中风先兆证辨治四法
编者按：中风先兆证，系指中风发病前，病人间断出现的头晕、目眩、头疼、肢体麻木、肌肉run(目+闰)动，或一过性语言不利等前驱症状。清代医家王清任，在其所著《医林改错》一书中，专篇详细论述了三十四种中风先兆症状，并强调"因不痛痒，无寒无热，无碍饮食起居，人最易于疏忽"。吉林省汪清县中医院张哲浩、刘宝恒根据自己多年临床实践，将本病治疗总结归纳为四法，分别刊出。
平肝息风法
证见头目眩晕，头胀耳鸣，烦躁易怒，面红目赤，失眠多梦，口苦咽干，尿黄便结。舌质红苔黄，脉弦硬有力，寸盛尺虚。或见腰膝酸软、肢体麻木等症。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏。此证多因性情急躁，恼怒太过，或情志不遂，忧思不解，致肝失调达，肝气郁结，郁而化火伤阴，肝阴耗伤，肝失所养，肝阳上亢所致。治宜平肝潜阳，清热息风，方用平肝息风汤，药用石决明、钩藤、黄芩、龙胆草、夏枯草、生地、麦冬、丹皮、白蒺藜、菊花、桑叶、蝉蜕、牛膝、代赭石、甘草。手足麻木，筋惕肉run(目+闰)者加地龙、白僵蚕、全虫、木耳；心烦失眠者加龙骨、牡蛎、炒枣仁、柏子仁、五味子。
病案举例
唐某某，男，汉族，56岁。2009年8月7日初诊。性格直爽，遇事急躁，易怒，近因生意经营不善而致心中常觉烦躁不宁，头目眩晕，头胀耳鸣，时觉脑中昏愦，肢体麻木，语言现一过性不利，口苦，咽干，目赤，小便黄赤，大便干结。舌质红，苔黄，脉弦硬而数，血压：150/95mmHg。证属肝阳上亢，肝风内动。脑CT提示：颅内CT平扫，未现确切异常。治宜平肝潜阳，清泻肝火，药投平肝息风汤。处方：石决明30克(先煎)，钩藤30克(后下)，黄芩15克，夏枯草15克，生地15克，麦冬15克，丹皮15克，白蒺藜15克，菊花12克(后下)，蝉蜕15克，牛膝30克，代赭石30克，甘草10克。5剂，每剂水煎早晚温服，嘱其调情志，戒烟酒。
药进5剂、头目眩晕，头胀，口苦咽干大减，大便已转正常；烦躁不宁消失，饮食知味，舌苔薄黄，脉弦数，血压：135/80mmHg。上剂减牛膝、代赭石，加白僵蚕15克，地龙15克，全蝎2个(冲服)，黑木耳30克，每剂水煎早晚温服。上方随证加减，进药25剂，诸证消失，舌色淡红鲜明，苔薄白滋润，告愈。
按：该患者因忧郁不解，肝失调达，郁而化火，致使肝阳上亢。其头目眩晕，头胀耳鸣，肢体麻木，语言现一过性不利，口苦、咽干、目赤，心中烦躁，小便赤，大便干结，苔黄，脉弦硬而数，皆为其征。方中石决明、钩藤平肝潜阳，清热息风；黄芩、龙胆草、夏枯草、菊花、白蒺藜、蝉蜕清泄肝火，平降肝阳；生地、麦冬、丹皮养阴生津，清热凉血；牛膝、代赭石镇冲降逆，引血下行；甘草调和诸药。诸药相伍，相得益彰，故进药数剂而收殊效，诸证得以缓解。继加虫蚁之属以搜剔经络，息风止痉；黑木耳民间常用以祛风通络，解痉息风。诸药合用，肝火得泻，肝阳得潜，阴阳调和，升降相因，其证乃愈。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)
化痰降浊法
