急性冠脉综合征要积极抗血小板及抗凝治疗 ——解读美国和欧洲2011年相关指南药物治疗异同
——解读美国和欧洲2011年相关指南药物治疗异同
□ 张代富
2011年，美国心脏病学学会/美国心脏学会(ACC/AHA)与欧洲心脏病学会(ESC)分别公布了非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南更新版，分别就NST-ACS的诊断、危险分层、药物治疗、血运重建及出院后治疗作了修订。两者对大部分内容的推荐意见基本一致，对有些内容各有侧重。
对于药物治疗，两指南都推荐最初治疗包括应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等药物。两指南均用较大篇幅强调了抗血小板聚集及抗凝药物的使用，均强调：推荐抗凝药物和抗血小板聚集药物联用(IA)；抗凝、抗血小板聚集药物应用时应权衡缺血和出血风险及安全效益比(I C)。在抗血小板治疗方面，AHA和ESC同样强调不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者应在入院后迅速给予阿司匹林，并联合P2Y12抑制剂治疗；对有胃肠道出血或消化道溃疡病史患者，推荐双重抗血小板治疗同时联合应用质子泵抑制剂。但AHA推荐的P2Y12抑制剂还是以氯吡格雷为代表，并认为氯吡格雷和普拉格雷疗效相近，因替卡格雷尚未获FDA批准，未予推荐。而ESC则推荐：据PLATO试验的结果，对所有中、高危缺血事件患者(无论初始治疗策略如何，及是否接受了氯吡格雷预处理)，推荐替卡格雷(负荷剂量180毫克，维持剂量90毫克，每天2次)(Ⅰ/B)；对首次接受P2Y12抑制剂的患者(尤其糖尿病患者)，若冠脉解剖明确且拟行经皮冠状动脉介入术(PCI)，则推荐普拉格雷(负荷剂量60毫克，维持剂量10毫克/天)，除非患者具有威胁生命的高危出血风险或其他禁忌证(Ⅰ/B)，故年龄>75岁、体重<60公斤、既往有卒中或TIA者不推荐使用；在不能得到替卡格雷和普拉格雷的情况下，推荐使用氯吡格雷(负荷剂量300毫克，维持剂量75毫克/天)(Ⅰ/A)。
, 百拇医药
两指南均强调了不论药物保守治疗还是早期行PCI术，无禁忌证则无限期使用阿司匹林。并推荐对药物保守治疗的患者，氯吡格雷至少使用1个月，最好1年；行PCI的患者，使用氯吡格雷至少1年。双嘧达莫均不建议使用。另外关于血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂，AHA指南推荐：对于初始选用侵入性治疗策略的确诊UA/NSTEMI中、高危患者，PCI术前可静脉予GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂；对于初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者，若后期反复出现缺血症状、心衰或严重心律失常，于诊断性血管造影前加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。ESC更强调在侵入性治疗中不推荐造影前常规使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅲ/A)，也不推荐已双抗治疗的保守的UA/NSTEMI的患者。
在抗凝方面，选择何种抗凝药物上，ESC则认为不论是药物保守治疗或介入治疗，磺达肝癸钠(2.5毫克/天，皮下注射)被优先推荐使用，因其在抗凝方面具有最佳疗效和安全性(Ⅰ/A)。而AHA认为依诺肝素或磺达肝癸钠在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24小时内行冠脉搭桥(CABG)治疗(IIa/B)；而在介入治疗时对抗凝剂的选择，认为依诺肝素和普通肝素(I/A)优于比伐卢定和磺达肝葵钠(I/B)。
, 百拇医药
在对拟行紧急或早期侵入性治疗的患者，抗凝剂如何联用GPIIb/IIIa？ESC认为尤其对出血风险高危者，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可替代普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗方式(Ⅰ/B)。AHA则认为在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用，同时至少300毫克氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂(IIa/B)。
对于出院后的治疗，两指南都推荐采用阿司匹林75~162毫克/天(无禁忌证者终身服用)、氯吡格雷75毫克/天(至少1年，除非有高出血风险)、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂或依普利酮、他汀类药物及生活方式改变。AHA指南还强调了如患者需抗凝治疗，可加用华法林。华法林联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血风险，因此需严密监测(I/A)，对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法林(INR在2.5~3.5)或华法林联合小剂量阿司匹林(阿司匹林剂量为75~81毫克/日；INR为2.0~2.5)是合理的(Ⅱb/B)。
(作者单位：上海市东方医院), 百拇医药
□ 张代富
