让临床药师工作更主动 ——浅谈美国临床药师制特点
——浅谈美国临床药师制特点
□ 席宇飞
2010年底，笔者在美国芝加哥大学医学中心(University of Chicago Medical Center, UCMC)参加了为期1个月的临床药师培训。成立于1927年的UCMC目前是美国伊利诺伊州最大的非盈利医院之一，从事临床药学工作的药师共36人，其中临床药师22人，住院药师14人，分别从事肿瘤科、儿科、ICU、移植科、营养科、大内科、抗凝、抗感染等专业的临床药学工作。
美国没有规定要求医院必须配备临床药师，但是美国的临床药师制在经历了几十年的发展后，现已逐步成熟，渐成体系，说明临床药师已获得了广泛的认可。笔者认为，学习他们的工作方法，了解他们的工作模式，借鉴他们的工作经验，有助于国内的临床药师制工作更快走向成熟。现笔者就美国临床药师具体工作介绍如下。
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, 百拇医药
UCMC建立了医院电子医疗系统，医院员工的工作均围绕该平台进行。通过该系统，临床药师可以查阅病历、审核医嘱、联系其他工作人员等，极大地提高了工作效率。
在UCMC，医生查房的时间并不固定，临床药师需提前一天与医生确定查房时间和患者。查房前，临床药师从电子医疗系统中查阅患者的病史，整理出患者的简要情况以及用药问题。查房过程中，临床药师与医生讨论患者的用药方案，回答医生提出的有关药品的问题。对于临床药师提出的合理建议，医生大都乐于接受。如有危重患者或疑难病例，医生会在查房后进行讨论，临床药师都会积极参与，并且适时向医生宣传合理用药知识。
所有的用药医嘱都必须经过临床药师审核确认后，药房才可以调配。医生开立医嘱后，临床药师可在电子医疗系统中查阅该患者的病历，并进行医嘱审核确认，审核的内容包括，药物选择是否正确、剂量是否正确、给药途径是否正确、有无禁忌证、有无相互作用等。如发现有用药问题，临床药师可以通过电子医疗系统将用药建议发送到处方医生的寻呼机上，以便医生及时联系药师。
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可对部分药物治疗做主
美国临床药师在部分药物使用管理中的作用超过了医生。如抗凝专业的临床药师必须参与抗凝药物使用的管理，如对于正使用低分子肝素的患者，临床药师负责决定给药剂量。其他由药师参与管理的抗凝药物还包括普通肝素、华法林和阿加曲班。内分泌药师则参与胰岛素用药的管理。通过监测患者的血糖，临床药师可直接调整胰岛素的剂量，而不必通过医生。需要说明的是，临床药师必须经过医院的有关抗凝药物或胰岛素使用的培训，通过考核认证后才能从事以上工作。
和国内不同，UCMC血药浓度的监测工作是由实验室完成的，临床药师负责根据报告结果告诉医生用药剂量。UCMC规定使用氨基糖苷类的药物(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星)或万古霉素的患者必须进行治疗药物监测。
为了缩短患者住院日，降低静脉用药的不良反应(静脉炎、感染等)，减少潜在的药物相互作用，降低医疗开支，对于一些既有口服制剂，又有注射剂的药物，经评估后临床药师可根据“注射剂口服制剂转换表”将注射剂的医嘱直接改为口服制剂，而不必得到医生的确认，如阿奇霉素、环丙沙星、莫西沙星、甲硝唑、利奈唑胺、法莫替丁、埃索美拉唑等。但是，临床药师必须通知医生，如果医生理由充分，也可以将医嘱改回。
, 百拇医药
医院药事管理委员定期对所有同类治疗作用的药品进行评价，选出效价比最高的药品作为处方集。如果医生开列的药物不在处方集目录内，临床药师会按照“同类药品剂量转换表”将该药自动替换为处方集中的药物，并通知处方医生。例如医嘱出现阿托伐他汀片，临床药师会将其改为处方集药物辛伐他汀片。如果医生拒绝药师的建议，可填写非处方集药物申请表提出申请。申请获得批准后，药师才可以按原医嘱进行调配。
多层面参与药事管理
对于一些用药错误的出现，UCMC药师并不回避，而是采取了直接面对的态度。因此临床药师除了监测药物不良反应外，还必须收集和上报用药错误。用药错误涉及开立医嘱、调配药品、医嘱执行等各个环节，与之相关的工作人员有医生、护士、药师和技术员等。临床药师要收集报告，定期整理分析，并研究制定改进措施。
对于一些服用时需要特别注意的药物，UCMC的临床药师会到患者跟前，进行一对一的用药教育。详细向其介绍该药的用途、服用方法、注意事项和可能发生的不良反应等。通过与患者长期的接触和沟通，美国的临床药师工作已获得了患者的广泛认可。
, 百拇医药
UCMC还承担药学专业学生毕业后住院药师培养的工作，所有进入UCMC的住院药师都必须完成为期2年的培训。因此临床药师除了日常工作外，还需要带教住院药师。带教的方式主要以参加实际工作为主，辅以授课和病例讨论等形式。教学目的明确，并且使学员在理论学习阶段就能清楚地了解到临床药师的职责和应发挥的作用。
总之，笔者认为，所有临床药师的工作都必须实现制度化、规范化，才能促使临床药师工作的主动性不断提高。如前文提到的医嘱审核、抗凝药物和胰岛素药物的管理、静脉口服药物的自动转换等工作在美国都已经建立了相应的制度，由于制度明确、操作性强，保障了临床药师工作积极主动并顺利进行。由于工作出色，美国医生对于临床药师已有一定的依赖，这就使得临床药师制不断完善，临床药师的地位不断提升。
(作者单位：上海交通大学附属第一人民医院药剂科), 百拇医药
□ 席宇飞
