汉卿 图/本报记者 熊昌彪
编者按
当前，全社会医疗费用的总水平呈现出一种不断增长且增速居高不下的趋势，医改近三年，“看病贵”问题仍然突出。本文作者认为，药价加成管控政策、药品招标制度尚不完善、管办不分的体制及僵化的计划经济思维的存在是造成药价虚高，“看病贵”的主要原因。他同时指出，改革药价管理方式，加快公立医院管办分开，制止医生收取回扣行为等才是医改的正确方向。作为一家之言，读者对此尽可见仁见智。不过，稿件中提出的问题，足以引起业内人士的深思。
医改施行已近三年，国家和地方各级政府均投入了大量资金和精力，并在医保覆盖等方面取得了举世瞩目的成绩。但在“看病贵”这一问题的解决上，老百姓却没有感受到明显的实惠。与民营医院、私人诊所、零售药店相比，公立医院药价虚高严重。另外，医生收受回扣、不合理用药现象依然存在，医患矛盾日益突出。
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药价虚高是目前医改需首要解决的问题，而药价虚高与药价加成管控政策(顺加加价15%)以及药品招标制度有紧密的关系，而公立医院管办不分和其垄断地位，以及僵化的计划经济思维均成为医改道路中的障碍。
药价加成管控的弊端
药品价格加成管控政策是药价虚高的根源。
1.药价加成政策倒逼公立医院用高价药
药品价格加成管控政策是在计划经济时代，政府通过控制医院药价加成来控制患者的医药费用支出的手段。但在市场经济条件下，药价加成管控政策造成了一种反激励，让公立医院药品采购价格越高，加成获利越多。如央视报道的克林霉素磷酸酯注射液出厂价为0.6元/支，山东省私人诊所的采购价为0.64元/支，北京市公立医院中标价为11元/支，如果医院按照0.64元/支采购，顺加15%，医院收益为0.09元；而按照11元/支采购，顺加15%医院收益为1.65元，后者是前者的约18倍。在这种情况下，医院肯定愿意使用11元/支的克林霉素。
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2.药价加成政策让正常的价格竞争机制失灵
为了迎合公立医院采购价越高获利越多的利益取向，生产企业不得不提高药品定价，以回扣作为主要竞争手段——谁的价格高就会成为医院的首选；谁的回扣多，产品就卖得好。经过十年的招标，这种“高定价、大回扣”的隐性交易的竞争愈演愈烈，隐性交易的成本也越来越高。如果这一政策不改变，则“药价无百倍不卖”或将不是天方夜谭。
3.药价加成管控政策导致医生偏离救死扶伤宗旨
药品生产经营企业以回扣等隐性交易为主要竞争手段公关医院，这种扭曲的竞争行为让医药代表专业化的促销手段多用于行贿医生，包括带金销售、礼券、礼金、购物卡、旅游、购买学分等所谓的学术营销，让医生偏离了救死扶伤的宗旨，拼命多开药、开贵药。
回扣刺激下的过度用药、不合理用药，让患者多花了钱，甚至还丢了命。很多到三甲医院看病的病人都感受到医疗服务的性价比不高，医患关系紧张、医患纠纷屡见不鲜与虚高药价不无关系，应引起高度重视。
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4.药价加成管控政策引发倒买倒卖税票和逃税洗钱
在药价加成政策下的各种隐性交易需要大量现金，为了“洗”出现金并偷逃税款，目前我国许多从事二级及以上公立医院药品销售的生产经营企业主要通过虚报原材料成本、包装材料成本、广告费用、差旅费用，以及倒买税票“洗”出现金。由于巨大的税票需求，倒买倒卖税票已经形成一个全国性的、庞大的专业化市场体系。这也是业内公开的秘密。
药品招标制度的缺陷
1.药品招标易成为虚高药价的保护伞
在顺加15%的价格管制政策下，各省招标结果执行情况都是高价中标品种销量猛增，低价中标成为“死标”。以“芦笋片事件”为例，根据有关方面调查，芦笋片在湘雅二医院五年间的销售，其价格三度发生变化，该价格变化与销量的变化，充分揭示了在虚高药价之下，医生处方对销量的影响力(见下表)。
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由下表可见，“芦笋片”实际早就进入湘雅二院，但是，其销量的变化并非由该药疗效所决定，而是由销售这个药给医生多少回扣所决定的。药价越高，给医生的回扣就越多，销量就越大。