2011年，美国心脏病学学会/美国心脏学会(ACC/AHA)与欧洲心脏病学会(ESC)分别公布了非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南更新版，分别就NST-ACS的诊断、危险分层、药物治疗、血运重建及出院后治疗作了修订。两者对大部分内容的推荐意见基本一致，对有些内容各有侧重。
对于药物治疗，两指南都推荐最初治疗包括应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等药物。两指南均用较大篇幅强调了抗血小板聚集及抗凝药物的使用，均强调：推荐抗凝药物和抗血小板聚集药物联用(IA)；抗凝、抗血小板聚集药物应用时应权衡缺血和出血风险及安全效益比(I C)。在抗血小板治疗方面，AHA和ESC同样强调不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者应在入院后迅速给予阿司匹林，并联合P2Y12抑制剂治疗；对有胃肠道出血或消化道溃疡病史患者，推荐双重抗血小板治疗同时联合应用质子泵抑制剂。但AHA推荐的P2Y12抑制剂还是以氯吡格雷为代表，并认为氯吡格雷和普拉格雷疗效相近，因替卡格雷尚未获FDA批准，未予推荐。而ESC则推荐：据PLATO试验的结果，对所有中、高危缺血事件患者(无论初始治疗策略如何，及是否接受了氯吡格雷预处理)，推荐替卡格雷(负荷剂量180毫克，维持剂量90毫克，每天2次)(Ⅰ/B)；对首次接受P2Y12抑制剂的患者(尤其糖尿病患者)，若冠脉解剖明确且拟行经皮冠状动脉介入术(PCI)，则推荐普拉格雷(负荷剂量60毫克，维持剂量10毫克/天)，除非患者具有威胁生命的高危出血风险或其他禁忌证(Ⅰ/B)，故年龄>75岁、体重<60公斤、既往有卒中或TIA者不推荐使用；在不能得到替卡格雷和普拉格雷的情况下，推荐使用氯吡格雷(负荷剂量300毫克，维持剂量75毫克/天)(Ⅰ/A)。
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两指南均强调了不论药物保守治疗还是早期行PCI术，无禁忌证则无限期使用阿司匹林。并推荐对药物保守治疗的患者，氯吡格雷至少使用1个月，最好1年；行PCI的患者，使用氯吡格雷至少1年。双嘧达莫均不建议使用。另外关于血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂，AHA指南推荐：对于初始选用侵入性治疗策略的确诊UA/NSTEMI中、高危患者，PCI术前可静脉予GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂；对于初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者，若后期反复出现缺血症状、心衰或严重心律失常，于诊断性血管造影前加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。ESC更强调在侵入性治疗中不推荐造影前常规使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅲ/A)，也不推荐已双抗治疗的保守的UA/NSTEMI的患者。
在抗凝方面，选择何种抗凝药物上，ESC则认为不论是药物保守治疗或介入治疗，磺达肝癸钠(2.5毫克/天，皮下注射)被优先推荐使用，因其在抗凝方面具有最佳疗效和安全性(Ⅰ/A)。而AHA认为依诺肝素或磺达肝癸钠在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24小时内行冠脉搭桥(CABG)治疗(IIa/B)；而在介入治疗时对抗凝剂的选择，认为依诺肝素和普通肝素(I/A)优于比伐卢定和磺达肝葵钠(I/B)。
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在对拟行紧急或早期侵入性治疗的患者，抗凝剂如何联用GPIIb/IIIa？ESC认为尤其对出血风险高危者，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可替代普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗方式(Ⅰ/B)。AHA则认为在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用，同时至少300毫克氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂(IIa/B)。
对于出院后的治疗，两指南都推荐采用阿司匹林75~162毫克/天(无禁忌证者终身服用)、氯吡格雷75毫克/天(至少1年，除非有高出血风险)、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂或依普利酮、他汀类药物及生活方式改变。AHA指南还强调了如患者需抗凝治疗，可加用华法林。华法林联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血风险，因此需严密监测(I/A)，对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法林(INR在2.5~3.5)或华法林联合小剂量阿司匹林(阿司匹林剂量为75~81毫克/日；INR为2.0~2.5)是合理的(Ⅱb/B)。
(作者单位：上海市东方医院), 百拇医药