2010年底，笔者在美国芝加哥大学医学中心(University of Chicago Medical Center, UCMC)参加了为期1个月的临床药师培训。成立于1927年的UCMC目前是美国伊利诺伊州最大的非盈利医院之一，从事临床药学工作的药师共36人，其中临床药师22人，住院药师14人，分别从事肿瘤科、儿科、ICU、移植科、营养科、大内科、抗凝、抗感染等专业的临床药学工作。
美国没有规定要求医院必须配备临床药师，但是美国的临床药师制在经历了几十年的发展后，现已逐步成熟，渐成体系，说明临床药师已获得了广泛的认可。笔者认为，学习他们的工作方法，了解他们的工作模式，借鉴他们的工作经验，有助于国内的临床药师制工作更快走向成熟。现笔者就美国临床药师具体工作介绍如下。
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UCMC建立了医院电子医疗系统，医院员工的工作均围绕该平台进行。通过该系统，临床药师可以查阅病历、审核医嘱、联系其他工作人员等，极大地提高了工作效率。
在UCMC，医生查房的时间并不固定，临床药师需提前一天与医生确定查房时间和患者。查房前，临床药师从电子医疗系统中查阅患者的病史，整理出患者的简要情况以及用药问题。查房过程中，临床药师与医生讨论患者的用药方案，回答医生提出的有关药品的问题。对于临床药师提出的合理建议，医生大都乐于接受。如有危重患者或疑难病例，医生会在查房后进行讨论，临床药师都会积极参与，并且适时向医生宣传合理用药知识。
所有的用药医嘱都必须经过临床药师审核确认后，药房才可以调配。医生开立医嘱后，临床药师可在电子医疗系统中查阅该患者的病历，并进行医嘱审核确认，审核的内容包括，药物选择是否正确、剂量是否正确、给药途径是否正确、有无禁忌证、有无相互作用等。如发现有用药问题，临床药师可以通过电子医疗系统将用药建议发送到处方医生的寻呼机上，以便医生及时联系药师。
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可对部分药物治疗做主
美国临床药师在部分药物使用管理中的作用超过了医生。如抗凝专业的临床药师必须参与抗凝药物使用的管理，如对于正使用低分子肝素的患者，临床药师负责决定给药剂量。其他由药师参与管理的抗凝药物还包括普通肝素、华法林和阿加曲班。内分泌药师则参与胰岛素用药的管理。通过监测患者的血糖，临床药师可直接调整胰岛素的剂量，而不必通过医生。需要说明的是，临床药师必须经过医院的有关抗凝药物或胰岛素使用的培训，通过考核认证后才能从事以上工作。
和国内不同，UCMC血药浓度的监测工作是由实验室完成的，临床药师负责根据报告结果告诉医生用药剂量。UCMC规定使用氨基糖苷类的药物(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星)或万古霉素的患者必须进行治疗药物监测。
为了缩短患者住院日，降低静脉用药的不良反应(静脉炎、感染等)，减少潜在的药物相互作用，降低医疗开支，对于一些既有口服制剂，又有注射剂的药物，经评估后临床药师可根据“注射剂口服制剂转换表”将注射剂的医嘱直接改为口服制剂，而不必得到医生的确认，如阿奇霉素、环丙沙星、莫西沙星、甲硝唑、利奈唑胺、法莫替丁、埃索美拉唑等。但是，临床药师必须通知医生，如果医生理由充分，也可以将医嘱改回。
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医院药事管理委员定期对所有同类治疗作用的药品进行评价，选出效价比最高的药品作为处方集。如果医生开列的药物不在处方集目录内，临床药师会按照“同类药品剂量转换表”将该药自动替换为处方集中的药物，并通知处方医生。例如医嘱出现阿托伐他汀片，临床药师会将其改为处方集药物辛伐他汀片。如果医生拒绝药师的建议，可填写非处方集药物申请表提出申请。申请获得批准后，药师才可以按原医嘱进行调配。
多层面参与药事管理
对于一些用药错误的出现，UCMC药师并不回避，而是采取了直接面对的态度。因此临床药师除了监测药物不良反应外，还必须收集和上报用药错误。用药错误涉及开立医嘱、调配药品、医嘱执行等各个环节，与之相关的工作人员有医生、护士、药师和技术员等。临床药师要收集报告，定期整理分析，并研究制定改进措施。
对于一些服用时需要特别注意的药物，UCMC的临床药师会到患者跟前，进行一对一的用药教育。详细向其介绍该药的用途、服用方法、注意事项和可能发生的不良反应等。通过与患者长期的接触和沟通，美国的临床药师工作已获得了患者的广泛认可。
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UCMC还承担药学专业学生毕业后住院药师培养的工作，所有进入UCMC的住院药师都必须完成为期2年的培训。因此临床药师除了日常工作外，还需要带教住院药师。带教的方式主要以参加实际工作为主，辅以授课和病例讨论等形式。教学目的明确，并且使学员在理论学习阶段就能清楚地了解到临床药师的职责和应发挥的作用。
总之，笔者认为，所有临床药师的工作都必须实现制度化、规范化，才能促使临床药师工作的主动性不断提高。如前文提到的医嘱审核、抗凝药物和胰岛素药物的管理、静脉口服药物的自动转换等工作在美国都已经建立了相应的制度，由于制度明确、操作性强，保障了临床药师工作积极主动并顺利进行。由于工作出色，美国医生对于临床药师已有一定的依赖，这就使得临床药师制不断完善，临床药师的地位不断提升。
(作者单位：上海交通大学附属第一人民医院药剂科), 百拇医药