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中风先兆证辨治四法
http://www.100md.com 2011年12月28日 中国中医药报第3635期
     编者按:中风先兆证,系指中风发病前,病人间断出现的头晕目眩头疼肢体麻木、肌肉run(目+闰)动,或一过性语言不利等前驱症状。清代医家王清任,在其所著《医林改错》一书中,专篇详细论述了三十四种中风先兆症状,并强调"因不痛痒,无寒无热,无碍饮食起居,人最易于疏忽"。吉林省汪清县中医院张哲浩、刘宝恒根据自己多年临床实践,将本病治疗总结归纳为四法,分别刊出。h^uj, 百拇医药

    平肝息风法h^uj, 百拇医药

    证见头目眩晕头胀耳鸣,烦躁易怒,面红目赤,失眠多梦,口苦咽干,尿黄便结。舌质红苔黄,脉弦硬有力,寸盛尺虚。或见腰膝酸软、肢体麻木等症。《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝为风木之脏。此证多因性情急躁,恼怒太过,或情志不遂,忧思不解,致肝失调达,肝气郁结,郁而化火伤阴,肝阴耗伤,肝失所养,肝阳上亢所致。治宜平肝潜阳,清热息风,方用平肝息风汤,药用石决明钩藤黄芩龙胆草夏枯草生地麦冬丹皮、白蒺藜菊花桑叶蝉蜕牛膝代赭石甘草。手足麻木,筋惕肉run(目+闰)者加地龙、白僵蚕全虫、木耳;心烦失眠者加龙骨牡蛎、炒枣仁、柏子仁五味子h^uj, 百拇医药

    病案举例h^uj, 百拇医药

    唐某某,男,汉族,56岁。2009年8月7日初诊。性格直爽,遇事急躁,易怒,近因生意经营不善而致心中常觉烦躁不宁,头目眩晕,头胀耳鸣,时觉脑中昏愦,肢体麻木,语言现一过性不利,口苦,咽干,目赤,小便黄赤,大便干结。舌质红,苔黄,脉弦硬而数,血压:150/95mmHg。证属肝阳上亢,肝风内动。脑CT提示:颅内CT平扫,未现确切异常。治宜平肝潜阳,清泻肝火,药投平肝息风汤。处方:石决明30克(先煎),钩藤30克(后下),黄芩15克,夏枯草15克,生地15克,麦冬15克,丹皮15克,白蒺藜15克,菊花12克(后下),蝉蜕15克,牛膝30克,代赭石30克,甘草10克。5剂,每剂水煎早晚温服,嘱其调情志,戒烟酒。h^uj, 百拇医药

    药进5剂、头目眩晕,头胀,口苦咽干大减,大便已转正常;烦躁不宁消失,饮食知味,舌苔薄黄,脉弦数,血压:135/80mmHg。上剂减牛膝、代赭石,加白僵蚕15克,地龙15克,全蝎2个(冲服),黑木耳30克,每剂水煎早晚温服。上方随证加减,进药25剂,诸证消失,舌色淡红鲜明,苔薄白滋润,告愈。h^uj, 百拇医药

    按:该患者因忧郁不解,肝失调达,郁而化火,致使肝阳上亢。其头目眩晕,头胀耳鸣,肢体麻木,语言现一过性不利,口苦、咽干、目赤,心中烦躁,小便赤,大便干结,苔黄,脉弦硬而数,皆为其征。方中石决明、钩藤平肝潜阳,清热息风;黄芩、龙胆草、夏枯草、菊花、白蒺藜、蝉蜕清泄肝火,平降肝阳;生地、麦冬、丹皮养阴生津,清热凉血;牛膝、代赭石镇冲降逆,引血下行;甘草调和诸药。诸药相伍,相得益彰,故进药数剂而收殊效,诸证得以缓解。继加虫蚁之属以搜剔经络息风止痉;黑木耳民间常用以祛风通络,解痉息风。诸药合用,肝火得泻,肝阳得潜,阴阳调和,升降相因,其证乃愈。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)

