突破城镇职工退休人员异地医保的困境(1)
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2012年2月1日
中国医疗保障体系主要由三大保险构成：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗。2010年第六次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。如此庞大的老年人口数量和快速的增长量已经成为我国经济进一步发展的障碍。目前我国现行医疗保险一般以市、县为统筹单位，实行异地管理原则。由于受到财政“画地为牢”的影响，参保人一般只能在工作地或居住地参保。随着我国经济快速发展和医保覆盖面不断扩大；职工退休后回原籍居住或随子女迁往其工作地居住的人数越来越多；在本地参保而在异地就医的行为增多，这种参保地的相对固定性与就医的流动性形成了矛盾。这使得退休职工异地医保的现象日益凸显，成为我国构建和谐社会亟待解决的问题。
据2010年劳动与社会保障事业发展统计公报：2010年全国城镇职工参加基本医疗保险人数23735万人，比上年末增加1797万人。在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工17791万人，参保退休人员5944万人，分别比上年末增加1382万人和41 7万人。随着经济的快速发展，退休人员对医疗服务水平提高，发生在异地医疗的数量呈直线上升趋势，已直接威胁到了医疗保险统筹基金的安全。解决退休人员的异地医保问题已迫在眉睫。
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在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为。异地医保是指参保人因各种原因其就医行为及其所产生的医疗费有发生在非本统筹地区范围内的医疗机构。目前大部分学者根据就医情况把异地医保分为异地安置、异地工作和转外就医。从医保关系转移角度，城镇职工退休人员异地医保分为以下三种：第一，异地安置，老年人从企业中退休后回到原居住地生活或随子女迁往其工作地，医保关系随之迁往其现居住地，这是根据医保关系完全迁移来界定；第二，异地省亲，老年人(申请)到外地短期旅游或去看望儿女时出现身体不适，其就医行为发生在外地，但是其医保关系没有转到外地；第三，因老年人病情特殊或危急，但本地医疗技术水平难以解决，有指定范围的等级最高定点医疗机构出具转院或诊断证明，经当地医疗保险管理部门审批同意后，前往外地医院就诊。
一、城镇职工退休人员异地医保存在的主要问题
(一)城镇职工退休人员异地医保关系转移困难
, 百拇医药
1.医疗保险关系异地转移名额少。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工-基本医疗保险制度的决定》，确立基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。我国个人医疗保险账户由统筹账户和个人账户组成，个人账户由个人掌握可以进行转移，但是统筹账户部分难以进行异地转移。我国目前转移医保统筹账户的相关政策，即使部分地区同意退休人员将医疗保险关系中的统筹部分转至现居住地，手续也十分繁琐，办理周期也普遍偏长。
2.行政审批繁琐。有些地方的医保管理中心对符合申办异地就医条件的老年人百般刁难，要完成到异地就医要经过多层行政审批。
(二)城镇职工退休人员异地医保个人负担重
1.因为各地经济水平不同加上医疗基金是独立运行，所以各地医疗基金的差距非常大。目前多数的医保政策规定，异地就医的医疗费有报销低于本地就医一定比例，各地(尤其是跨省)医保目录存在一定的差距造成报销比例的进一步下降。不管是国家还是省医保管理中心都没有明确规定具体异地医保报销的比例，造成有的地区为了减少操作程序，擅自规定一个比例进行报销，有的地区制定一些潜规则，即根据病情不同参照30%-50%不等比例进行报销。
, 百拇医药
