全程关注化疗药的合理使用
□ 王爱军
大多数抗肿瘤药因缺乏选择性，在杀伤和损害肿瘤细胞的同时，对正常组织、器官不可避免地产生损害和毒性作用，给患者带来诸多不适和痛苦，甚至导致死亡。因此，抗肿瘤药物的安全、合理使用已成为医务人员特别关注的问题。
在化疗过程中，作为临床药师应把如何避免药物间相互作用，减少药物不良反应，降低患者经济负担，提高肿瘤患者依从性作为关注点，以加强医护患沟通作为出发点，为患者提供更加完善的医疗服务。现笔者就临床工作实践中的心得和体会和大家分享。
化疗前以预防为主
对肿瘤患者来说，疾病困扰使他们的心理发生了变化，经常出现急躁情绪，特别是使用化疗药后出现的不适，使患者的情绪变得更加低落，有时甚至会有拒绝用药的现象。因此，适宜的化疗方案需要良好的防御措施来保驾，从而减轻患者化疗痛苦，提高依从性。对于抗肿瘤药的不良反应要予以足够重视，且应以预防为主，及时处理。此时临床药师可提前向患者和家属介绍一些用药常识及饮食原则，并交代化疗后的注意事项、可能出现的不良反应、疗效监测等，让患者全面了解治疗方案，减轻他们的焦虑情绪，增加其治疗与用药的依从性。
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笔者曾遇到一位肺癌晚期患者，既往有胃溃疡病史，因第一次化疗使用NP方案后出现消化道出血，就拒绝继续使用顺铂。但NCCN指南明确指出铂类化疗药联合第三代化疗药物的方案为晚期非小细胞肺癌标准的一线治疗方案。在和医生共同商榷化疗方案时，笔者建议可换用对胃肠道刺激性小的其他铂类药物来确保疗效。为慎重起见，建议患者先做胃镜检查。最终，在确认患者胃溃疡基本愈合的情况下选用了卡铂和紫杉醇，并给予胃黏膜保护剂和抑酸药后，患者顺利完成此后的几期化疗。化疗时仅出现Ⅱ度的胃肠道反应和骨髓抑制，但效果显著，患者生活质量明显提高。
预防不良反应发生，还需关注药物相互作用。肿瘤患者较其他患者更易发生药物间的相互作用，这是因为：抗肿瘤药物具有复杂的药理学特征、狭窄的治疗窗和陡峭的剂量毒性曲线；同一患者不同时期和不同患者之间药代动力学和药效学可能存在明显差异；肿瘤患者在抗肿瘤治疗以外，往往同时需要接受治疗合并症、处理不良反应及缓解症状的药物；肿瘤患者的药代动力学可能与其他患者相比具有差异。如卡培他滨与口服抗凝药(如华法林、苯丙香豆素等香豆素衍生物类抗凝药)合用，有出现凝血参数改变或出血甚至死亡的报道，因此若合用这两种药物时要及时监测凝血5项及血常规，一旦发现异常及时对症处理。
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化疗中用药要合理
剂量个体化
化疗药是细胞毒药物，用药剂量应个体化，以减少毒副作用。特别对于老年人，他们的生理特点及药物吸收代谢都不同于中青年人。如：肝肾功能的下降使肿瘤药物的代谢和清除率降低；骨髓造血功能降低增加了放化疗后骨髓抑制发生率；心血管病患者化疗可引起心肌损害加重；神经元和神经束的减少使其对化疗的神经毒性易患性增加等，这些情况都会导致治疗的毒性反应和并发症的危险性增
高。因此，在为其制定治疗方案和用药剂量时，要考虑患者的器官功能状况、合并症、社会经济问题、综合病症、合并用药、营养状况等因素，选择适宜的化疗剂量。
溶媒选择
化疗药物的溶媒应严格遵循药物本身的理化性质，特别是植物抗肿瘤药，应避免因溶媒选择不当使致敏物质增加而引发变态反应。如羟基喜树碱不宜用葡萄糖注射液溶解和稀释；长春瑞滨必须用0.9%氯化钠注射液溶解，不能使用其他溶媒；吡柔比星不能用0.9%氯化钠注射液溶解，只能用5%葡萄糖注射液或注射水，以免pH的原因影响药效或产生浑浊等。
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溶解后稳定性
药物的稳定性涉及许多因素，如药物本身的结构、晶型、pH值以及溶媒的极性、渗透压、环境因素及日光照射等诸多因素。化疗药是一类特殊的药物，药师应更重视其溶解后的稳定性。化疗药放置时间长不仅降低疗效，还会增加过敏反应。所以大多数的化疗药均主张现配现用，并根据病情的需要，在其稳定的时限内尽快输完。如环磷酰胺的水溶液室温下仅能稳定2~3小时，就应现配现用。在实际工作中，药师应根据药品说明书及药物本身的特性选择静脉成品的存储方法，并及时与护士沟通。