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    化痰降浊法rc{s, 百拇医药

    多用于形体肥胖者,证见头目眩晕,倦怠,头重如裹,困重多寐胸闷恶心呕吐痰涎,肢体麻木或手足抽动,头重脚轻,脚下如踏棉絮之感,舌体胖大,舌胀或语言不利,苔浊腻或白厚而润,脉滑。或现心下痞,心烦而悸,口苦,苔黄腻,脉滑数。丹溪翁云:“无痰不作眩。”痰为湿聚,湿乃阴邪,其性重浊,易阻气机。痰浊中阻,上蒙清窍,故头目眩晕,头重如裹,痰浊中阻,气机不畅,故胸闷恶心,呕吐痰涎,痰动风生,故现肢体麻木,手足抽动,舌胀语言不利等症。治以燥湿化痰,息风通络。药用半夏白术天麻汤加味,半夏、白术、天麻、龙骨、牡蛎、茯苓泽泻远志石菖蒲郁金。若胸闷恶心,呕吐频频者可加旋覆花、代赭石、白豆蔻砂仁以降逆化湿醒胃;痰郁化热者加黄芩、黄连瓜蒌等以清热化痰;大便干结者,加代赭石、莱菔子火麻仁以降逆理气通便;水停心下,而致清阳不升,浊阴上逆者,可予泽泻汤。舌胀强,语言迟钝,记忆顿减,舌下静脉青紫迂曲者,加丹参川芎、郁金及虫类诸品。rc{s, 百拇医药

    病案举例rc{s, 百拇医药

    姜某某,男,47岁。2009年7月19日初诊。壮年体丰,自述因在异国打工劳作,日夜艰辛,5年中曾先后患眩晕发作多次,被似诊为“梅尼埃病”。近因饮酒贪杯,而致旧疾复作,经某医院脑CT检查提示为“左侧基底节区腔隙性梗死”。静点用药3天,未见显效。刻诊:咳嗽多痰,痰色黄质黏,胸闷心下痞,恶心呕吐,头目眩晕,舌胀且麻,脚下如踏棉絮之感。大便干结,尿黄,舌体胖大,苔黄腻,脉弦滑。此为痰浊中阻,痰热内蕴之征,治宜清热化痰,降逆息风。予半夏15克,泽泻30克,白术20克,天麻15克,茯苓20克,陈皮15克,黄芩15克,瓜蒌20克,牡蛎35克,旋覆花15克,代赭石30克,牛膝30克,炙甘草10克。5剂,每剂水煎早晚温服。rc{s, 百拇医药

    药进5剂,胸闷、心下痞、恶心、呕吐消失,咳痰、头目眩晕大减,大便已正常,苔黄略腻,脉滑。血压:125/80mmHg,患者精神爽朗,饮食大增。上剂减旋覆花、代赭石、牛膝,加石决明30克,钩藤30克,菊花12克,蝉蜕15克。水煎早晚服。随症加减30余剂后诸症悉平,复健如初。rc{s, 百拇医药

    按:该患形体肥胖,近因饮酒无度致脾胃损伤,脾失健运,聚湿生痰,痰浊中阻,阻滞气机,而现胸闷恶心,呕吐痰涎,痰郁化热,热动风生,故现舌胀苔黄且麻,脚下如踏棉絮之感。药予泽泻甘淡渗湿,畅利水道;白术健脾升清,二者相伍,泻中有补,补中有泻,升清降浊,利湿健脾。半夏、茯苓、陈皮淡渗燥湿,降逆和胃,化痰止呕;天麻平肝潜阳,止眩定痛;黄芩、瓜蒌清热燥湿,涤痰散结;旋覆花、代赭石和胃化痰,镇冲降逆;代赭石、牛膝相伍,镇冲降逆,引血下行;甘草调和诸药。诸药相伍,使逆气得降,湿痰得化,气机得畅,痰涤结散,诸症得解。继伍以石决明、钩藤、菊花、蝉蜕平肝潜阳,清热息风止痉,以清目眩。脾气升,胃气降,阴阳和,其证乃愈。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)

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    益气通络法2n6, http://www.100md.com