2.过度医疗服务。由于外地的医院不受当地医保管理中心的管理和监督，异地医院往往会提供过度的医疗服务，在治疗过程中尽量使用高、精、尖的检查和治疗设备。退休人员在享受完高“质量”的服务后往往忽视因使用目录外药品和仪器设备而自费比例增加。这无疑加重退休人员的负担。
(三)异地医保管理成本高、监管难度大
异地医疗机构不受参保地医疗管理中心的管理，难免会发生一些“越轨”行为。目前全国只有几个省实现省联网(福建、北京、上海等)，省与省之间更是缺乏可以相互对接的医疗管理平台。由于技术的落后，如果发生异地医疗，医保部门要去研究每个地方的医保标准，替他们审核，这不仅要费大量精力，也容易导致理解偏差不被当地认可。加上现在国家还没出台有关医保报销的相关法律和政策，各个地方开的医疗费用单不统一，出现参保人利用医疗保险现金结算骗保诈报的现象，严重影响医疗保险基金的安全。
(四)“空巢老人”现象加重
, 百拇医药
所谓“空巢老人”，就是指身边无子女，又无他人照料的老年人。随着中国社会老龄化程度的加剧，“空巢老人”越来越多。据民政部统计，目前我国老龄人口约有1.69亿，其中40%是空巢老人，个别老城区“空巢老人”家庭已达到70%，预计2010年将达到80%以上。“空巢老人”问题已不仅仅是个人问题，而是全社会亟待解决的社会命题。虽然有些政策允许部分老年人医保关系的转移，但是这名额少之又少。老年人在异地发生的门诊、特殊门诊或住院费用均需要个人先垫付现金，后到参保地的医保管理中心报销，加上保险过程相当繁琐。这不仅增加了老年人来回奔波之苦，也增加车费负担。老年人怕加重儿女的负担就不敢出远门。
二、对出现城镇职工退休人异地医保问题原因的分析
我国城镇职工退休人员产生异地医保问题的原因有许多方面，可以从宏观方面和微观方面进行探讨。
(一)宏观方面：社会统筹低和医保政策不统一
1.社会统筹层次低。国内的医疗保险普遍实行县、市统筹，参保人只能在参保地就医，离开自己所在的县、市就变成异地就医。随着退休人员的增加、人们生活水平的提高，对医疗的需求更高，异地就医的情况会逐渐增多。现在各地把统筹基金“绑”在怀中，按照大数法则，保险机构承保的每类标的数目必须足够大，否则就不能产生所需要的数量规律，这就需要通过扩大医疗保险的覆盖面来把资金集中起来以弥补少数遭遇疾病的人们的损失。我国传统的医疗保险覆盖范围太窄，这不仅不符合“大数定律”，医疗保险覆盖范围过窄，相当于各地把风险“揽”在怀中，而且很难发挥社会互助互济功能，不利于劳动力的合理流动。, 百拇医药(周韬)
据2010年劳动与社会保障事业发展统计公报：2010年全国城镇职工参加基本医疗保险人数23735万人，比上年末增加1797万人。在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工17791万人，参保退休人员5944万人，分别比上年末增加1382万人和41 7万人。随着经济的快速发展，退休人员对医疗服务水平提高，发生在异地医疗的数量呈直线上升趋势，已直接威胁到了医疗保险统筹基金的安全。解决退休人员的异地医保问题已迫在眉睫。
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在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为。异地医保是指参保人因各种原因其就医行为及其所产生的医疗费有发生在非本统筹地区范围内的医疗机构。目前大部分学者根据就医情况把异地医保分为异地安置、异地工作和转外就医。从医保关系转移角度，城镇职工退休人员异地医保分为以下三种：第一，异地安置，老年人从企业中退休后回到原居住地生活或随子女迁往其工作地，医保关系随之迁往其现居住地，这是根据医保关系完全迁移来界定；第二，异地省亲，老年人(申请)到外地短期旅游或去看望儿女时出现身体不适，其就医行为发生在外地，但是其医保关系没有转到外地；第三，因老年人病情特殊或危急，但本地医疗技术水平难以解决，有指定范围的等级最高定点医疗机构出具转院或诊断证明，经当地医疗保险管理部门审批同意后，前往外地医院就诊。
一、城镇职工退休人员异地医保存在的主要问题
(一)城镇职工退休人员异地医保关系转移困难