多用于形体肥胖者，证见头目眩晕，倦怠，头重如裹，困重多寐；胸闷恶心，呕吐痰涎，肢体麻木或手足抽动，头重脚轻，脚下如踏棉絮之感，舌体胖大，舌胀或语言不利，苔浊腻或白厚而润，脉滑。或现心下痞，心烦而悸，口苦，苔黄腻，脉滑数。丹溪翁云：“无痰不作眩。”痰为湿聚，湿乃阴邪，其性重浊，易阻气机。痰浊中阻，上蒙清窍，故头目眩晕，头重如裹，痰浊中阻，气机不畅，故胸闷恶心，呕吐痰涎，痰动风生，故现肢体麻木，手足抽动，舌胀语言不利等症。治以燥湿化痰，息风通络。药用半夏白术天麻汤加味，半夏、白术、天麻、龙骨、牡蛎、茯苓、泽泻、远志、石菖蒲、郁金。若胸闷恶心，呕吐频频者可加旋覆花、代赭石、白豆蔻、砂仁以降逆化湿醒胃；痰郁化热者加黄芩、黄连、瓜蒌等以清热化痰；大便干结者，加代赭石、莱菔子、火麻仁以降逆理气通便；水停心下，而致清阳不升，浊阴上逆者，可予泽泻汤。舌胀强，语言迟钝，记忆顿减，舌下静脉青紫迂曲者，加丹参、川芎、郁金及虫类诸品。
病案举例
姜某某，男，47岁。2009年7月19日初诊。壮年体丰，自述因在异国打工劳作，日夜艰辛，5年中曾先后患眩晕发作多次，被似诊为“梅尼埃病”。近因饮酒贪杯，而致旧疾复作，经某医院脑CT检查提示为“左侧基底节区腔隙性梗死”。静点用药3天，未见显效。刻诊：咳嗽多痰，痰色黄质黏，胸闷心下痞，恶心呕吐，头目眩晕，舌胀且麻，脚下如踏棉絮之感。大便干结，尿黄，舌体胖大，苔黄腻，脉弦滑。此为痰浊中阻，痰热内蕴之征，治宜清热化痰，降逆息风。予半夏15克，泽泻30克，白术20克，天麻15克，茯苓20克，陈皮15克，黄芩15克，瓜蒌20克，牡蛎35克，旋覆花15克，代赭石30克，牛膝30克，炙甘草10克。5剂，每剂水煎早晚温服。
药进5剂，胸闷、心下痞、恶心、呕吐消失，咳痰、头目眩晕大减，大便已正常，苔黄略腻，脉滑。血压：125/80mmHg，患者精神爽朗，饮食大增。上剂减旋覆花、代赭石、牛膝，加石决明30克，钩藤30克，菊花12克，蝉蜕15克。水煎早晚服。随症加减30余剂后诸症悉平，复健如初。
按：该患形体肥胖，近因饮酒无度致脾胃损伤，脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，阻滞气机，而现胸闷恶心，呕吐痰涎，痰郁化热，热动风生，故现舌胀苔黄且麻，脚下如踏棉絮之感。药予泽泻甘淡渗湿，畅利水道；白术健脾升清，二者相伍，泻中有补，补中有泻，升清降浊，利湿健脾。半夏、茯苓、陈皮淡渗燥湿，降逆和胃，化痰止呕；天麻平肝潜阳，止眩定痛；黄芩、瓜蒌清热燥湿，涤痰散结；旋覆花、代赭石和胃化痰，镇冲降逆；代赭石、牛膝相伍，镇冲降逆，引血下行；甘草调和诸药。诸药相伍，使逆气得降，湿痰得化，气机得畅，痰涤结散，诸症得解。继伍以石决明、钩藤、菊花、蝉蜕平肝潜阳，清热息风止痉，以清目眩。脾气升，胃气降，阴阳和，其证乃愈。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)
益气通络法
多用于形体素弱之人，证见头目眩晕，面色不华，气短乏力，或时觉气不足以息；自汗、心慌、口角流涎、语言謇涩，或口眼歪斜；半身汗出，肢体麻木，或半身麻木；舌质淡红，或有瘀斑；脉细弱无力，或细涩。张介宾云：“无虚不能作眩。”此证多为先天禀赋不足，或年老阳气虚衰；饮食不节，或忧思劳倦，损伤脾胃，不能运化水谷精微以生气血；或久病不愈，耗伤气血，而致气虚血瘀所致。治宜益气通络，活血化瘀，方宜补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙)。肢体或半身麻木者加水蛭、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、木耳、桂枝；语言謇涩者加菖蒲、远志；口角流涎者加白术、白豆蔻；心悸而心阳不足者加龙骨、牡蛎、桂枝、炙甘草；下肢痿弱无力者加熟地、山萸肉、桑寄生、川断、牛膝等。