    多用于形体素弱之人,证见头目眩晕,面色不华,气短乏力,或时觉气不足以息;自汗、心慌、口角流涎、语言謇涩,或口眼歪斜;半身汗出,肢体麻木,或半身麻木;舌质淡红,或有瘀斑;脉细弱无力,或细涩。张介宾云:“无虚不能作眩。”此证多为先天禀赋不足,或年老阳气虚衰;饮食不节,或忧思劳倦,损伤脾胃,不能运化水谷精微以生气血;或久病不愈,耗伤气血,而致气虚血瘀所致。治宜益气通络,活血化瘀,方宜补阳还五汤(黄芪当归赤芍、川芎、桃仁红花、地龙)。肢体或半身麻木者加水蛭蜈蚣、全蝎、土鳖虫、木耳、桂枝;语言謇涩者加菖蒲、远志;口角流涎者加白术、白豆蔻心悸而心阳不足者加龙骨、牡蛎、桂枝、炙甘草;下肢痿弱无力者加熟地山萸肉桑寄生、川断、牛膝等。2n6, http://www.100md.com

    病案举例2n6, http://www.100md.com

    张某某,男,55岁。2007年12月6日初诊。形体素弱,且有胃痛旧疾,近因劳作汗出后,而感气短乏力,头目眩晕,心慌气促,继而口角流涎,半身麻木,肢冷。经某医院脑CT检查,颅内CT平扫,未见确切异常。入院治疗2周,静点扩张脑血管,抑制血小板凝聚,改善脑循环之剂,疗效不显。刻诊:形体消瘦,乏力,自汗,心悸,小便清长,大便稀薄,舌质淡红,舌苔薄白,脉细弱无力,血压:100/60mmHg。治宜益气温阳,活血通络,方予补阳还五汤加味:黄芪100克,当归10克,赤芍10克,川芎10克,桃仁6克,红花6克,地龙10克,白僵蚕10克,全蝎2个(冲服),木耳20克,白术15克,白豆蔻15克,桂枝12克,干姜10克,炙甘草10克。5剂,水煎早晚温服。2n6, http://www.100md.com

    药尽5剂,自感力增神爽,口角流涎,肢冷大减。因其心悸、自汗尚存,加龙骨35克,牡蛎35克,浮小麦35克,五味子10克。增“龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄”,且龙骨、牡蛎之阖收之力,更能助浮小麦、五味子之益气收敛止汗,宁心安神之效。药尽5剂,口角流涎,心悸,自汗消失,其余症减。去龙骨、牡蛎、浮小麦、五味子,守方增减,10余诊后诸症消失,复健如初。2n6, http://www.100md.com

    按:脾胃为气血生化之源,为后天之本,该患者先天禀赋不足,形体消瘦,后天脾胃虚弱,不能运化水谷,血无生化之源。且又强于劳作,大汗出,而虚其虚。气虚则清阳不升,故头目眩晕,气短乏力,汗出;血虚心失所养,则心慌心悸;血虚风动,则半身麻木;苔脉、二便之征,皆为气血亏损之兆。方用补阳还五汤,重用秉性纯阳之黄芪,以补脾肺之气;黄芪伍以当归,更得阳生阴长,益气生血之功。当归、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花小用其量,意取活血以通脉络之效。诸药相伍,乃为益气温阳,活血通络之剂。二诊更加龙骨、牡蛎、浮小麦、五味子以安魂定魄,宁心安神。药证相符,守方增减,深中肯綮,故10余诊后,患者复健如初,已若常人。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)

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    滋补肝肾法pi$z, http://www.100md.com

    证见头目眩晕,头摇肢颤,健忘,腰膝酸软,肢端麻木,步履乏力,或盗汗遗精滑泄,耳鸣,脱发,五心烦热,眼睛干涩,视物昏花,口干,尿黄便干,舌质红,少苔,脉细数。偏阳虚者,则畏寒肢冷,面色白光白或黧黑,少腹拘急,四肢不温,大便稀薄,小便清长,舌质淡,苔薄白,脉沉细。《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”肾经不足,无以生髓以充脑,脑海空虚,故头目眩晕健忘;肾主骨,腰为肾之府,肾经不足,骨骼失养,故腰膝酸软,步履乏力;肾经亏虚,虚则生热,热生风动,故肢端麻木,头摇肢颤;肾精亏损,封藏固摄失司,故盗汗或遗精滑泄。肾开窍于耳,肾精不足,故耳鸣;肾其华在发,肾精亏损,故其发易脱。肝肾同源,肾精亏虚,可致肝血不足,肝开窍于目,肝血不足,孔窍失养,故眼睛干涩,视物昏花。肾精不足,虚热内生,故咽干,形体消瘦,五心烦热,尿黄便干,舌红无苔,脉细数,诸征皆现。治宜滋补肝肾,息风止痉。方选左归丸,方宜重加黑豆,口干者加沙参、麦冬、天花粉;五心烦热者加知母、丹皮;头摇肢颤者加天麻、木耳、地龙、全蝎、白僵蚕、蝉蜕;盗汗、遗精滑泻者,可酌加龙骨、牡蛎、浮小麦、五味子、益智仁金樱子桑螵蛸;耳鸣、眼干涩、视物昏花者加白蒺藜、菊花、桑叶、蝉蜕;偏于阳虚者,可酌加仙灵脾仙茅、淫阳藿、巴戟天等以增强温补肾阳之功。pi$z, http://www.100md.com

