从1例发药差错谈差错预防预案
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□ 李枝端
近日，某药房发生一起发药差错，幸亏处置及时，未给患者造成损害。事情的经过是这样的：一成年患者到发药窗口问药师：“我的药方收了很长时间了，刚才我没在，现在能取吗？”药师于是查对取药记录，却发现该患者的药已经发出；同时另有一个2岁10个月的患儿的药已经配完，却一直无人来取药。药师还发现，这两位患者虽然不同姓，但后面的名字却一模一样。莫非是患儿取走了成人用药？!
药师紧急联系患儿的处方医师，问其是否认识患儿或有家属的联系方式。医师未能提供患儿联系方式，但提供了一个信息，该患儿就诊时并无就诊卡，是到收费处办完就诊卡后就诊取药的。
药师再紧急联系收费处，查看患儿办理就诊卡时是否留下联系方式。一般情况下，医院办理就诊卡时会让患者或家属自愿留下联系方式，多数患者都会留下联系电话。可惜经查找，这位患儿家属仅留下了姓名、性别、年龄简单信息。
为安全起见，医院同时联系了公安局户籍部门，说明情况，请求帮助查找患儿的户籍信息。但由于该患儿尚未上户籍，此途径仍然无果。
正在大家走投无路之时，一位药师提出，这位患儿会不会是这次就诊未带就诊卡，所以重办了一张，其实以前曾经就诊过？于是，众多同事一起努力，查阅儿科患者处方，终于在3个多月前的一张处方上找到该患儿的名字。这次的处方上有医院药房为避免发药差错而让患儿家属留下的联系电话。药师赶紧拨打这个号码，接电话的就是患儿母亲，她说自己也发现是取了别人的药，尚未服用，准备下班后来换。至此，大家不由得松了一口气。
由于患儿母亲的细心，此次发药差错未造成严重后果。如果幼儿误服了成人剂量的药品，不管责任如何归属，后果都不堪设想。为此，科室重新检视了调剂差错预防与处置预案，强调了坚持在儿科患者处方上留存电话号码的必要性。这是因为，本地人员流动性不大，成人患者往往已经与公安局户籍部门建立了完整资料，很快就能查到他们的身份信息。
而在预防预案上，药师发药前确认患者的身份，以确保药品发给正确的患者，是重中之重。一方面保持窗口周围环境安静，确保取药人能听清药师的呼叫，不仅通过姓名、年龄、性别、就诊科室等信息确认患者身份，还提醒取药人核对处方信息；另一方面，采取三联处方打印，处方底联在刷卡同时交付患者，作为核对取药凭证，调剂的二联处方“双签字”后一联留存，一联发药时交付患者，同时核对取回底联。
此外，笔者还建议，虽然要求患者留下联系方式有难度或医生感觉麻烦，但在处方常规格式中还是应增加患者联系方式一栏。对于自愿留存联系方式的患者，处方或后台数据库中应能快速查找到。, http://www.100md.com