实际上如果不是“芦笋片事件”被媒体曝光，要收集药品在医院的交易数据是很困难的，药品招标制度执行十年来，没有哪个省公开过药品实际成交金额和售价，没有人分析成交金额和价格之间的关系，更没有人去研究不同企业生产的同类药品价格差价的依据。即使是公认的“阳光采购”执行较好的广东省也不例外，有消息人士称，台湾泛生生产的头孢曲松钠在广东省公立医院年度销量排名第三，中标价为40.08元，约是上海新先锋产头孢曲松钠市场价2.94元的13.6倍，而这个号称我国“抗生素摇篮”、品牌国内领先的上海新先锋产的头孢曲松钠在广东公立医院几乎没有销量。
克林霉素磷酸酯注射液事件、齐二药事件曝光后，医院在接受调查时的回答均是“价格是政府招标定的”，把责任推得一干二净。药品招标制度对虚高药价形成了事实上的保护，公立医院药价虚高所造成的后果，严重损害了政府公信力。
, 百拇医药
2.药品招标成了权力寻租的保护伞
一个省几千万人用药、上百亿元的交易量掌控在那么几个相关负责人手里，容易造成权力寻租。近年来，湖南、重庆、上海等省市相关招标负责人的腐败案件频发，在药品顺加加价15%的政策下，为了中高价而暗箱操作，让药品招标成了商业贿赂的重灾区。
表
管办不分的体制和公立医院的垄断让顺加15%的价格管制政策危害更为突出。
党的十七大报告中明确提出，公立医院要实行管办分开，然而有人以公益性为借口，强化管办不分，给社会资本兴办的医疗机构带来不公平的竞争，让“鼓励社会资本办医，形成多元化办医格局的政策”成为空话。公立医院在药品采购和零售环节双向垄断，药价再高也不愁卖，让药价加成政策的危害更为突出。
管办不分的危害
, 百拇医药
计划经济思维的羁绊
我国改革开放30年特别是加入WTO10年来的经验证明，只有坚持实事求是，符合本国国情，改革才能取得成功。如农业、工业、商业、交通业改革的伟大成就，归根到底就是一个“放”字，哪里开放，哪里就有大发展；如果不“放”，不进行改革，问题就难以得到解决。
然而在医药卫生体制改革的今天，有人却将药价虚高、“看病贵”的原因归结于“过度市场化”、“流通环节过多”、“政府投入不足”等。实际上，正是这些僵化的计划经济思维违背了医药行业应有的商业属性，扼杀了正常的市场竞争，才导致了药价虚高、“看病贵”。
小平同志曾经讲过，要用“三个有利于”的标准来检验改革。我们能不能也以是否“有利于降低虚高药价，有利于遏制医生收受回扣、药物滥用，有利于规范医药行业行为”作为医改的标准？若脱离实际进行改革，很难取得成功。
调整政策是关键
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1.改革药价管理方式
一是改变成本定价的方式，以现行市场实际零售价为依据，合理确定最高零售价；二是改革价格管制方式，取消顺加15%加成管制政策，政府只管最高零售价；三是让药价公开透明，在药品最小包装盒上标明最高零售价，让患者有知情权；四是依据药品购销差价空间以及市场占有情况，建立最高零售价动态调整机制。
例如：央视报道的克林霉素磷酸酯注射液出厂价为0.6元/支，北京市中标价为11元/支，公立医院零售价为12.65元/支，医院顺加收入为1.65元/支，医生回扣为4元/支；山东私人诊所采购价为0.64元/支，零售价为2元/支。如果按照北京大学政府管理学院教授顾昕所说，政府确定克林霉素磷酸酯注射液的最高零售价为6元/支，允许医院采购价格越低、获利越多，医院就一定会和山东私人诊所一样，以0.64元/支购进(不需要政府每年投入巨大人力物力财力去招标)。这样一来，患者(医保)就节约了6.65元/支，医院获得了5.36元/支的利润，比原来1.65元/支多收入3.71元/支。实际上，医院的药品销售差价并不需要达到0.64元~6元/支的利润水平，在正常的市场竞争条件下，医院药品购销差价一般平均为30%~60%。政府的管控应该只管最高零售价，让医院像山东私人诊所一样自主采购，政府根据市场竞争中发现的药品价差空间，可以随时动态调整，充分发挥市场竞争机制的作用，维持医院相对合理的购销差价。
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上述这种政策的好处：一是患者费用大幅降低，医院收入大幅增加，医院可以让医生的收入阳光化，让医生有尊严；二是医院有压低采购价的动力，低价购进就没有医生回扣的空间，医生就不会不合理用药；三是这种让医院像山东私人诊所那样有动力去低价购进药品，医院就会盯着病人，而不是盯住政府要钱，有利于提高服务质量和效率；四是让医院药品购销留有一定的价差空间，当遇到原材料上涨、配送距离较远、回款周期延长等市场变化时，也能够保障供应，不至于出现现在这样临床常用的廉价药经常断供的情况；五是取消招标就杜绝了权力寻租的机会，从机制上遏制了腐败；六是大幅减轻了政府财政负担；七是药品生产经营企业无需采用“高定价、大回扣”的营销模式，无需倒买倒卖税票、逃税洗钱，无需开展政府公关，只需要通过质量、价格、服务等正常的市场竞争方式，提高行业集中度。