    病案举例pi$z, http://www.100md.com

    朴某某,男,57岁。2007年7月11日初诊。有饮酒之嗜好,更喜食辛辣。自述因一次饮酒过量,曾昏睡一天,醒来后出现头目眩晕,腰膝酸软,乏力,步履如踏棉絮之感,继而上肢麻木,手颤,盗汗,五心烦热,眼睛干涩,视物昏花,诸症蜂起。曾于某医院做理化检查,未现确切异常。当地医院诊为“脑梗死”,静点扩张脑血管之剂治疗,疗效不显。顽疾绵绵,经治数月毫无起色。刻诊:形体消瘦,诸症不减,口干,大便干燥,小便赤黄,舌质红,无苔,脉细数。此乃阴虚风动,血虚生风之疾。治宜滋补肝肾,息风止痉,予熟地30克,生山药35克,枸杞子15克,山萸肉25克,龟板胶6克(烊化),鹿角胶6克(烊化),大黑豆50克,沙参20克,麦冬15克,天花粉35克,龙骨35克,牡蛎35克,浮小麦40克,麻黄根20克,五味子10克,甘草10克。5剂,水煎,早晚温服。嘱戒酒、禁辛辣之品。pi$z, http://www.100md.com

    药尽5剂,口干大减,大便已转正常,盗汗消失,热减,患者信心大增。上剂去浮小麦、麻黄根、五味子,先后增减天麻、木耳、白蒺藜、菊花、桑叶、蝉蜕及虫类诸味,并嘱其常服用牛脊椎骨加木耳、天麻所煮制之牛骨汤。20余诊后,诸症消失,调其饮食起居,以善其后。pi$z, http://www.100md.com

    按:该患素体阴虚,且喜食辛辣,更有饮酒之嗜好。酒乃“纯阳毒物也”,与火同性,其味辛甘,升扬发散,其气燥热,热伤阴耗血。本乃阴虚之体,再逆其行,复伤其阴,而致阴虚之极风动,血虚之极风生,诸症蜂起,其势危极。药用左归丸,取其“壮水之主,以制阳光”之意,药取龟鹿二仙胶,益肾补精填髓;大黑豆其形类肾,色黑通肾,乃肾之谷,平补肾阴,润肾燥,止盗汗,益血虚肝风内动之疾。沙参、麦冬、天花粉性甘寒,以养阴清热;龙骨、牡蛎、麻黄根、浮小麦、五味子养阴潜阳,安神清热,涩精止汗。首诊得效,继而加天麻、木耳、白蒺藜、菊花、桑叶、蝉蜕诸品,平肝潜阳,清肝明目,平息肝风。小用虫类诸品之量,搜剔经络,息风止痉。牛脊椎骨内有髓,《本经》言牛髓其性“甘、温、无毒”,“补中,填骨髓,久服增年”。佐以天麻、木耳煮之为羹,非但为珍馐美味,更乃平肝风,止拘挛,利腰膝,填骨髓,强筋骨,润泽枯槁之良药。缓而图之,渐求其功,阴平阳泌,其证乃愈。pi$z, http://www.100md.com

    笔者介绍之四法,为临床治疗中风先兆证较常用的治疗方法。此证多为本虚标实之疾,但临床也常见到虚实转化,或出现虚实夹杂的证候,而瘀血内阻,往往会出现在各个证候之中。故临证必须具体分析证候的变化,若证中兼瘀,必须小量佐以虫类诸品,因证制宜,巧妙变通。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)pi$z, http://www.100md.com

    (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)