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1.医疗保险关系异地转移名额少。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工-基本医疗保险制度的决定》，确立基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。我国个人医疗保险账户由统筹账户和个人账户组成，个人账户由个人掌握可以进行转移，但是统筹账户部分难以进行异地转移。我国目前转移医保统筹账户的相关政策，即使部分地区同意退休人员将医疗保险关系中的统筹部分转至现居住地，手续也十分繁琐，办理周期也普遍偏长。
2.行政审批繁琐。有些地方的医保管理中心对符合申办异地就医条件的老年人百般刁难，要完成到异地就医要经过多层行政审批。
(二)城镇职工退休人员异地医保个人负担重
1.因为各地经济水平不同加上医疗基金是独立运行，所以各地医疗基金的差距非常大。目前多数的医保政策规定，异地就医的医疗费有报销低于本地就医一定比例，各地(尤其是跨省)医保目录存在一定的差距造成报销比例的进一步下降。不管是国家还是省医保管理中心都没有明确规定具体异地医保报销的比例，造成有的地区为了减少操作程序，擅自规定一个比例进行报销，有的地区制定一些潜规则，即根据病情不同参照30%-50%不等比例进行报销。
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2.过度医疗服务。由于外地的医院不受当地医保管理中心的管理和监督，异地医院往往会提供过度的医疗服务，在治疗过程中尽量使用高、精、尖的检查和治疗设备。退休人员在享受完高“质量”的服务后往往忽视因使用目录外药品和仪器设备而自费比例增加。这无疑加重退休人员的负担。
(三)异地医保管理成本高、监管难度大
异地医疗机构不受参保地医疗管理中心的管理，难免会发生一些“越轨”行为。目前全国只有几个省实现省联网(福建、北京、上海等)，省与省之间更是缺乏可以相互对接的医疗管理平台。由于技术的落后，如果发生异地医疗，医保部门要去研究每个地方的医保标准，替他们审核，这不仅要费大量精力，也容易导致理解偏差不被当地认可。加上现在国家还没出台有关医保报销的相关法律和政策，各个地方开的医疗费用单不统一，出现参保人利用医疗保险现金结算骗保诈报的现象，严重影响医疗保险基金的安全。
(四)“空巢老人”现象加重
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所谓“空巢老人”，就是指身边无子女，又无他人照料的老年人。随着中国社会老龄化程度的加剧，“空巢老人”越来越多。据民政部统计，目前我国老龄人口约有1.69亿，其中40%是空巢老人，个别老城区“空巢老人”家庭已达到70%，预计2010年将达到80%以上。“空巢老人”问题已不仅仅是个人问题，而是全社会亟待解决的社会命题。虽然有些政策允许部分老年人医保关系的转移，但是这名额少之又少。老年人在异地发生的门诊、特殊门诊或住院费用均需要个人先垫付现金，后到参保地的医保管理中心报销，加上保险过程相当繁琐。这不仅增加了老年人来回奔波之苦，也增加车费负担。老年人怕加重儿女的负担就不敢出远门。
二、对出现城镇职工退休人异地医保问题原因的分析
我国城镇职工退休人员产生异地医保问题的原因有许多方面，可以从宏观方面和微观方面进行探讨。
(一)宏观方面：社会统筹低和医保政策不统一
1.社会统筹层次低。国内的医疗保险普遍实行县、市统筹，参保人只能在参保地就医，离开自己所在的县、市就变成异地就医。随着退休人员的增加、人们生活水平的提高，对医疗的需求更高，异地就医的情况会逐渐增多。现在各地把统筹基金“绑”在怀中，按照大数法则，保险机构承保的每类标的数目必须足够大，否则就不能产生所需要的数量规律，这就需要通过扩大医疗保险的覆盖面来把资金集中起来以弥补少数遭遇疾病的人们的损失。我国传统的医疗保险覆盖范围太窄，这不仅不符合“大数定律”，医疗保险覆盖范围过窄，相当于各地把风险“揽”在怀中，而且很难发挥社会互助互济功能，不利于劳动力的合理流动。, 百拇医药(周韬)