心血管病合理用药系列问答(2012.01.12)
□ 顼志敏
问
常见调脂药他汀类药物的不良反应有哪些？如何避免或处理？
答
他汀类药物的常见不良反应
肌病 最常见报道的他汀类药物的严重不良反应就是肌病。这是他汀类药物治疗不能耐受和停药的重要原因。主要包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
美国心脏病学会/美国心脏协会/美国国家心、肺、血研究所(ACC/AHA/NHLBI)对上述三者的定义是：肌痛主要表现为肌肉疼痛或肌无力，不伴有肌酸激酶(CK)的升高；肌炎有肌肉症状，并伴有CK升高；横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴有CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。横纹肌溶解中的少部分患者，可能最终会发生急性肾功能衰竭而死亡，这是他汀类药物最严重的不良反应。
总体上来说，他汀类药引起肌病的风险是很低的。美国FDA显示：每100万份他汀类药处方中，平均有0.3~2.2例患者发生肌病；0.3~13.5例患者发生横纹肌溶解(包含西立伐他汀的数据)。目前市场上的他汀类药物发生肌病的风险是大致相近的，只有西立伐他汀因比其他他汀类药物高5~7倍而被撤市。
他汀类药物诱导的肌病似乎与剂量相关。实际上，各项大型强化调脂研究中所列出的不良反应可能是被低估的。
对肝功能的影响 应用他汀类药物，转氨酶升高的发生率是0.5%~2.0%，且呈剂量依赖性。目前市场上的他汀类药物，均可引起无症状转氨酶升高(>正常上限3倍)。低中剂量时发生率80岁)患者，女性多见；②体型瘦弱；③多系统疾病(如慢性肝、肾功能不全)；④合用多种药物：如贝特类(尤其吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢菌素、吡咯类抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮，以及饮用大量西柚汁及酗酒；⑤围手术期；⑥剂量过大。
不良反应的处理 对肌病的处理：①详细了解病史，解除诱因；②注意甲减和甲亢都会对肌肉产生不利影响；③如患者有肌肉不适或肌无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物的剂量或者停药；④当患者有肌痛时，CK不升高或轻中度升高(3～4×ULN)，应每周进行随访CK水平，病情恶化及时停药；⑤一旦肌痛，CK高于5~10×ULN，应立即停药；⑥当发生横纹肌溶解、甚至严重肾功能不全危及生命时，除立即停药外，还需要水化治疗以及支持对症治疗等。
对肝功能异常的处理：①行基线肝功能检测，如有异常，需进一步寻找病因。胆汁淤积和活动性肝病为他汀类药物治疗的禁忌，但轻度转氨酶升高(少于3×ULN)并不是治疗禁忌；②服药后8~12周复测肝功能，剂量增加时隔8~12周再次复测；③在服用他汀类药期间，如果患者有黄疸、全身乏力、疲乏、倦怠时，需警惕可能有肝功能损害。肝毒性的证据包括：黄疸、肝大、间接胆红素升高、凝血酶原时间延长，而不仅仅表现为转氨酶的升高；④无症状患者转氨酶升高达到正常上限1～3倍时需定期监测肝功能，无需停药；⑤如果转氨酶超过上限3倍，就应在1周内复查。复查如仍然维持在此水平或有升高趋势，则要考虑停用他汀类药物。(待续), 百拇医药
问
常见调脂药他汀类药物的不良反应有哪些？如何避免或处理？
答
他汀类药物的常见不良反应
肌病 最常见报道的他汀类药物的严重不良反应就是肌病。这是他汀类药物治疗不能耐受和停药的重要原因。主要包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
美国心脏病学会/美国心脏协会/美国国家心、肺、血研究所(ACC/AHA/NHLBI)对上述三者的定义是：肌痛主要表现为肌肉疼痛或肌无力，不伴有肌酸激酶(CK)的升高；肌炎有肌肉症状，并伴有CK升高；横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴有CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。横纹肌溶解中的少部分患者，可能最终会发生急性肾功能衰竭而死亡，这是他汀类药物最严重的不良反应。
总体上来说，他汀类药引起肌病的风险是很低的。美国FDA显示：每100万份他汀类药处方中，平均有0.3~2.2例患者发生肌病；0.3~13.5例患者发生横纹肌溶解(包含西立伐他汀的数据)。目前市场上的他汀类药物发生肌病的风险是大致相近的，只有西立伐他汀因比其他他汀类药物高5~7倍而被撤市。
他汀类药物诱导的肌病似乎与剂量相关。实际上，各项大型强化调脂研究中所列出的不良反应可能是被低估的。
对肝功能的影响 应用他汀类药物，转氨酶升高的发生率是0.5%~2.0%，且呈剂量依赖性。目前市场上的他汀类药物，均可引起无症状转氨酶升高(>正常上限3倍)。低中剂量时发生率80岁)患者，女性多见；②体型瘦弱；③多系统疾病(如慢性肝、肾功能不全)；④合用多种药物：如贝特类(尤其吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢菌素、吡咯类抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮，以及饮用大量西柚汁及酗酒；⑤围手术期；⑥剂量过大。
不良反应的处理 对肌病的处理：①详细了解病史，解除诱因；②注意甲减和甲亢都会对肌肉产生不利影响；③如患者有肌肉不适或肌无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物的剂量或者停药；④当患者有肌痛时，CK不升高或轻中度升高(3～4×ULN)，应每周进行随访CK水平，病情恶化及时停药；⑤一旦肌痛，CK高于5~10×ULN，应立即停药；⑥当发生横纹肌溶解、甚至严重肾功能不全危及生命时，除立即停药外，还需要水化治疗以及支持对症治疗等。
对肝功能异常的处理：①行基线肝功能检测，如有异常，需进一步寻找病因。胆汁淤积和活动性肝病为他汀类药物治疗的禁忌，但轻度转氨酶升高(少于3×ULN)并不是治疗禁忌；②服药后8~12周复测肝功能，剂量增加时隔8~12周再次复测；③在服用他汀类药期间，如果患者有黄疸、全身乏力、疲乏、倦怠时，需警惕可能有肝功能损害。肝毒性的证据包括：黄疸、肝大、间接胆红素升高、凝血酶原时间延长，而不仅仅表现为转氨酶的升高；④无症状患者转氨酶升高达到正常上限1～3倍时需定期监测肝功能，无需停药；⑤如果转氨酶超过上限3倍，就应在1周内复查。复查如仍然维持在此水平或有升高趋势，则要考虑停用他汀类药物。(待续), 百拇医药