病案举例
张某某，男，55岁。2007年12月6日初诊。形体素弱，且有胃痛旧疾，近因劳作汗出后，而感气短乏力，头目眩晕，心慌气促，继而口角流涎，半身麻木，肢冷。经某医院脑CT检查，颅内CT平扫，未见确切异常。入院治疗2周，静点扩张脑血管，抑制血小板凝聚，改善脑循环之剂，疗效不显。刻诊：形体消瘦，乏力，自汗，心悸，小便清长，大便稀薄，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱无力，血压：100/60mmHg。治宜益气温阳，活血通络，方予补阳还五汤加味：黄芪100克，当归10克，赤芍10克，川芎10克，桃仁6克，红花6克，地龙10克，白僵蚕10克，全蝎2个(冲服)，木耳20克，白术15克，白豆蔻15克，桂枝12克，干姜10克，炙甘草10克。5剂，水煎早晚温服。
药尽5剂，自感力增神爽，口角流涎，肢冷大减。因其心悸、自汗尚存，加龙骨35克，牡蛎35克，浮小麦35克，五味子10克。增“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄”，且龙骨、牡蛎之阖收之力，更能助浮小麦、五味子之益气收敛止汗，宁心安神之效。药尽5剂，口角流涎，心悸，自汗消失，其余症减。去龙骨、牡蛎、浮小麦、五味子，守方增减，10余诊后诸症消失，复健如初。
按：脾胃为气血生化之源，为后天之本，该患者先天禀赋不足，形体消瘦，后天脾胃虚弱，不能运化水谷，血无生化之源。且又强于劳作，大汗出，而虚其虚。气虚则清阳不升，故头目眩晕，气短乏力，汗出；血虚心失所养，则心慌心悸；血虚风动，则半身麻木；苔脉、二便之征，皆为气血亏损之兆。方用补阳还五汤，重用秉性纯阳之黄芪，以补脾肺之气；黄芪伍以当归，更得阳生阴长，益气生血之功。当归、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花小用其量，意取活血以通脉络之效。诸药相伍，乃为益气温阳，活血通络之剂。二诊更加龙骨、牡蛎、浮小麦、五味子以安魂定魄，宁心安神。药证相符，守方增减，深中肯綮，故10余诊后，患者复健如初，已若常人。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)
滋补肝肾法
证见头目眩晕，头摇肢颤，健忘，腰膝酸软，肢端麻木，步履乏力，或盗汗，遗精滑泄，耳鸣，脱发，五心烦热，眼睛干涩，视物昏花，口干，尿黄便干，舌质红，少苔，脉细数。偏阳虚者，则畏寒肢冷，面色白光白或黧黑，少腹拘急，四肢不温，大便稀薄，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”肾经不足，无以生髓以充脑，脑海空虚，故头目眩晕健忘；肾主骨，腰为肾之府，肾经不足，骨骼失养，故腰膝酸软，步履乏力；肾经亏虚，虚则生热，热生风动，故肢端麻木，头摇肢颤；肾精亏损，封藏固摄失司，故盗汗或遗精滑泄。