2.加快公立医院管办分开，落实鼓励社会资本办医的政策，形成多元化的医疗服务体系
3.严厉打击医生收受回扣行为
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综上，只有破除药价虚高、“看病贵”的保护伞，医改才不会偏离航向——道路固然曲折，但前途光明。
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招标难以解决药价虚高
有人说药价虚高、“看病贵”是因为没有执行基本药物招标和“零差率”政策导致的，实际上已经执行基本药物制度的省份，基本药物只是在基层医疗机构使用，根本就没有在县及县以上公立医院使用，因此这种说法是在转移公众视线。
已经实施基本药物制度的省份，由于采用了“双信封、单一货源承诺”，一个品规、一个省的量，价格最低者独家中标的招标方式，在有多家企业竞争时，企业为了生存，不得不以很低的价格投标，其价格基本接近成本或微利，有少数品种成本与价格倒挂。在这种情况下，中标生产企业给予的配送费用极低，当遇上原材料上涨、配送距离较远、回款时间延长等市场波动时，企业难以承受。在实际情况中，很多低价中标品种都是在亏损状况下勉强供应；还有低价中标的基本药物的使用量大大低于预期，没有发挥规模成本效应。更难的是，由于低价戳穿了县及县以上医院药品高价中标的黑幕，而受到占70%市场的生产经营高价药企业的攻击，更成为监管部门重点监控对象。低价中标企业在内外夹击下进退维谷，这违背了基本药物可及性的根本性原则，这类品种占了基本药物的60%。还有40%的品种是独家或者投标企业少而易于围标(串通招标投标)的品种，中标价依然虚高，平均是市场价的2倍以上，也有高达10倍的。在不得二次议价的零差率和顺价加价15%的政策下，医院的药品采购导向是一样的，价格越高、获利越多。这些高价品种同样采用了“高定价、大回扣”的营销模式，销售量猛增，是之前计划采购量的几倍乃至几十倍。例如，在安徽，四神丸中标价为1.28元，实际采购额0.2万元，仅完成采购量的0.8%；而四神片中标价为23.5元，实际采购额41.7万元，其采购额高出丸剂207倍，完成采购量的5.64倍。
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上海在招标中，对“双信封、单一货源承诺”的招标方式进行了调整，在技术标的评审环节采用了县及县以上药品招标中使用的质量与价格挂钩的综合评议法，商务标的价格竞争明显减弱，其结果是高价药的中标比例明显高于其他省份。在不得二次议价的零差率规定下，高价品种在上海的基层医疗机构和大医院一样存在着大量的隐性交易。与其他地方相比，上海的基本药物使用成本远远高于其他省份，高价刺激下的不合理用药成为必然，好处是药品供应有保障。
再如广东省的基本药物招标方案中确定了一个低价药目录，目录中的药品只招企业，不招价格，医疗机构的采购价由政府确定，这一价格与实际市场价相比空间较大。例如，低价药目录中的乳酶生购销价格为19.5元，实际市场价仅为1.8元，中间利润高达10倍多，但在不得二次议价的零差价政策下，争抢该品种的供货权将会形成一场激烈的权力寻租和回扣大战，在回扣的刺激下还会引起大处方和药物滥用。广东省的低价药目录实际上离成功的基本药物制度只差一步，就是允许医疗机构二次议价，按低价药目录确定的价格销售并根据市场竞争下的实际采购价格动态调整，不认厂牌，严格监管药品质量。其好处一是药品经营企业会竞相以底价给基层医疗机构供货，低价就没有回扣的空间，医生处方自然会合理；二是药品供应有保障；三是药品生产经营秩序自然好转，集中度自然提高，企业的优胜劣汰也不会迁怒于政府。四是各级政府财政尤其是县级财政补贴也不会面临现在这么大的压力。
实际上，目前的基本药物零差率、不得二次议价的集中招标和模式违背了客观规律，指望在大医院实施这一制度来解决老百姓“看病贵”、药价虚高的问题是不可能的。但是如果采用只管最高零售价并动态调整等措施，基本药物制度就会发挥应有的作用。, http://www.100md.com