输注顺序
给药顺序对疗效的影响非常重要。如多柔比星(ADM)与紫杉醇(PTX)合用时，PTX能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂，而ADM对细胞M期和S期作用最强，两者联用时宜先用ADM或避开PTX的峰浓度，使PTX在体内清除到一定程度后再给予ADM。而PTX与顺铂(DDP)合用，先用DDP可使PTX的清除率明显降低，引发PTX的剂量限制性毒性，故应先用PTX，再用DDP。
, 百拇医药
输注速度
不同的化疗药物，因其刺激性强弱、作用机理和药物动力学不同，选择不同的给药速度对降低毒副反应、提高疗效也有着重要作用。如ADM等一些强刺激性的药物要求快速静注，目的是减少血栓的形成与药物外渗导致的蜂窝织炎和水疱的危险；而另一些药物，如依托泊苷(VP-16)，替尼泊苷(VM-26)等一旦输注过快，则可能会引起血压骤降、虚脱、喉头痉挛等危及生命的临床症状，故要求输注时间不少于30分钟。临床药师不仅对不同药物的输注时间要了如指掌，还要让护士做到心中有数。
化疗后重视用药教育
化疗药的骨髓抑制常发生在化疗后7~10天，出院后定期检查血常规是必不可少的。但是，有些患者不明白查血常规的真正原因，往往对此不重视。在临床，笔者曾遇到一位反复化疗的小细胞肺癌患者，已用依托泊苷和顺铂治疗了4个疗程，因消化道反应较重此次化疗方案将顺铂换成卡铂，出院时医嘱要求患者1周后复查血常规。但患者因每次复查血常规都基本正常，此次就未引起重视，没去复查。12天后，患者因发热咳痰急诊入院，查血常规发现白细胞降到0.68×109/升，血小板也降到22×109/升，紧急输注血小板，并给予粒细胞集落刺激因子、抗菌药等对症治疗，患者才转危为安。因此，加强出院教育，提高患者对医嘱的依从性，对肿瘤科临床药师是极其重要的。
(作者单位：甘肃省第二人民医院药剂科), 百拇医药
大多数抗肿瘤药因缺乏选择性，在杀伤和损害肿瘤细胞的同时，对正常组织、器官不可避免地产生损害和毒性作用，给患者带来诸多不适和痛苦，甚至导致死亡。因此，抗肿瘤药物的安全、合理使用已成为医务人员特别关注的问题。
在化疗过程中，作为临床药师应把如何避免药物间相互作用，减少药物不良反应，降低患者经济负担，提高肿瘤患者依从性作为关注点，以加强医护患沟通作为出发点，为患者提供更加完善的医疗服务。现笔者就临床工作实践中的心得和体会和大家分享。
化疗前以预防为主
对肿瘤患者来说，疾病困扰使他们的心理发生了变化，经常出现急躁情绪，特别是使用化疗药后出现的不适，使患者的情绪变得更加低落，有时甚至会有拒绝用药的现象。因此，适宜的化疗方案需要良好的防御措施来保驾，从而减轻患者化疗痛苦，提高依从性。对于抗肿瘤药的不良反应要予以足够重视，且应以预防为主，及时处理。此时临床药师可提前向患者和家属介绍一些用药常识及饮食原则，并交代化疗后的注意事项、可能出现的不良反应、疗效监测等，让患者全面了解治疗方案，减轻他们的焦虑情绪，增加其治疗与用药的依从性。
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笔者曾遇到一位肺癌晚期患者，既往有胃溃疡病史，因第一次化疗使用NP方案后出现消化道出血，就拒绝继续使用顺铂。但NCCN指南明确指出铂类化疗药联合第三代化疗药物的方案为晚期非小细胞肺癌标准的一线治疗方案。在和医生共同商榷化疗方案时，笔者建议可换用对胃肠道刺激性小的其他铂类药物来确保疗效。为慎重起见，建议患者先做胃镜检查。最终，在确认患者胃溃疡基本愈合的情况下选用了卡铂和紫杉醇，并给予胃黏膜保护剂和抑酸药后，患者顺利完成此后的几期化疗。化疗时仅出现Ⅱ度的胃肠道反应和骨髓抑制，但效果显著，患者生活质量明显提高。