肾开窍于耳，肾精不足，故耳鸣；肾其华在发，肾精亏损，故其发易脱。肝肾同源，肾精亏虚，可致肝血不足，肝开窍于目，肝血不足，孔窍失养，故眼睛干涩，视物昏花。肾精不足，虚热内生，故咽干，形体消瘦，五心烦热，尿黄便干，舌红无苔，脉细数，诸征皆现。治宜滋补肝肾，息风止痉。方选左归丸，方宜重加黑豆，口干者加沙参、麦冬、天花粉；五心烦热者加知母、丹皮；头摇肢颤者加天麻、木耳、地龙、全蝎、白僵蚕、蝉蜕；盗汗、遗精滑泻者，可酌加龙骨、牡蛎、浮小麦、五味子、益智仁、金樱子、桑螵蛸；耳鸣、眼干涩、视物昏花者加白蒺藜、菊花、桑叶、蝉蜕；偏于阳虚者，可酌加仙灵脾、仙茅、淫阳藿、巴戟天等以增强温补肾阳之功。
病案举例
朴某某，男，57岁。2007年7月11日初诊。有饮酒之嗜好，更喜食辛辣。自述因一次饮酒过量，曾昏睡一天，醒来后出现头目眩晕，腰膝酸软，乏力，步履如踏棉絮之感，继而上肢麻木，手颤，盗汗，五心烦热，眼睛干涩，视物昏花，诸症蜂起。曾于某医院做理化检查，未现确切异常。当地医院诊为“脑梗死”，静点扩张脑血管之剂治疗，疗效不显。顽疾绵绵，经治数月毫无起色。刻诊：形体消瘦，诸症不减，口干，大便干燥，小便赤黄，舌质红，无苔，脉细数。此乃阴虚风动，血虚生风之疾。治宜滋补肝肾，息风止痉，予熟地30克，生山药35克，枸杞子15克，山萸肉25克，龟板胶6克(烊化)，鹿角胶6克(烊化)，大黑豆50克，沙参20克，麦冬15克，天花粉35克，龙骨35克，牡蛎35克，浮小麦40克，麻黄根20克，五味子10克，甘草10克。5剂，水煎，早晚温服。嘱戒酒、禁辛辣之品。
药尽5剂，口干大减，大便已转正常，盗汗消失，热减，患者信心大增。上剂去浮小麦、麻黄根、五味子，先后增减天麻、木耳、白蒺藜、菊花、桑叶、蝉蜕及虫类诸味，并嘱其常服用牛脊椎骨加木耳、天麻所煮制之牛骨汤。20余诊后，诸症消失，调其饮食起居，以善其后。
按：该患素体阴虚，且喜食辛辣，更有饮酒之嗜好。酒乃“纯阳毒物也”，与火同性，其味辛甘，升扬发散，其气燥热，热伤阴耗血。本乃阴虚之体，再逆其行，复伤其阴，而致阴虚之极风动，血虚之极风生，诸症蜂起，其势危极。药用左归丸，取其“壮水之主，以制阳光”之意，药取龟鹿二仙胶，益肾补精填髓；大黑豆其形类肾，色黑通肾，乃肾之谷，平补肾阴，润肾燥，止盗汗，益血虚肝风内动之疾。沙参、麦冬、天花粉性甘寒，以养阴清热；龙骨、牡蛎、麻黄根、浮小麦、五味子养阴潜阳，安神清热，涩精止汗。首诊得效，继而加天麻、木耳、白蒺藜、菊花、桑叶、蝉蜕诸品，平肝潜阳，清肝明目，平息肝风。小用虫类诸品之量，搜剔经络，息风止痉。牛脊椎骨内有髓，《本经》言牛髓其性“甘、温、无毒”，“补中，填骨髓，久服增年”。佐以天麻、木耳煮之为羹，非但为珍馐美味，更乃平肝风，止拘挛，利腰膝，填骨髓，强筋骨，润泽枯槁之良药。缓而图之，渐求其功，阴平阳泌，其证乃愈。
笔者介绍之四法，为临床治疗中风先兆证较常用的治疗方法。此证多为本虚标实之疾，但临床也常见到虚实转化，或出现虚实夹杂的证候，而瘀血内阻，往往会出现在各个证候之中。故临证必须具体分析证候的变化，若证中兼瘀，必须小量佐以虫类诸品，因证制宜，巧妙变通。 (张哲浩 刘宝恒 吉林省汪清县中医院)
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