预防不良反应发生，还需关注药物相互作用。肿瘤患者较其他患者更易发生药物间的相互作用，这是因为：抗肿瘤药物具有复杂的药理学特征、狭窄的治疗窗和陡峭的剂量毒性曲线；同一患者不同时期和不同患者之间药代动力学和药效学可能存在明显差异；肿瘤患者在抗肿瘤治疗以外，往往同时需要接受治疗合并症、处理不良反应及缓解症状的药物；肿瘤患者的药代动力学可能与其他患者相比具有差异。如卡培他滨与口服抗凝药(如华法林、苯丙香豆素等香豆素衍生物类抗凝药)合用，有出现凝血参数改变或出血甚至死亡的报道，因此若合用这两种药物时要及时监测凝血5项及血常规，一旦发现异常及时对症处理。
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化疗中用药要合理
剂量个体化
化疗药是细胞毒药物，用药剂量应个体化，以减少毒副作用。特别对于老年人，他们的生理特点及药物吸收代谢都不同于中青年人。如：肝肾功能的下降使肿瘤药物的代谢和清除率降低；骨髓造血功能降低增加了放化疗后骨髓抑制发生率；心血管病患者化疗可引起心肌损害加重；神经元和神经束的减少使其对化疗的神经毒性易患性增加等，这些情况都会导致治疗的毒性反应和并发症的危险性增
高。因此，在为其制定治疗方案和用药剂量时，要考虑患者的器官功能状况、合并症、社会经济问题、综合病症、合并用药、营养状况等因素，选择适宜的化疗剂量。
溶媒选择
化疗药物的溶媒应严格遵循药物本身的理化性质，特别是植物抗肿瘤药，应避免因溶媒选择不当使致敏物质增加而引发变态反应。如羟基喜树碱不宜用葡萄糖注射液溶解和稀释；长春瑞滨必须用0.9%氯化钠注射液溶解，不能使用其他溶媒；吡柔比星不能用0.9%氯化钠注射液溶解，只能用5%葡萄糖注射液或注射水，以免pH的原因影响药效或产生浑浊等。
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溶解后稳定性
药物的稳定性涉及许多因素，如药物本身的结构、晶型、pH值以及溶媒的极性、渗透压、环境因素及日光照射等诸多因素。化疗药是一类特殊的药物，药师应更重视其溶解后的稳定性。化疗药放置时间长不仅降低疗效，还会增加过敏反应。所以大多数的化疗药均主张现配现用，并根据病情的需要，在其稳定的时限内尽快输完。如环磷酰胺的水溶液室温下仅能稳定2~3小时，就应现配现用。在实际工作中，药师应根据药品说明书及药物本身的特性选择静脉成品的存储方法，并及时与护士沟通。
输注顺序
给药顺序对疗效的影响非常重要。如多柔比星(ADM)与紫杉醇(PTX)合用时，PTX能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂，而ADM对细胞M期和S期作用最强，两者联用时宜先用ADM或避开PTX的峰浓度，使PTX在体内清除到一定程度后再给予ADM。而PTX与顺铂(DDP)合用，先用DDP可使PTX的清除率明显降低，引发PTX的剂量限制性毒性，故应先用PTX，再用DDP。
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输注速度
不同的化疗药物，因其刺激性强弱、作用机理和药物动力学不同，选择不同的给药速度对降低毒副反应、提高疗效也有着重要作用。如ADM等一些强刺激性的药物要求快速静注，目的是减少血栓的形成与药物外渗导致的蜂窝织炎和水疱的危险；而另一些药物，如依托泊苷(VP-16)，替尼泊苷(VM-26)等一旦输注过快，则可能会引起血压骤降、虚脱、喉头痉挛等危及生命的临床症状，故要求输注时间不少于30分钟。临床药师不仅对不同药物的输注时间要了如指掌，还要让护士做到心中有数。
化疗后重视用药教育
化疗药的骨髓抑制常发生在化疗后7~10天，出院后定期检查血常规是必不可少的。但是，有些患者不明白查血常规的真正原因，往往对此不重视。在临床，笔者曾遇到一位反复化疗的小细胞肺癌患者，已用依托泊苷和顺铂治疗了4个疗程，因消化道反应较重此次化疗方案将顺铂换成卡铂，出院时医嘱要求患者1周后复查血常规。但患者因每次复查血常规都基本正常，此次就未引起重视，没去复查。12天后，患者因发热咳痰急诊入院，查血常规发现白细胞降到0.68×109/升，血小板也降到22×109/升，紧急输注血小板，并给予粒细胞集落刺激因子、抗菌药等对症治疗，患者才转危为安。因此，加强出院教育，提高患者对医嘱的依从性，对肿瘤科临床药师是极其重要的。
(作者单位：甘肃省第二人民医院药剂科), 百拇医药